关于施工安全的责任书汇编30篇 责任书范文最新20篇

甲方：____________

乙方：____________

为加强施工期间施工路段交通安全管理，尽可能减少工程对道路交通安全、畅通的影响，确保道路施工顺利进行和该路段内的交通安全、畅通，根据《中华人民共和国道路交通安全法》、《中华人民共和国安全生产法》等相关法律，特签订安全责任状如下：

一、甲方责任

(一)依法实施安全监督管理，严格履行执法职能，维护良好的道路交通运行环境。

(二)指导企业安全隐患大检查，监督乙方路是交通安全责任，提高乙方安全机制运行效能。

(三)严格落实抄告制度，不定时抽查乙方建设项目的交通安全设施维护情况，督促乙方对施工作业区交通安全隐患进行整改。对不予配合的，一律联合有关部门予以告诫、通报、组织召开现场会、责令限期整改、抄报等处理。

(四)如果发生安全事故，甲方应按照法律、法规及《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》追究相关责任人，并上报有关部门。

二、乙方对施工路断安全生产负总责，负责以下安全事项的管理：

(一)严格遵守有关施工作业，安全生产的国家法律、法规，认真执行施工审批的有关安全要求;应承担交通设施维护责任，可以由设施公司、施工单位分解落实。

(二)建立、健全各级安全升官管理机构和安全生产管理制度，设立专职安全管理人员和现场安全人员，负责施工人员及车辆驾驶员的安全教育和管理。

(三)建立交通安全设施日常巡查制度，组建专职巡查小组，负责施工作业区交通安全设施的巡查、维护及抢修工作，每6小时不得少于一次。乙方不得擅自迁移道路交通安全设施，因施工损坏的设施必须立即恢复原状。如遇恶劣天气、车辆碰撞、人为移动设施等情况造成设施破损或移位，乙方应通过检查及时发现，并在发现情况或接到通知后4小时内必须完成抢修工作，并通知人反馈。

(四)施工工作必须按《道路交通标志和标线》(GB5768-2019)和《城市道路施工作业交通组织规范》(GA/T-900-2019)的规定设置明显的施工警告标志、限速标志、导向标志和必要的安全防护措施。涉及夜间占道的施工项目必须增设照明灯和警示灯具。

(五)施工期间，必须将施工作业现场一切机械、物品应放置在施工封闭区域内和不妨碍正常交通的道路外，其任何部位不得伸出封闭区外。在封闭区内过夜的机械、物品数量、位置必须在方案中明确并征得相关部门同意，但人员不得在封闭区内过夜。

(六)施工人员往返施工现场、施工车辆载人、载物必须严格遵守道路交通安全法规，施工人员不得在封闭区域外活动，确需要横穿公路时，应观察车辆行驶情况，在确保安全辛苦下迅速通过。施工作业人员及进入作业现场检查、指导工作的其它人员，必须遵守城市道路作业相关规定。施工负责人和现场负责人应随时检查施工人员的安全防护用品的穿戴情况。

(七)施工车辆不得超载、超员、货车车厢内不得载人，作业中应开启警示灯及危险警告灯。作业车进出施工作业区应遵守确保安全的原则，从封闭车道的尾部进出，严禁随意停车、装卸物品。

(八)在施工期间必须服从甲方有关安全生产方面的指令，并加强沟通。如遇突发事件、警卫任务、恶劣天气、安全措施不到位等，应服从暂停施工、恢复交通和停止施工的指令;发生各类重大伤亡交通事故或其他影响交通安全的重大不稳定事件，应及时通报甲方，防止事态扩大酿成严重的社会不良影响。

(九)必须满足甲方其他相关安全要求。

三、施工安全责任

施工单位或施工人员因违反本责任状的要求造成安全事故的，将依据有关法律法规的规定追究相关单位和个人的法律责任。

四、其他

本责任书一式二份，交警大队、申请单位各执一份。

甲方：________(章) 乙方 ________(章)

委托代表人：________ 委托代表人： ________

二0____年____月____日 二0____年____月____日

发包人(甲方)：北京古北水镇旅游有限公司

承包人(乙方)：浙江广业建设有限公司

发包人将工程项目委托承包人施工，为了明确双方的安全生产责任，确保施工安全，双方在签订施工合同的同时，签订本协议，双方必须严格执行。

一、承包工程项目

1、工程项目名称：

2、工程项目期限：

3、工程地点：

二、协议内容

1、安全责任条款

承包人需遵照《中华人民共和国安全生产法》(简称《安全生产法》)、《建设工程安全生产管理条例》及国家、本市建设行政主管部门和其他有关主管部门制定的行政规章和规范、标准进行安全生产：

⑴ 承包人负责编制承包工程的施工组织设计或专项方案，有保证施工安全的技术措施，并对由于安全技术措施不完善造成的生产安全事故负全责。

⑵ 承包人必须具备承包本工程的相应资质和安全生产许可证，并保证证书的真实有效。

⑶ 严禁承包人违法分包或非法转包工程。

⑷ 严禁承包人违章指挥、违章作业。

⑸ 承包人必须按批准的施工组织设计(施工方案)组织施工，对于需要专家论证的危险性较大工程，必须按规定进行专家论证，如因各种因素需要对施工组织设计(施工方案)进行变更时，必须向发包人或监理单位报告，重新组织论证，经发包人或监理单位审核批准后方可施工。

⑹ 承包人必须对全部分包人、其他分包人进行安全生产统一管理，并对施工现场的安全生产负全责(包括所有分包工程的安全生产)，施工期间如施工现场或因施工发生的责任事故，包括造成的经济损失、人员伤亡，以及由此导致的民事、行政、刑事责任均由承包人承担。承包人必须与所有分包人签订符合国家和本市政府相关部门规定的《安全生产协议书》，明确双方责任、权力、义务，并监督执行。若承包人未执行此要求，承包人承担由此引起的全部安全管理责任和经济损失。

⑺ 承包人应承担对特殊工种证件审核不严而造成工程重大或终身质量安全事故、隐患的责任;承包人如违反上述安全管理条款及各项强制标准的规定而造成安全责任事故、隐患的，承包人应承担全部安全管理责任和经济损失。

⑻ 承包人在施工前和施工过程中，必须采取对地下基础设施的勘察、保护措施，否则因此造成的责任和经济损失由承包人负责。

⑼ 承包人派驻现场的项目部应遵照《国家安全生产监督管理局 11 号令》的有关规定配备安全工程师。

⑽ 承包人必须保证所有应用在永久工程上的材料、设备、设施等产品(包含但不限于)的构造、性能符合向发包方的承诺及设计要求，同时符合国家相关安全、消防、环保的相关法律法规等。

2、安全措施条款

在工程施工、竣工及修补任何缺陷的过程中，承包人应遵守所适用的安全规章，并且：

⑴ 高度重视所有授权驻现场人员的安全，并采取任何必要和适当的措施，保持现场(在其管理的整个范围内)和工程(包括所有尚未竣工的和尚未移交给发包人的工程)的井然有序和安全可靠，以免发生人身事故。

⑵ 为了保护工程，或为了公众的安全和方便，或为了其他原因，在确有必要的时间和地点，或在有关主管部门提出要求时，提供并保证照明、防护、围栏、警告信号和看守。

⑶ 为邻近地区的所有者和占有者、公众和其他人员提供便利，并提供保卫所必须的临时道路、人行道、防护棚及围栏等。

⑷ 应根据发包人要求，依据各合同缴纳一定的安全保证金，并遵守发包人安全管理相关制度。

3、安全保卫工作

承包人应在整个合同履约期内，遵守《安全生产法》等有关安全生产的法律法规的要求以及建筑安装工程安全管理相关规定，依法组织施工。在整个工程施工期间，承包人应在施工现场随时设立和维护如下设备设施并在有关工作完成或竣工交付后撤除。

⑴ 在现场入口的显著位臵设立本市建设行政主管部门规定的“一图六版”或类似要求，内容包括现场施工总平面图、总平面管理、安全生产、文明施工、环境保护、质量控制、材料管理等的规章制度和主要参建单位名称和工程概况等说明。

⑵ 为确保工程安全施工，须设立足够的安全标志、宣传画、标语、指示牌、警告牌、火警、匪警和急救电话提示牌等等。

⑶ “四口五临边”的安全防护设施，包括护身栏杆、脚手架、洞口盖板和加筋、竖井防护栏杆、防护棚、防护网、坡道等。

⑷ 安全带、安全绳、安全帽、安全网、绝缘鞋、绝缘手套、防护口罩和防护衣等安全生产用品。

⑸ 所有机械设备，包括各类电动工具的安全保护和接地装臵及操作说明。 ⑹ 如有条件，应装备良好的临时急救站和配备称职的医护人员。

⑺ 主要作业场所和临时安全疏散通道 24 小时安全照明和必要的警示等，以防止各种可能的事故。

⑻ 一定数量的合格消火栓和手提灭火器。

⑼ 装备良好的易燃易爆物品仓库和相应的使用管理制度并严格执行。

⑽ 对涉及明火施工的工作制定诸如用火证等的管理制度并严格执行。

⑾ 在整个工程施工期间，承包人应委派一名具有合法上岗资质和有足够经验的安全员或安全工程师常驻现场，该安全员或工程师应负责组织召集和主持每周至少一次的有所有在现场工作的工人和其他工作人员参加的安全生产例会，每天至少对现场安全生产状况进行全面检查并作好记录，负责安全技术交底和技术 方案的安全把关，负责制定或审核安全隐患的整改措施并监督落实，负责安全资料的整理和管理，确保所有的安全设施都处于良好的运转状态。

