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劳动申请仲裁书面格式(精选20篇)

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养老保险劳动争议仲裁申请书

范文类型:申请书,适用行业岗位:保险,全文共 573 字

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申诉申请人:________________(市)__________房地产有限公司

住址:_________________市_____________路__________号

法定代表人:________________电话:_____________

被申诉人:________________

申请要求

1.裁决被申诉人支付申诉人培训费____________万元。

2.被申诉人承担仲裁费用。

理由与事实

____________年_________月,申诉人与被申诉人签订一份《员工培训协议书》,合同约定由申诉人联系美国__________大学房地产开发学院,选送被申诉人前往进修学习并支付一切费用,学成必须为公司服务____________年。____________年___________月被申诉人学成回国后,未到本公司就业,而是到香港驻内地_____________公司工作,现根据合同要求被申诉人赔偿____________万元的损失。

此致

______________市_______________劳动仲裁委员会

__________(市)__________房地产有限公司

______________年_________月_________日

附件:_________________协议一份。(略)

出国证书一套。(略)

费用支出票证。(略)

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篇1:工资、保险劳动仲裁申请书

范文类型:申请书,适用行业岗位:保险,全文共 454 字

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申请人:______________,女,汉族,______________年________月_______日出生,住址:______________。电话:______________。

被申请人:______________有限公司,住所地:______________市______________区。邮编:______________法定代表人:______________,职务:______________。电话:______________。

仲裁请求

1.请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系;

2.请求裁决被申请人向申请人支付____________个月经济补偿金______________元;

3.请求裁决被申请人为申诉人补缴______________年_________月至______________年_______月社会保险

此致

________________劳动仲裁委员会

申请人:________________

____________年________月_______日

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篇2:劳动关系和工伤认定仲裁申请书

范文类型:申请书,全文共 411 字

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申请人:________________

被申请人:_________________

仲裁请求:_________________

请求确认申请人与被申请人之间存在事实劳动关系;

事实与理由

申请人系被申请人的员工,于20__年5月份入职,从事木工、支模板工作。20__年5月28日上午10点左右,申请人在被申请人安排下在芜湖市弋江区弋江嘉园1期19号楼11层拆模板时不慎从钢管架上摔下致伤。随即被申请人安排人员将申请人送往芜湖市第二人民医院治疗,并支付了医疗费。

自入职以来,截止申请人受伤之日,被申请人未与申请人签订书面的劳动合同,根据《关于确立劳动关系有关事项的通知》劳社部发〔20__〕12号规定,双方之间形成事实劳动关系。现申请人为维护自身的合法权益,根据相关法律法规之规定,特向贵委提出仲裁申请,望依法裁决!

此致

。。。区劳动争议仲裁委员会

申请人:_________________

日期:_________________

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篇3:申请劳动仲裁得

范文类型:申请书,全文共 620 字

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申请