⑿ 对于发包人现场管理部或总监理工程师现场检查中发现的安全隐患，承包人应立即进行整改，报发包人现场管理部或总监理工程师验收合格后方可进行其他工作的施工。否则发包人现场管理部或总监理工程师有权视情节情况，对承包人处以罚款以至停工整顿的处罚并同时抄送发包人，损失由承包人负担，发包人具有向承包人索赔的权利。

⒀ 所有电工、架子工、电焊工、起重机司机、信号工、电梯司机、翻斗车司机、卷扬机司机、爆破工等特种工及砂浆和混凝土搅拌机、钢筋成型等机械设备操作人员必须是经过专业培训、技术熟练，持有临时操作证或相关证书的人员;所有工人在进场作业前必须严格进行“三级安全”教育，考核并颁发安全上岗证;承包人应按发包人现场管理部或总监理工程师的要求，向发包人现场管理部或总监理工程师出示这类证件;承包人保证发包人免于因承包人违章使用工人而可能导致的任何损失或损害。

⒁ 承包人应对所有塔吊、外用电梯、物料提升架、汽车吊等垂直和水平运输机械在使用前按相关规定进行验收，并按规定进行定期安全检测。要保证其安全围护，包括卸料平台门的安全开关、警示铃和警示灯，卸料平台的护身栏杆，脚手架和安全网等;所有机械设备应有安全操作防护罩和详细的安全操作要点等。

⒂ 承包人应对用于提升的挂钩、挂环、钢丝绳、铁扁担等进行定期检测、检查和标定;如果发包人或总监理工程师认为，任何此类设施已经损坏或有使用不当之处，承包人应在核实后以合格的产品进行更换;所有垂直和水平运输机械的搭设、顶升、使用和拆除必须严格依照政府的有关法规、规章和条例等的要求。

⒃ 承包人应根据有关法律法规的要求，制定一套安全生产应急措施和程序，保证一旦出现安全事故，能立即保护好现场、抢救伤员，保证施工生产的正常进行，防止损失扩大，并立即向发包人现场管理部或总监理工程师报告。

⒄ 承包人制定的用于本工程现场安全生产的手段、措施、方法和程序等应报发包人现场管理部或总监理工程师备案;发包人现场管理部或总监理工程师的

此类审核或备案不解除承包人受合同制约的任何责任;承包人还应为那些不便于人员进出的永久工程施工区设立紧急情况下逃生的疏散通道。

⒅ 人身和财产的损害及发包人的保障

①承包人应负责和保障发包人及其授权代表免于承担因工程施工所导致的对任何人士的人身损伤或死亡而产生的任何费用、责任、损失、索赔或诉讼。

②承包人应负责和保障发包人及其授权代表免于承担因工程施工所引致的对任何私人财产的损伤或损害而产生的任何费用、责任纠纷、损失、索赔或诉讼。

③承包人必须承担在整个施工过程中对邻近建筑物、构件及市政管道等的日常操作所造成的影响, 负责修复工作的赔偿及负责相关法律责任。

④无论承包人是否在投标时填报风险费用，承包人在合同上必须承担可能于施工时产生风险的经济责任及其它合同上的义务。

⑤如承包人或分包商雇用的工人或其它受聘于工程或与合同有关的人员身体受到任何损伤时，无论是否有申请赔偿, 承包人必须立即将事件书面通知发包人或总监理工程师。

⒆ 现场保卫和治安承包人应为施工现场的保卫提供足够的保安人员及相应的设施和措施。

①承包人应为现场提供 24 小时的保安保卫服务，配备足够的保安人员和保安设备，防止与本工程无关的任何未经授权的人员(该授权人员仅限于发包人和承包人的雇员、其分包人的雇员、总监理工程师授权的人员、设计人和总监理工程师的雇员以及政府及有关主管部门的执行公务或履行职责的工作人员)进入现场，控制人员、材料和设备等的进出场，防止现场材料、设备或其他任何物品的被盗或被窃，禁止任何现场内的打架斗殴事件等。

②承包人应始终采取预防措施，防止他的雇员或工人发生任何违法、暴乱或妨害治安行为，并保护工程周围居民和公众及其财产不受上述行为的危害。

③承包人应制定并实施严格的现场出入制度并报发包人安全保卫部审批;车辆的出入须有出入审批制度，并有指定的专人负责管理;承包人须对施工人员实行实名制管理，人员进出现场、生活区应有出入证，其中应包括工程名称、证号、持有人姓名、性别、职务、所属公司等内容;出入证应加盖印章和做塑封。禁止

无关人员随意进出，杜绝男女混居现象。来访人员必须凭有效证件办理登记并经本工程人员引入。

④如果分包人/供应商，其他分包人和发包人，以及发包人雇佣的所有人员已经遵照执行了承包人有关现场保安和保卫管理的各项制度，但因承包人保安和保卫工作的不力或缺陷而给任何分包人/供应商，其他分包人以及发包人在现场的财产造成了损失，承包人应承担相应的赔偿责任。

⑤承包人须对施工及留守人员进行有针对性的安全、消防及治安培训，并做好教育记录。

⑥承包人须规范项目管理，劳务队伍严格按使用计划进、出场，杜绝出现施工人员或施工队伍随意流窜多个工地、生活区的现象。

⑦承包人要制定施工现场、生活区突发治安案件应急方案，加强保安力量，及时制止寻衅闹事、械斗行为，创造一个和谐环境。

⑧承包人对施工现场、办公区、生活区内的安全生产和消防、保卫管理负全部责任，对由此造成的社会负面影响及经济损失全面负责。

4、事故报告

一旦发生事故，承包人应立即采取措施以减少人员伤亡和事故损失，并尽快向发包人或总监理工程师报告事故的详情。此外，在发生任何死亡或重大事故时，承包人应立即用最快的可行方法通知发包人或总监理工程师，以及按照法律法规向其有关的行政主管部门报告。

5、安全文明施工

⑴ 本工程施工现场应按照《建设工程安全生产管理条例》及本市建设行政主管部门创建文明安全工地的标准和要求进行文明安全施工管理，包括有关设施的设臵、办法的制定与实施、资料的准备等。

⑵ 承包人应充分认识本工程所处地理位臵，保证本工程的施工始终严格依照不低于本市建设行政主管部门有关安全文明施工的各项标准和规定。

6、环境保护

⑴ 承包人应在整个合同履约期内，依照相关要求制定并实施相应的环保制度和措施。

⑵ 承包人应采取必要措施，保护现场内外的环境，并限制由其施工作业引起的污染及其它对公众财产造成的损害和妨碍的后果，承包人应保证在合同期间，现场中气体散发、地面排水及排污不能超过本地区有关规定的数值。

⑶ 承包人应保证在永久工程和临时工程中不得使用对人体或环境有害的材料，施工材料必须使用符合环保要求的材料。

⑷ 承包人应在其项目质量保证计划中明确防止误用的保证措施，如果承包人违背此项约定的责任，任何后果由承包人完全负责。

⑸ 承包人负责办理有关施工场地交通、环卫、排污和噪音管理等手续，并承担相应责任。

⑹ 如果竣工验收须经过空气检验测试，检验单位须是北京市质检站认可的单位，其检验结果同时提交发包人或总监理工程师，所需费用由承包人负责。

三、违约责任

1、 承包人违反本责任书或国家、本市关于施工安全管理方面的规定的，发包人有权要求承包人限期整改，逾期未改或者改正不合格的，发包人有权要求承包人停工整顿，且每发生一次可扣减 2 万元以下的工程款作为施工安全管理违约金，并由承包人承担事故的全部责任，如由此造成工期延误或其它损失的，承包人承担相应的违约责任及损失。

2、 承包人承包范围内的工程，在施工过程中，发生一般性安全事故(未造成人员重伤或死亡)，由承包人承担事故的全部责任，发包人有权每次酌情扣减 10 万元人民币以下的工程款作为施工安全违约金。

3、 承包人承包范围内的工程，在施工过程中，发生重大安全事故(造成人员重伤或死亡)，由承包人承担事故的全部责任，发包人有权每次酌情扣减 20 万元人民币以下的工程款作为施工安全违约金。

因承包人违反本协议或国家、本市关于施工安全管理方面的规定，发生安全事故的，由承包人承担由此产生的人身伤亡赔偿、财产损失赔偿及其它一切赔偿责任及损失，并承担其它相应一切法律后果，在相应的安全事故未彻底解决完毕前，发包人有权暂停支付工程款，直至解决完毕。

四、附则

1、本协议经发包人、承包人签署后生效，为工程承包合同的附属文件，与工程承包合同具有同等法律效力。

2、本协议作一式六份，甲方执四份，乙方执两份。

甲方(公章)：北京古北水镇旅游有限公司 乙方(公章)：

被授权人 法定代表人(或被授权人)：

安全保卫部(签字)： (签字)

合同经办部门(签字)： 紧急联络电话：

紧急联络电话： 地址：

地址： 日期：

日期：

甲方：

乙方：

立职责书单位：

为确保施工期间的人身、设备安全，以及运行中设备的安全运行，进一步明确施工中甲乙双方职责，落实安全职责，根据燃气行业颁发安全工作的有关规定要求，特签订“施工安全职责书”作为工程承包合同的附件，有关条文如下：

1、甲方安全职责：

1.1甲方应对乙方事先提交的营业执照、施工资质和安全施工资格证书进行审查及备案，了解在此前的施工业绩及施工安全状况。

1.2审查由乙方带给的企业法人代表资格证书和企业法人代码及税务登记证书进行审查及备案。

1.3审查由乙方填写的外包工程施工企业安全资格审查表，包括施工人员概况、特种作业人员及“上岗证”复印件，审查由乙方带给须主管部门确认的工程负责人、施工技术负责人、现场安全负责人名单证明原件。甲方按规定及时向乙方发放施工证。

1.4甲方应对乙方事先提交的该工程的计划进行审查和指导，合格后监督乙方严格执行，必要时或根据乙方请求及安全规章制度要求增设甲方专人监护。

1.5协调乙方提出的沿线交叉跨越线路停电配合等工作，必要时应会同乙方现场实地踏勘，商定施工方案。

1.6开工前甲方负责向乙方负责人和现场施工负责人、工程技术人员及施工人员全面交待现场工作条件及工作环境，对有关安全注意事项进行交底，并应有完整的记录或资料。

1.7施工期间甲方有权对施工现场进行的安全监督，发现违章作业及危及人身、设备安全时，可及时制止、纠正，必要时有权停止其工作，并向乙方提出整改要求。

1.8负责合同中规定由甲方承担有关职责。

2、乙方安全职责

2.1务必具有国家行政部门发放的有效的“三证”：工商行政部门颁发的《营业执照》副本全套复印件、建设部门颁发的《企业施工资质证书》复印件和《施工安全资格证书》复印件。

2.2带给企业法人代表资格证书和企业法人代码证书及税务登记证书复印件，同时应带给受法人委托签订经济合同、签订安全职责书的证明书原件及“进(出)城承包工程许可证”。

2.3开工前乙方应填写《工程施工企业安全资格审查表》、《施工(工作)人员概况》，带给特殊工种作业人员名单及“上岗证”复印件，带给经主管部门确认的工程负责人、施工技术负责人、现场安全负责人名单的证明原件。

2.4开工前组织对全体现场施工作业人员进行安全、技术交底，明确工作任务，使全体施工现场各级人员掌握工程特点及安全操作规程、施工安全措施、安全注意事项。对施工作业人员定期进行安全活动和总结，并有记录，必要时请甲方派员参加。

2.5开工前带给维护工程的施工组织方案、施工作业计划、安全管理制度、组织措施和技术措施，对复杂或危险性较大的工程务必订立单项措施。

2.6禁止使用未成年人及老弱、残人员。对施工现场的新入人员(包括临时工、合同工与参加劳动人员)务必进行三级安全教育及交待现场安全注意事项，相关记录、资料正确齐全，方可进场作业。对技术性较强的工作禁止使用临时工、民工或劳务协作工，临时招用的民工进行适合现场作业的安全教育后方可进行地面辅助作业工作，民工、临时工的安全职责均由乙方负责。

2.7施工期间，各种交通工具、设备和工具等均由乙方自备。工程使用的施工机械、工器具及防护设施的务必有安全检查记录。交通工具、设备和工具的维修与保养，以及在使用过程中发生故障或伤亡事故的费用由乙方负责承担。甲方不负任何连带职责。

2.8施工时，乙方严格执行安全操作规程，并做好各种安全防范措施，指定专人负责安全工作，明确安全员。对在正在使用的设备上施工的，应与甲方一齐制定详细的施工方案才能施工。施工中一旦发现有安全隐患的，乙方应立即停工，并报告甲方及其他有关职能部门，采取措施整治后确保万无一失再施工。施工人员进行作业时务必正确穿戴好安全防护用品，切实保证施工中的人身、设备安全。

2.9乙方施工人员应持有劳动部门颁发的上岗证方可参加施工。对从事垂直运输机械、安装拆卸、爆破等特种作业的，务必按照国家有关规定经过专门的安全作业培训，并取得特种作业操作资格证书后方可上岗作业。全体施工人员(包括民工)务必按甲方规定佩证上岗。

2.10乙方应在施工现场的危险部位设置明显的安全警示标志。乙方对工程施工可能造成损害的毗邻建筑物、构筑物和地下管线、电力、通信线路等，应当采取专项防护措施。如没有防护，或防护不当而导致既有设施损坏，由乙方承担一切职责。

2.11及时详细地对沿线交叉跨越、高低压线路等进行实地踏勘，带给书面资料，便于甲方协调配合。

2.12乙方务必理解甲方监督和指导，发生人身事故或危及施工安全状况，务必立即报告甲方。乙方负责人(安全施工第一职责者)对甲方提出的有效意见务必及时整改。

2.13负责合同中规定由乙方承担有关职责。

3、安全考核：

3.1若因乙方人员违反本职责书或安全规章制度，由此造成的一切后果均由乙方承担全部安全职责。

3.2若因合同期内乙方维护不力或安全防护措施不到位，造成重大安全职责事故，一切后果均由乙方承担全部职责。甲方并且能够作出取消其施工资格，合同终止的处理。

3.2若因乙方人员用心采取有效防范措施，无违反本职责书或违反安全规章制度，并在合同期内没有发生职责安全事故，甲方应对乙方在安全工作上给于适当奖励。

4、本职责书一式四份，甲、乙双方各执二份，职责书中未尽事宜，双方协商解决。本职责书经双方签章后生效。

甲方盖章：乙方盖章:

职责人：职责人：

签订日期：签订日期：

甲方：杭州山立地基基础工程有限公司

乙方： 工程项目部

工程地点： 桩类： 规格： 数量： 项目负责人： 专(兼)职质量员： 合同造价：

为了加强对建设工程质量管理，根据中华人民共和国《建筑法》、《建设工程质量管理条例》及地方政府质量管理条例和公司质量管理规章制度。确保施工工程质量。经双方协商同意签订本施工质量责任协议书。

1、目标：

预防和遏制建设工程质量事故，认真执行国家强制性标准，确保施工工程质量合格率为100%。

2、双方责任

2.1、甲方责任

2.1.1甲方依据国家和公司的有关建设工程的相关法律法规和制度对乙方在建工程实施全面质量管理。

2.1.2、甲方有责任组织公司职能部门进行对乙方在建工程定期与不定期检查、督促整改工作。对整改不力或严重存在质量隐患，将按公司有关规定做出处罚。

2.1.3甲方有义务指导项目部做好工程资料收集、归档工作。

2.2乙方责任

2.2.1乙方必须遵守国家颁发的《建筑法》、《建设工程管理条例》及强制性质量管理条例。项目经理为质量第一责任人，并配备相应技术负责人和专(兼)职质量员。

2.2.2项目部必须严格执行质量交底制度，将质量控制程序贯彻到班组和每位操作人员，并按规定和统一格式建立规范的质量检查用表。

2.2.3乙方必须按照工程设计图纸和施工技术标准施工，不得擅自修改工程设计。在施工过程中发现设计文件和图纸有差错，应及时出具工作联系单进行修正。

2.2.4原材料进入施工现场，必须按规定取样。经监理公司认可，到法定检测单位检测，合格后才能使用。严禁弄虚作假、偷工减料。

2.2.5乙方必须建立健全施工质量检验制度。严格每道制造工序管理，做好隐蔽工程的质量检查和记录。

2.2.6乙方在施工过程中必须及时、正确、齐全收集工程资料，签证手续完备。竣工后提供一套完整的工程资料交公司存档。手续齐全后退还质量保证金。

2.2.7乙方施工中产生的质量问题乙方必须自行承担由此产生的一切法律、经济责任。

2.3本协议一式肆份，双方各执贰份，经双方签字盖章后生效。

甲方代表： 乙方代表：

(签 章) (签 章)

签订日期：20__年 月 日

为进一步贯彻“安全第一，预防为主”的方针，加强安全管理，确保工程施工生产的顺利进行及广大职工的家庭幸福，经双方协商，签订本安全责任书。

第一条：订立责任书双方：

甲方：代表：

乙方：代表：

第二条：甲乙双方要认真贯彻执行安全生产的政策法规，强化安全意识，通过健全规章，加强防范，完善项目管理，发扬敢管、敢抓、敢处分的“三敢精神“，实现安全生产目标。

第三条：安全生产责任书期限：

自进场施工至本工种工程完工为止。

第四条：甲方责任及义务：

1、对安全生产工作进行整体布置，管理，负责开展日常的安全生产大检查，对发现的的问题及薄弱环节，督促限期整改。

2、负责开展文明施工现场、安全生产评比活动，百日安全生产、安全知识竞赛活动，及时总结交流，奖优罚劣。

3、对乙方提出的安全生产方面的问题，甲方应及时答复或三天内处理、解决。

4、负责对乙方做好施工前的安全技术交底工作及做好三级安全教育。

5、向乙方及时传达上级、地方政府部门等关于安全生产的有关文件精神。

第五条：乙方责任及指标：

1、杜绝重大伤亡事故(含设备事故)，一般事故频率控制在1‰以内。

2、设置一名兼职安全员，负责参与项目部的安全生产活动及主持本班组的安全生产工作，并及时建立安全台帐。

3、负责对新进场的职工进行第三级安全教育，并对班组内新老职工进行合理的搭配，对新职工起传、帮、带作用。

4、班组人员应相对固定，不得随意招用社会闲散人员或不明身份者充入班组，无“三证”人员不得进入施工现场。

5、需认真执行劳动保护条例，支出相应的工资额，为职工配备劳保用品，并随时关注班组内工人的身体及心理、思想动态。

6、需认真开展好“三上岗、一讲评”安全活动，并对职工进行定期或不定期的安全教育工作。

7、特殊工作必须由持有本专业有效证件人员操作。禁止擅自操作其它工种的一切设备，支架。(如接电、开机、拆架等等)

第六条、奖罚

1、班组或个人获得上级部门或集团公司安全生产奖励时，所得奖励全归班组或个人。

2、对一般违犯操作规程行为的工人，将予以20-100元/次处罚。一个月内3次以上违规者予以辞退。

3、对于特殊工种工人违犯操作规程，将予以50-200元/次处罚，三次以上违规者予以辞退。

4、施工班组应自觉做好“落手清工作”，及时清除建筑垃圾，若不听从施工人员指挥，处以100-200元/次处罚，若影响下一工序进行的，视情节轻重予以200-1000元/次处罚。

5、施工人员必须戴安全帽上班，否则给予当事人50元/次罚款。

6、物料提升机严禁乘人，乘坐者罚款200元，开机者同罚200元。

7、严禁私自接线、乱拉电线、烧电炉等，若查到，给予当事人罚款200元。

8、严禁施工现场随地大(小)便，违者罚款50元，并自行清理干净。

9、高空作业，严禁向外、向下抛散杂物，如故意抛散者，每人每次罚款200元，若发生安全事故，当事人负全部责任。

10、不准擅自拆除脚手架、防护栏杆、竹篱板、安全网等，需拆必须经过施工技术负责人同意，如有擅拆者，给予当事人罚款100元。

11、爱护现场公共安全设施(消防器材、卫生器具、标识牌等)，若有损坏，照价赔偿，故意损坏的，除赔偿损失外，并处50-500元罚款。

12、保护建筑产品(成品)人人有责，不得故意损坏，若有发现，除赔偿损失外，并罚款100-1000元，严重者清退出场，并追究其相应责任。

13、要遵纪守法，如有发现偷窃工地公物者，予以加倍处罚(以偷窃实物价值的2-5倍罚款)，数额较大或情节严重者移交公安机关处理。

第七条、本责任书壹式两份，甲乙双方各壹份，双方代表签字生效，至班组完工结算清并全部退场止。

甲方：代表：

乙方：代表：

四川建炬建筑有限公司第六项目部

学校安全事关师生的财产和生命安全，事关社会稳定大局，为贯彻“安全第一，预防为主”的方针，落实谁主管谁负责和属地管理的原则，强化单位一把手的安全责任，把学校安全工作抓全、抓严、抓细、抓实，确保学校安全的万无一失。依据《中华人民共和国安全生产法》、《山东省安全生产监督管理规定》等相关的法律法规，高新办事处教委主要负责人与各校、幼儿园主要负责人签定《__年学校安全工作责任书》。要求各单位年内必须做好下列工作：

一、切实提高对学校安全工作的认识。各单位要从讲政治的高度，充分认识安全工作的重要性、紧迫性和长期性、艰巨性，牢固树立“安全责任重于泰山”的意识。

二、值周组在值周期间，必须时时检查和管理安全问题，确保学生在上放学、活动期间的安全;值周领导、值周人员必须在学校住宿值班(每晚一号楼和二号楼各一人)，以确保校资校产安全。

三、严格落实学校安全工作责任制，层层签定责任书，做到责任明确、落实到人，从而保证学校时时、事事、处处有人抓安全，无死角。

四、学校要将安全责任书层层延伸到班主任、科任教师和后勤教辅人员。各处室要坚持经常性安全检查制度，及时发现问题，堵塞漏洞，消除隐患，形成学校安全工作齐抓共管的局面。

五、加强幼儿宿舍管理。幼儿宿舍是幼儿日常生活的重要场所，切实加强幼儿宿舍安全管理，事关幼儿人身安全和财产安全，事关学校正常的`教学生活秩序。有幼儿宿舍的单位，要加强领导，明确责任，确保幼儿宿舍安全。

六、坚持每月一次的安全自查。各单位要积极开展消防、道路交通、化学药品、建筑施工、烟花爆竹和学校周边环境治理等方面的安全专项整治工作，认真排查事故隐患，确保隐患整改率100%。

七、要建立事故报告制度，时刻保障安全信息畅通，对安全事故不得隐瞒不报或者拖延报告，力争使事故损失减少到最低限度。

八、杜绝学校发生火灾、中毒、校舍坍塌、交通等造成的师生非正常死亡和重大责任事故。

上述内容将作为评选年度“学校安全工作先进单位”的主要依据，也是教委对各单位年终考核的重要内容。对做得好的单位，将给予表扬;造成不良影响的，通报批评，年终考核一票否决。出现安全责任事故的，将追究有关责任人的责任。

_____教委 (章) 责任人：

单位(章) 责任人：

__年三月

甲 方：××××建设工程有限公司。

乙 方：外墙保温班组 (具体人员名单见附表)

根据上级安全生产目标管理要求和安全生产工作计划，坚持“安全第一，预防为主”的方针，全面加强安全生产工作，增强安全生产意识，保障人身安全和劳动者合法权益，甲、乙双方共同协商，签订特殊工种操作人员安全责任书。

一、作业要求

1、 操作人员进入施工现场必须戴安全帽，高处作业人员系好安全带，手持电动工具操作时，必须戴绝缘手套，穿防滑鞋，基层处理时必须戴防护眼罩。

2、 电动吊篮每天使用前务必对整机进行详细检查，做空载试验。

3、 每天使用前，务必对安全锁，进行性能试验，合格后方可操作。

4、 随时注意观察钢丝绳的使用情况，发现断股，拉毛，磨损严重时及时更换。

5、 吊篮内严禁穿载，作业人员严禁超过一人。

6、 施工时吊篮上部作业人员应于下部人员相互配合，确保安全。

7、 施工区域严禁行人通行，挂好警戒线。

8、 清理现场时，禁止将垃圾、杂物从高处往低处抛撒。

9、 每天都要做到活完场清，垃圾及时清运。

二、违约责任

1、乙方未按《安全操作规程》操作或未按甲方要求作业，造成一切事故及经济损失均由乙方承担。

2、由于乙方原因造成伤亡或重大安全事故，乙方除承担全部责任外，甲方视情节可将乙方立即清理出场。

3、如因甲方原因造成乙方安全事故，经执法部门调查核实，甲方负主要责任，乙方不予承担。

4、本安全生产责任书自签订之日起生效，工程结束后自行解除。

甲方代表：

乙方代表：

年 月 日

甲方：_______镇_______村_______组﹙以下称甲方﹚

乙方：_____________镇 ﹙以下称乙方﹚

为了搞好房屋建筑施工安全的管理工作，让甲方今后在此居住全家安康幸福，子孙兴旺。因此，杜绝发生一切安全事故，经双方协商签订本协议。

第一条：本工程为私人房屋建筑施工。

第二条：甲方安全责任：进场施工前甲方须对乙方代表进行现场口头的安全事项说明，其内容是：将该房屋建筑有关联的安全注意事项﹙即砌砖，搭架，升架，打楼面及进行一切高空施工﹚向乙方讲清楚。

第三条：乙方安全责任

(1)乙方代表为安全责任人，负责该房屋建筑工程项目的日常安全管理工作，严格遵守现场安全规章制度，并负责监管安全施工作业。

(2)开工前必须对所属人员进行建房注意事项等安全教育，不安排未经安全教育人员进入建筑场地。

(3)乙方的任何人员均不得在施工地打架斗殴、酗酒。严禁酒后上班。

(4)乙方负责此项房屋建筑的全部安全责任，如果在建筑中发生生产安全事故，由乙方自己承担全部的事故责任和经济责任。

第四条：甲、乙双方严格遵守本合同条款，履行各自的职责，搞好房屋建筑施工。

第五条：本协议双方签字后生效，一式两份，甲、乙方、各执一份。

甲方：______________

乙方：______________

证实人：______________

20_____年_____月_____日

为落实安全责任制，全面实现项目经理部安全工作目标，特与项目经理部技术副经理签订如下安全生产目标责任书：

一、目标：

杜绝重大伤亡事故、设备事故及火灾事故;重大隐患整改率100%，一般隐患整改率98%以上;工人进场三级安全教育率达100%;特种作业人员上岗持证率100%。

二、职责与要求：

1、负责工程项目施工生产过程中所有的技术问题。从技术上负安全领导责任。

2、负责组织编制施工组织设计(或施工方案)和施工安全组织设计。针对工程施工特点，向有关人员做好分部分项安全技术书面交底和验收。交底双方履行签字手续。

3、负责处理有关安全生产的技术问题。参加安全检查和工程工伤事故分析会议，提供技术鉴定意见和改正措施。

4、负责职工安全技术教育。负责安全防护传统工艺的技术革新，攻克技术难关，改善劳动条件。

5、建立安全技术档案。各项安全技术内业资料必须齐全、准确，内容要全面、真实。

6、严格执行安全生产各项规章制度;不违章指挥并制止违章、冒险作业。

7、对所管的施工现场环境安全和一切安全防护设施的完整、齐全、有效、是否符合安全技术要求等负有责任。参与施工生产中安全防护设施、大型机械设备、临时用电设备、外架(含挑、吊、挂、爬架)、井架、安全网、吊篮等项目的验收工作。

8、发生工伤事故或重大未遂事故要立即上报，并保护现场，参加事故调查处理。

三、考核办法：

对施工管理人员的目标及责任制考核，分公司每季度依据《施工管理人员目标责任制考核表》、《责任制考核表》进行考核，对考核情况根据公司有关规定给予表扬奖励或给予批评及经济处罚。

四、其它要求：

本责任书一式三份自签定之日起生效，分公司、项目部及项目技术副经理各一份。

为加强安全生产工作的领导，强化安全生产目标管理，确保完成全年的安全生产任务，根据《安全生产法》以及北海市粮食局下达我库的《北海市粮食局__年安全生产责任书》等有关规定，结合我库实际情况。特制定本目标管理责任书。

一、 安全生产工作目标管理责任的范围

1、安全生产工作包括：安全生产、防火、防盗等三方面内容。

2、本库所属各科室均须与库签订安全生产工作目标管理责任书。

3、我库职工在本库区范围内以及外租仓或车站、码头等场所进行各种工作，均纳入安全生产工作目标管理责任的范围。

二、 安全工作目标管理的考核指标

1杜绝职工在工作中发生非正常伤亡事故。

2杜绝发生失窃、火灾、爆炸、中毒、粮堆坍塌等事故。

3、加强财务资金管理。

4、工伤死亡率控制在0以内，重伤率控制在0以内。失窃、火灾、爆炸、中毒事故发生率控制在0以内。

5、在工作中要把安全生产放在首位，树立安全生产意识，增强防火防盗等观念，利用班前班后的时间进行安全生产学习。加强对办公物品、保化用品及各种工作器材管理。

三、 安全工作目标管理责任

1、贯彻执行国家有关安全生产的方针政策和法律法规，认真学习粮库制订的有关安全工作规章制度和各级专储粮管理制度。

2、加强对使用的各种电器用具、机械设备、防毒面具的检查和管理。每月对工作器材的安全情况再一次检查，确定不存在不安全因素后才使用，严禁使用不符合安全规定的各种器材用具。加强安全工作的防范措施，做到“管好自己的人，看好自己的物，关好自己的门，办好自己的事。”

3、不得在办公室内和仓库周围15米内烤火取暖、煮食物，不得随意焚烧垃圾杂物。

4、库内有民工进行装卸、运输等作业时，加强对民工的管理，教育民工在作业中注意安全，不得违章作业，不乱动粮库内的物品和设施，并加以监督 。

5、专项储备粮储存期间保管员要严格按照《粮油储藏技术规范》认真做好粮情检测记录，发现问题及时向粮库领导汇报。严格执行各项规章制度，坚持量化考评制度。

6、化学药品实行六双管理，严格领用审批手续，做到收有凭，支有据，帐实相符。

7、使用化学药品时，必须经单位负责人批准，由技术熟练的技术员负责指挥。

8、化学药剂在保管、分药、投药、放气和处理残渣等过程中，按照化学药剂的使用管理及安全防护制度严格执行。

9加强保卫人员交接班制度，认真检查库区内各种货物、办公室、仓库是否安全。

10对药品库、财务科等重要部位要作重点巡逻监护，做好巡查记录，发现问题及时报告及处理。

四、考核期限与奖罚办法

1、__年1月1日至12月31日

2、责任年限期满时，对全面完成工作目标管理责任考核指标、认真贯彻落实粮库有关安全工作管理制度、在工作中表现良好的职工粮库给予一定的精神和物质奖励。

3、对没有完成安全工作目标管理责任考核指标、不重视安全工作、不认真贯彻执行粮库有关安全工作管理制度、存在一定的麻痹思想和违章作业的职工，给予一定的经济处罚。造成责任事故的，另按有关法律法规给予处理。

责任科室：

单位负责人： 责任人：

建设施工单位安全责任书

甲方：

乙方：

为了认真贯彻“安全第一，预防为主”的安全生产方针，保障安全施工和各项工作的顺利进行，明确施工双方各级领导、管理人员和各职能部门的安全施工责任，保障施工双方的财产及人员的安全，保证本工程顺利完成，特制定责任状如下：

一、 乙方要严格按照施工现场安全的规定，全面贯彻执行>等法律规定，切实把安全工作纳入重要议事日程，适时召开安全施工工作会议，统筹安排工作，及时研究和处理安全施工中存在的突出问题;建立健全各级施工管理组织机构，制定年度安全施工规划;各施工单位在进入施工现场前，必须认真审阅并签属>加强安全管理和督导检查;认真开展专项治理工作;保障安全施工;对各类事故隐患进行及时有效的治理;建立和规范安全施工工作管理档案;认真完成安全施工各项任务。

二、 乙方建立本单位安全施工监督管理组织，抓好安全施工监督管理网络建设，足额配齐安全施工管理人员，明确责任，加强组织，部门的全面建设，确保安全施工监管网络真正发挥作用;认真开展“安全管理规范”活动，规范安全施工监督管理工作，加强安全施工法律法规的宣传教育和培训工作。

(一)乙方安全管理做到如下要求：

1、 严禁招用在逃及有犯罪嫌疑人员，所有施工人员必须持有身份证或身份证明信。

2、 各单位施工人员统一办理工程现场进出证，严防不法分子混入厂区进行破坏活动。

3、 各单位严格管理各自人员，如出现打架斗殴及盗窃现象，将对其单位负责人进行经济处罚(1000 元-5000 元)。

4、 施工过程中，施工人员必须佩戴安全帽，高空作业及特殊作业者，必须持有特种作业操作证且有相应防护措施，严禁无证操作。

(二)乙方施工材料及废料的安全管理方面做到以下几点：

1、 施工材料因需要运出现场时，必须有单位主要负责人签字，并送达甲方建设部相应部门核实，由甲方建设部开具出门证明并盖章方可运出。

2、 施工过程中废弃材料的处理，要服从甲方建设部统一安排，严禁私自把废品收购人员带入施工现场，造成施工现场混乱防止出现偷盗现象。

四、 乙方要认真配合安全施工检查，加强安全意识，对易燃易爆有毒等危险品进行专项检查。对存在安全隐患的岗位和工作场地应及时整改，消除隐患，防止事故的发生。

1、 乙方各施工单位要指定相应安全负责人，凡是动火动电施工都应有安全负责人监督。

2、 甲方建设部根据实际情况定期组织各单位的现场安全责任人，进行现场安全检查，如发现违规操作现象，将勒令该单位停工整顿并做相应处罚。

3、 乙方各施工单位设专职安全员，对施工现场的安全隐患进行检查、巡视、纠正，甲方警卫人员进行协助，共同维护秩序。

五、 乙方施工单位认真执行，积极配合甲方安全生产监管部门开展的各项治理工作，重点加强对危险性大的岗位的安全施工保障工作;加大对各类隐患的整改工作;通过治理整顿，切实消除隐患，遏制重大事故的发生，以保证工程的顺利开展。

六、 乙方要严格对伤亡事故的查处工作，事故及时统计上报，调查处理及时准确，发生重、特大事故要立即上报有关主管部门，最迟不得晚于事故发生后3 小时，不得迟报、漏报和瞒报。

七、 乙方在安全施工工作中，无失职或渎职行为。因监督、检查、管理不善造成重、特大事故的，将依法追究相关责任人的法律责任。

八、 明确甲、乙双方的安全责任，经甲、乙双方协商，现规定如下：

(一)甲方安全责任：

1. 负责监督乙方建立完善的规章制度，如《现场施工安全规定》等安全技术文件。

2. 负责监督检查乙方施工现场的各种安全措施，特别是可能造成停电、触电、高处坠落事故的防范措施。

3. 开工前，负责审查乙方编制的《特殊作业、危险作业施工安全保证措施》。要定期组织乙方进行现场安全检查。

4. 甲方应定人、定期对施工现场进行安全检查、监督。

(二)乙方安全责任：

1. 开工前应对全体施工人员进行三级安全教育，认真学习甲方提供的《现场施工安全责任状》等安全技术文件，经甲方有关人员审核合格后方可进场施工。

2. 开工前乙方应与每位现场施工人员签订《安全技术责任书》。

3. 开工前必须编制《特殊作业、危险作业施工安全保证措施》供甲方审查。

4. 施工中乙方应指派专职安全负责人进行现场安全检查监督，及时发现和纠正施工中的不规范行为。

5. 乙方应加强现场安全管理，做到安全生产、文明施工。

6. 由于乙方原因发生事故时，乙方应承担全部刑事责任和经济责任。

九、 未尽事宜由双方协商解决，如与国家法律法规相抵触的，以国家法律法规为准。

十、 本责任状一式三份，甲方一份，乙方一份，自双方签 字之日起生效。

甲方(总包方)：

乙方(劳务承包方)：

为维护甲乙双方的共同利益，保证施工质量和安全生产，保持良好的工作秩序和施工场所的卫生环境，经甲乙双方平等协商，签定本施工安全生产责任书。

一、施工工程概况

工程名称：

工程地点：

建筑面积：

结构类型及层次：

二、工程劳务承包方责任

1、劳务承包施工企业对施工现场安全生产负有主要责任。分包施工企业必须建立健全安全生产管理体系。企业法人为安全生产第一责任人，对本企业的安全生产负责。

2、施工现场必须建立健全安全生产责任制，承包方项目经理为施工现场安全管理第一责任人，负责本项目安全生产的组织与实施。

3、承包施工企业应当根据施工组织设计，工程特点制定相应的安全技术措施;对专业性较强的分部分项工程，应按专项安全方案，并采取措施严格执行。

4、施工现场应健全各类现场安全管理制度，如施工现场定期安全检查与会议制度，各类设备、设备的安全验收制度，安全技术交底制度，安全生产奖罚制度，安全内业资料管理制度及各种技术操作规程及职责等。施工现场必须严格执行施工临时用电，对无验收手续或验收不合格的坚决不予使用。

5、承包施工企业及工地应严格执行国家及建设行政主管部门有关建筑安全的各项法律、法令、法规及行业规章、规程等管理规定。严格执行现行的“一标准三规范”《建筑施工安全检查标准》(JG59-99)，《建设工程供电安全规范》(GB50194-93)。严禁各类违章指挥与违章作业，施工企业应根据安全检验评分标准加强安全日常检查，对存在的问题及时整改，并作好记录。

6、施工现场应具备良好安全保证措施与完全的安全设施。严格执行临边洞口的防护要求，建筑四周要求封闭施工，进入现场应设安全通道等，临街面施工必须封闭施工，保证过往行人的人身安全。施工临时用电必须采用三相五线制。

7、承包施工企业应当建立健全劳动安全生产教育培训制度，加强对职工岗位教育培训，提高工人安全防范意识，特种工人必须持证上岗。

8、施工中发生事故时，施工企业应当采取紧急措施，减少人员伤亡和事故损失，并按照国家有关规定及时向有关部门报告。

9、施工企业应根据中华人民共和国建筑法第五章四十八条的规定，对施工人员进行意外伤害、伤亡保险。

三、发包方责任

1、发包单位应根据国家有关法令，法规选择符合安全资质的施工企业承包施工。

2、根据招标投标的有关规定，发包单位应履行合同约定的义务，不得任意压级、压价、拖欠工程款等，为确保安全措施经费的足额到位创造条件。

3、工程开工前，发包单位应当向施工分包单位提供与施工现场相关的地下管线等各类隐蔽资料，积极配合施工企业做好安全准备工作。

4、发包单位工程负责人应随时督促施工分包单位加强安全管理，按操作规范与规程作业，对施工现场明显存在的安全隐患应及时通知施工单位处理整改。

四、建设工程承包方安全生产目标

(一)安全管理目标承诺

1、事故管理

本工程杜绝四级及四级以上的伤亡事故的发生。

重伤事故率控制____%。

轻伤事故率控制_____%。

2、安全管理

(1)按照施工组织设计中采取的安全措施的项目执行率为100%，经费保证率100%。

(2)施工现场每月组织3次由公司分管经理或项目经理组织的安全大检查。

(3)施工现场各级职能人员岗位责任制，目标责任书执行率100%。

(4)施工现场设专职安全员_____人。

(5)施工现场脚手架及高处防护作业工程、施工用电、施工机械及特料运输提升设施验收合格率100%。

(6)施工现场各类机械，机电设备完好率100%。

3、安全教育

工人岗前三级教育率100%，特种工人持证上岗100%;施工管理人员安全培训率100%。

四、本表一式______份，建设单位、施工单位与昆明市建设工程质量安全监督站各执____份。

五、本协议一经甲、乙双方签字盖章，长期有效。

甲方：

法定代表人：

______年______月______日

乙方：

法定代表人：

______年______月______日

甲方(项目方)：

代理人：

联系电话：

联系地址：

风险提示：

发包人或者发包单位审查承包人主体资格，应注意以下几个方面：

(1)审查承包人的企业形式，如果承包人是个人、合伙企业、或是个人独资企业，按现行法律法规将不能签订建设工程承包合同。

(2)审查承包人企业是否具有建筑企业资质，资质等级是否与合同的建设项目相适应。按《建筑法》规定，将工程发包给不具有相应资质的建筑企业的发包人也要承担法律责任。同时联合体承包的，按照资质等级低的单位的业务许可范围承揽工程。

(3)审查承包人是否存在“挂靠”情况，“挂靠”导致合同无效。

发包人在签施工建设合同前应当注意审核承包人资质，是否存在超越资质等情况，避免合同无效。

乙方(承包方)：

代理人：

联系电话：

联系地址：

按照《中华人民共和国广告法》及_________管理规定，为确保在_________广告安装、悬挂的安全，甲方对乙方的广告施工安全责任明确如下：

一、广告工程概况

1、工程名称：_________________

2、施工日期：_____年______月_______日—_____年______月_______日

3、工程范围：_________________

二、乙方责任范围：

1、在甲方场所内的后场宣传牌等广告载体的悬挂和安装，乙方必须确保其在安装和使用过程的安全性，同时，乙方必须认真履行各项安全管理规定，并派专人对施工现场的各项消防、施工安全管理进行监督，确保上述广告载体及人员在施工期间的安全。

风险提示：

工程开工前，承包方必须组织全体施工人员分工种进行安全教育、技能和安规考试，合格后方可进入现场施工。需调换工种、增补或调动人员者，在上岗前均必须进行安全教育和技能安规考试，并报给发包方安全部门备案。特种作业人员，必须持有有效的《特种作业证》。

2、应对广告施工人员进行安全教育培训，具备相应的安全意识和安全技能，特种作业人员应具有相应的资格证书。

3、乙方按照国家的有关规定，为施工人员办理人身保险，配备合格的劳动防护用品、安全用具。

4、乙方必须自行负责所带的设备、工具和各项物品的安全，若有丢失甲方不负任何赔偿责任。

5、如施工期间发现有施工人员有偷盗行为或未经甲方允许擅自损坏甲方场所内的财物(包括设备设施、花草树木等)，乙方除须赔偿全部损失外，并将取消乙方今后进入甲方场所施工的资格。

6、乙方在施工期间必须规范施工，做好施工安全消防保护措施，如造成施工人员、甲方工作人员或第三人或甲方财产损失、人身伤亡的，由乙方负责一切安全事故和经济赔偿责任，与甲方无关。

7、乙方所安装的后场宣传牌等广告载体在使用中发生脱落(除自然灾害、或甲方拆除外)从而发生安全事故，造成甲方工作人员或第三人、人身伤害或财产损失的，由此而导致的一切安全责任和经济赔偿责任由乙方承担。

风险提示：

如果一方存在违反以上规定或者违反消防、治安及其他安全规定的，其行为严重影响另一方正常生产经营及安全管理工作的开展，双方可以据此约定违约责任，以便发生违约行为，可以比较方便执行。

三、违约责任

若乙方不遵守安全协议内容，由于乙方责任造成对第三方的人身伤害、设备损坏等财产损失，由乙方承担相应责任，并赔偿第三方因此造成的全部损失。

四、本协议执行过程中，如发生争议，由双方协商、调解解决;若经协商、调解不能解决争议的，任何一方可以向当地人民提起诉讼。

五、甲乙双方必须严格执行本协议，本协议的法律效力独立于主合同。

六、本协议签订地点在_____________________地。

七、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方：(盖章)

法定代表人或委托代理人：(签字)

签订时间：_________年____月____日

乙方：(盖章)

法定代表人或委托代理人：(签字)

签订时间：_________年____月____日

为认真贯彻“安全第一，预防为主，综合管理”的方针，进一步加强对建筑施工单位依法进行安全生产活动的监管，规范建筑施工单位安全行为，遏制重、特大建筑安全生产事故、减少一般事故的发生，特制定本责任书：

一、安全责任及落实：

1、建筑施工的承包方和发包方，都必须在工程开工建设前完善所有建设手续;

2、施工方必须认真贯彻执行国家和省市区安全生产方针、政策及法规。严格执行建设项目安全设施同时设计、同时施工、同时使用的“三同时”制度;

3、施工方需配备施工现场专职安全生产管理人员不少于1人;

4、施工人员施工时一律佩戴安全帽，没有佩戴安全帽的人员禁止进入施工场地;

5、施工方不得二次承包或转承包;

6、施工单位或个人需为其施工人员购买意外伤害保险;

7、施工现场醒目位置设立警示标志牌，配备必要的安全防护用品和消防设施，并保证所有器材合格或在保质期内，施工区域应严格落实安全设备，确保施工人员和过往人员的安全;

8、特种人员持证上岗率100%，严禁无证作业;

9、塔吊入场前应检查合格，塔身及各种限位保险装置齐全、有效，塔吊安装必须牢固，操作人员应严格按操作规程操作;

10、严格执行《事故报告和处理制度》，事故发生后，应在两小时内向建筑行政主管部门或当地政府报告事故详情，采取有效措施抢救人员和财产。对事故的处理按照“四不放过”的原则处理，情节严重的追究其法律责任。

二、重要指标控制：

1、杜绝重特大事故，因工死亡人数为“零”;

2、重伤率控制在0.03%以内;

3、安全教育率达100%，特种作业人员持证率达100%;

4、中毒事故和特大交通事故;

5、无火灾、电伤事故发生;

6、重大事故隐患整改率达到100%，一般事故隐患整改率达到95%以上，重大危险源监控率达100%;

三、事故处理：

如发生安全生产事故，由建筑施工单位负责处理和采取措施防止事故扩大，保护事故现场，并按程序及时、如实报告;杜绝瞒报、迟报现象。对于情况严重的，将由上级安监部门查明事故原因并进行相关处罚。

监管单位：

责任主体：

二0_年三月 日

1、广播电视台是学校的重要部位，室内的设施、器材属贵重物品，广播电视台设备应有明细的帐册，对新增的设备、器材等要及时登记，做到帐物相符。并做到每学期结束前清点一次。

2、室内的播音、扩音设备、灯光照明设备、空调、电视机、摄像机、电脑、数码相机、校园音响设备、窗帘等要经常进行维护和保养，不能“带病”使用，并保持室内卫生、地面整洁。

3、广播电视台设备必须严格控制外借，确需外借的，需经校长室和总务处同意，出借时必须有记录和签名。

4、广播电视室钥匙做到专人保管。离开场所时要关窗锁门，拉上窗帘，每天下班前要检查一遍，发现情况及时处理。

5、设备、设施、器材更新、添置或报损，系由负责人书面申请，交校长室批准同意后再由总务处办理。使用时要爱惜各种器材，加强责任心。

6、广播电视室负责人要制订出财产管理制度，并且认真执行。 本责任书一式二份，签订双方各执一份。

校长：

广播电视室负责人：

万州区龙沙中心小学

20xx年9月

根据__市政府安全生产委员会及__市建委安全文明办公室有关规定，施工企业现场施工必须做到安全、文明。公司特制定了《文明工地评定标准》，按此规定必须做到以下几点：

一、工地安全施工环境卫生治理工作

1、施工现场有围档，做到围档材料坚固、稳定、整洁、美观。

2、施工场地：

场区要硬化、道路畅通，有排水设施且排水畅通，工地无积水，设专区吸烟区，上班时间必须佩带安全帽、安全带。高处临边施工，必须按规定设置安全网及平网，“四口”按规定必须设置防护栏杆。

3、安全生产：

施工单位必须设专职安全员，对工人要认真进行安全教育和培训，建立并落实安全生产责任制，严防塌方，高空坠落等摔伤、砸伤的人身事故。施工单位工程总包方必须对自己的分包队和建设方分包队人员的安全工作都纳入总包方管理，严格执行安全操作规程，加强巡检和定期检查，决不能以包代管。

4、材料堆放：

材料、物件、料具必须按施组平面图布置，堆放整齐，分类码放。建筑垃圾封闭管理，不污染环境。易燃易爆应分类存放。

5、封闭管理：

施工现场进出口设有大门，有门卫和门卫制度，进入施工现场须佩带胸卡，门头有企业标志。

6、现场宿舍：

宿舍有防火措施，床铺放置整齐且按“防非典”要求设置床铺，环境卫生干净、安全。冬天有防煤气措施。

7、综合治安：

建立治安保卫制度，责任到人，治安防范措施须得力。

8、施工现场标志牌：

施工现场安全标志牌必须规范、整齐，有宣传栏、读报栏等设施。

9、生活设施：

厕所干净、卫生。食堂符合当地卫生检疫部门要求，炊事员有健康证，穿佩白工作服。卫生责任制上墙，生活垃圾及时清理，保证生活饮用水符合卫生标准。

10、周围环境：

有降防尘措施，现场无焚烧有毒、有害物质，建立施工不扰民措施。

11、安全用电：

施工现场及生活区必须采用五芯电缆，做到一机一闸一保护，做到安全用电。

二、消防安全管理

1、贯彻执行《中华人民共和国消防法》及各类防火技术规范。

2、坚持“预防为主，消防结合”的方针，做到防患于未然。

3、施工单位必须建立义务消防队，制定各种防火管理制度和计划。

4、施工单位必须制定一日防火检查制度，不定期对消防系统设备维修、检查和保养，制定重点防火部位灭火预案，并进行定期演练，重点检查和防范。

5、施工单位应当按照仓库防火安全管理规定存放、保管施工材料。

6、工程内不准存放易燃、易爆化学危险品和压缩可燃材料。对易燃、易爆化学危险品和压缩可燃气体容器等，应按其性质设置专用库房分类存放。施工中使用易燃、易爆化学危险品时，应当制定防火安全措施，不得在作业场所分装、调料，工地内禁止使用液化石油气。

7、施工单位必须建立健全用火管理制度。施工作业用火时，应经过施工现场防火负责人审查批准，领取用火证后，方可在指定地点、时间内作业。施工现场禁止吸烟。

8、施工单位必须建立健全用电管理制度，并采取防火措施，安装电气设备和进行电焊作业特殊工种，必须由经过培训合格的技术人员持证上岗操作。

9、施工单位不得在建设工程内设置宿舍，生活区内禁止使用可燃材料做分隔和电热器具。设置的应急照明，疏散指示标志应符合要求。

10、施工现场设置临时消防车道，并保证消防车道的畅通。施工现场和生活区还要配置与其相应的消防器材，设置临时消防给水系统。建筑高度超过24米的建设工程应安装临时消防竖管，在正式消防给水系统投入使用前，不得拆除、停用临时消防竖管。

11、施工现场使用的安全网、围档和保温材料应符合消防安全规范，不得使用易燃、易爆或可燃材料。

12、对使用煤火取暖的必须进行经常性安全检查，禁止使用薄铁皮做的简易炉子，对无烟筒、风斗、通风条件差的即存在火灾隐患的要立即整改，防止煤气中毒及火灾发生。

三、食品卫生安全，传染病预防

1、施工单位必须严格执行《食品卫生法》，食堂必须取得卫生许可证方可使用，食品从业人员每年体检一次身体，持健康证上岗，凡有传染病者坚决予以辞退。

2、食堂在采购过程中购买新鲜食品、蔬菜，加工过程中要把蔬菜、水果中残留农药洗净，避免农药中毒。食堂须少食用易导致食物中毒的食品，如扁豆最好不要食用。

3、加强对食品从业人员的教育、督促检查。预防食物中毒和疾病传染。

施工单位项目经理系负责本单位的建筑工地、生活区以及公司各办公场所的安全生产、安全防火、防煤气中毒和食品卫生安全工作，而且是第一负责人，以上各项规章要求责任人必须坚决执行，严格落实。对于责任人管理期间所辖范围内发生安全事故的由责任人自行负责解决、触犯法律的要承担刑事责任。

本责任书一式三份，建设单位存二份，施工单位存一份。

建设单位： 施工单位(责任方)：

负责人(签字盖章)： 项目经理(签字盖章)：

年 月 日

甲方：____高速股份有限公司____分公司

乙方：________建设有限公司____高速迁拓工程三标项目部

为保障道路施工现场和过往车辆及人员的安全，杜绝安全事故发生，本着“安全第一、预防为主”和“谁施工、谁负责”的原则，经甲、乙双方商定，签订本责任书：

一、施工项目：______高速____收费站迁移及拓宽工程

二、施工期限：自20____年____月____日至 20____年____月____日。

1、乙方在施工过程中必循遵守甲方指定的文明安全施工规定。工程开工前对参加施工的人员进行安全培训教育，使其熟知在高速公路作业的有关安全操作规程。

2、工程施工前乙方应根据施工区域确定交通控制方案，并将控制区域的具体位置、封闭方法及示意图报甲方。

3、必须设置符合国家规定的明显的施工标志。

4、施工现场须设置专职的安全员，负责施工现场的安全措施。

5、乙方应自觉接受甲方的监督检查，对甲方提出的违规现象及时整改。进入高速公路的施工车辆及人员须办理路政、交警管理手续，做到持证上岗;着反光背心，否则不准进入高速公路。施工人员不得在安全作业区域外活动。

6、乙方须向甲方一次性交纳________万元的安全保证金，若施工期内未发生违反安全管理规定行为，保证金全额返还;但如果发生下列情形，安全金相应扣除：

(1)发现违反安全管理行为，每人次扣款1000元-5000元。

(2)不服从甲方管理人员正确的调度指挥，每人次扣款5000元-10000元。

(3)甲方发现乙方违章施工，向乙方开具《高速公路作业现场违章行为整改通知书》，并每次扣款10000元。

(4)由于乙方施工原因造成高速公路严重堵塞现象，除立即责令停工整改外，每发生一次扣安全保证金总额的30%。

(5)若乙方在施工过程中因乙方施工原因造成事故或造成任何过往车辆、人员损失及伤害，一切责任由乙方负责，甲方不承担任何责任，并扣除20 %—50%的安全保证金。

(6)安全保证金扣除后，乙方须于次日将安全保证金相应补齐。

四、本协议一式四份，双方各持两份;

五、自签字盖章之日起生效。

甲方负责人：________ ____年____月____日

乙方负责人：________ ____年____月____日

城市绿化是国土绿化的重要组成部分，是改善城市生态环境质量，美化城市居民生活环境的重要举措。搞好园区绿化不仅能改善生态环境，美化园区，还能提供优美的生活、工作环境，而且对促进经济与社会可持续发展具有十分重要的意义。

绿树成荫、鲜花盛开、芬香四溢的良好生产生活环境能激发人的工作热情，陶冶情操。为构建植物多样、景观优美的花园式园区，为广大园区职工提供优美的生活、工作环境，提高园区生态环境质量，根据园区实际情况，签订创建“绿化合格单位”、“花园式单位”责任书：

一、轮台工业园区绿化工作领导小组

1、企业绿化规划、植树种草、种花过程中的技术指导。

2、定期检查企业单位种树、种花草的管理、养护情况。

3、园区绿化工作领导小组办公室将于当年的六月底对责任单位创“绿化合格单位”工作进行初验，七月初由县文明办、绿化委员会办公室、县建设局园林处联合进行复验，验收合格后由县绿化委员会命名县级“绿化合格单位”，同时报自治州绿委会备案。次年6月底县文明办、绿化委员会办公室、县建设局园林处将于对责任单位创“花园式单位”工作进行初验，初验合格报州绿委会复验。验收合格后由州绿委会批准后颁发“花园式单位”荣誉证(牌)，同时，报自治区绿委会备案。

二、责任单位创建标准

(一)创建“绿化合格单位”标准

1、能组织本单位职工积极履行植树义务，完成规定绿化任务，义务植树尽责率达到90%以上;

2、企业领导重视绿化、美化建设，有专职或兼职管理、管护人员及较完善的管理制度;

3、绿地面积占单位总面积的30%以上。

4、植物配置合理得当，层次感较强，有一定的总体景观效果;

5、对病虫害防治及时，花、草、树木生长良好，生态、环境效益显著;

6、各企业根据实际，划分出生产、办公、生活区域，建设好卫生防护林隔离带。生产区域可绿化地因地制宜地栽植乔、灌、花、草，办公、生活区域绿地率达35%以上;

7、院内环卫设施齐全，清洁卫生;

8、庭院绿化、美化建设资料、档案齐全，有较完整的园林绿化规划设计及配套实施方案。

(二)创建“花园式单位”标准

1、能组织本企业职工积极履行植树义务，高质量地完成规定绿化任务，义务植树尽责率达95%以上;

2、企业领导高度重视绿化、美化建设，有专职或兼职管护、管理人员及完善的管理制度;

3、本企业在普遍绿化或“绿化合格单位”的基础上，有更进一步的美化和提高，绿地面积应该达该企业占地总面积的32%以上。

4、绿化主题与企业的性质一致，体现出企业文化内涵：工厂厂区绿化体现出“行业”的特点;办公区绿化体现出“简朴”的形象;生活区绿化体现出“恬静、清洁、舒适、优美”的环境;

5、庭院园林绿化规划设计新颖独特，布局合理，富有特色。植物配置合理得当，层次感强，总体景观效果完美;

6、具有符合本企业实际的供职工休憩、游憩和体育锻炼的活动场地及小花园，庭院内配置总体比例适当的园林设施及建筑、艺术小品(职工生活区内应设有比例适当的公共绿地，人均公共绿地达到7平方米);

7、庭院中的可绿化地域及零散空地均有花、草、树木覆盖，建筑、构筑物周围均有花、木相衬;

8、企业的生产、办公、生活区卫生防护林隔离带质量高、林相整齐。生产区域可绿化地应全部绿化，乔、灌、花、草配置合理，办公、生活区域绿地率达38%以上;

9、管护得力、无病虫害;绿地内无杂草及残花败叶，无堆砌物;花坛图案清晰，色彩鲜艳，花朵繁茂;园林设施、建筑、艺术小品的艺术品位较高，无人为损坏;

10、鼓励大胆创新，突出特色，在单位原有绿地的基础上进行绿化，务求取得生态景观效果。通过栽树披绿改善单位生态环境，创造有氧环境，优化视觉环境。建设中既有本单位意识，又有城市的大局意识。

11、院内环卫设施齐全，整洁卫生;

12、庭院绿化、美化建设资料、档案齐全完备，有完善的园林绿化规划设计及配套实施方案。

三、本责任书一式两份，轮台工业园区绿化工作领导小组、责任单位各执一份。

四、本责任状从签订之日起生效。

责任人：

日期：20xx年XX月XX日

甲方：分局

乙方：工程有限公司

为进一步加强城市道路开挖(临时占用)的管理，完善城市道路挖掘审批管理工作。按照“谁申请开挖、谁负责修复保养”的原则，根据《城市道路管理条例》等有关规定，由申请单位与建设主管单位共同签订施工安全责任书。

城市道路开挖(临时占用)审批由执法部门审核，城管办负责道路开挖(临时占用)前置审批。施工方案提交建设主管单位审定，原则上可以顶管的尽量要求顶管，主车道6米(含6米)以上砼路面不准开挖。经批准临时施工的，应遵循便民、畅通、安全的原则，必须遵守下列规定：

一、乙方按批准的施工方案进行施工。

对路面的修复和绿化的修复必须按以下要求完成：

(一)、开挖标准：行车道的开挖宽度不能小于1米，行人道的开挖宽度不能小于0.5米。回填土应分层夯实(每层不得超过0.3米)，密实度应达到95%以上。

(二)、行车道的修复要求：

①安装管道后必须用砂回填至路基垫层高度并灌水冲实。

②路基垫层：20cm厚碎石垫层，压实(夯实)。

③稳定层：20cm厚6%水泥石粉层，碾压。

④砼路面：22cm厚砼面层(抗折强度≥4.5mpa)。

⑤砼面层需要安装Ф12@300钢筋网，原砼面层两边钻孔纵向用Ф12钢筋连接。

(三)、行人道的修复要求：

①安装通信管后必须用砂回填至垫层高度并灌水冲实。

②稳定层：5cm厚素石粉层。

③砼路面：12cm厚C25砼面层。

(四)、绿化的修复要求：

①绿化植物必须按原品种和规格补植并负责养护恢复原貌。

②乙方必须向伦教市政管理处交纳修复位置(按实际开挖面积计算)的绿化保养费(元/平方米·年)1年。(该点需征求环卫绿化科意见)

位置由起经至止。面积平方米。期限年月日至年月日止。用于。

二、乙方按规定设置安全护栏、交通导向标志及路障警示灯、并进行围蔽作业。

三、乙方施工作业不得压占检查井、消防栓、雨污水井等设施。

四、乙方应在施工现场设立专职安全文明施工管理员、质监员，主要负责施工现场的组织管理、质量监管，接受甲方的监督检查。

五、施工现场须设置明显标志和安全防围设施，围档外严禁摆放施工机具或堆放施工材料。凡是横挖街、巷、通道或单位车辆出入口，必须设置跨槽通道，力求做到方便行人和车辆的通行。挖掘沟槽的泥土必须向围栏内侧堆放，余土必须及时清运，不得影响市容卫生。

六、涉及设计测量标志、地下管线、文物保护标志等设施时，应当采取保护措施，不得移位损坏。

七、可能对其他管线和设施的安全和维修产生影响的施工，乙方须通知有关管线单位派人到现场监护，并采取相应的保护措施。

八、需要限制车辆通行或实行临时交通管制的应当事先报请公安交警部门批准。

九、道路挖掘施工要严格控制作业长度，可采取逐段挖掘，逐段恢复的方法依次前移，要保证围档的实际效果。否则，甲方立刻中止乙方施工待整改达到要求后方可施工。

十、在人流量较大的道路进行施工的，上下班等高峰期间应停止施工，并采取有效措施恢复通行;在拥挤的道路挖掘修复施工的，应组织施工方案，尽可能利用休息天和非重要节日时间施工。

十一、在临近居民区挖掘道路的，夜间22时至凌晨6时不得进行有噪音污染的施工活动。

十二、挖掘沥青、混凝土路以及水泥人行道时应采用切割机进行路面面层切割，必须切割整齐，不得损坏开挖范围外的路面。

十三、严禁在主要车、人行道上搅拌水泥砂浆等拌合物，使用商品混凝土确有困难的，经甲方批准，可在施工现场附近占用部分道路或场地作为堆放材料和搅拌的场所。

十四、乙方在沟槽回填时应严格把握质量标准。回填土应分层夯实(每层不得超过0.3米)，密实度应达到95%以上。回填夯实后，必须通知甲方，待甲方代表检查回填合符质量要求后，方可进行铺装行道板、沥青、混凝土路面(人行道)，否则乙方需返工，待甲方确认加填合符质量为止。完工后由甲方组织有关人员验收，不合格的限期整改。

十五、乙方须按审批时间、地点、范围和要求施工。如需延长施工时间、扩大施工范围，应先到甲方申请补办手续，经批准同意后方可施工。

十六、沿途管道如涉及城市桥梁架设的，必须独立办理审批手续。十七、乙方应严格遵守上述管理规定，自觉接受相关部门的管理和监督，违反上述规定，甲方提请执法部门将按照《城市道路管理条例》的相关条款进行处罚。

因施工损坏道路附属设施、地下管线设施的，以及在施工过程中发生质量事故和因安全防范措施不当而造成责任事故的，应当由乙方承担全部责任。

甲方(盖章)分局代表：

乙方(盖章)工程有限公司代表：

年月日

为了完善医院设备管理制度，发挥医疗设备的最大效益，保障临床使用，降低设备维修成本，结合医院实际落实以下责任：

1、配合设备科做好新购设备的安装、调试工作，接受设备工程师的操作培训，努力掌握设备的工作原理和操作技能，了解设备的一般维护保养常识。

2、严格按照设备操作规程进行操作使用，熟读设备使用说明书，严禁违规操作，绝对禁止不了解机器性能和设备操作规程的人操作使用机器设备。

3、定期对机器设备进行必要的维护保养，保持设备环境卫生，做好设备房间的通风除湿工作，每个月不低于两次对机器设备进行清洁除尘、不低于一次对电脑垃圾、打印机纸屑、纸尘的清理，并做好仪器设备的使用、维护、维修记录。

4、做好设备的安全用电和防雷工作，做到人走断电，以减少机器内耗节约成本，延长机器寿命，有接地要求的设备一定要接地使用，防止人体触电事故的发生。

5、发现或怀疑机器设备存在问题时，必须及时准确的向责任护士长或设备科反应并立即停止使用，禁止使用带故障的机器设备。

6、需要移动使用的设备，必须要小心移动，注意附件的收放，不要产生拖挂和电源线的碾压，以免造成短路造成危险。

7、特种设备、压力容器操作(技术监督局规定范围)人员和管理人员必须持有相关资格证，禁止无证人员上岗操作。

8、如科室有新人进入又不熟习所管机器设备操作，责任人有义务对该人员进行培训。交接班时嘱咐接班人员注意设备有可能出现什么问题以及操作事宜。

9、本责任书签订后希认真履职，如不按上述要求执行，医院按相关规定给予处罚。

合江县中医医院：

责任人：

年月日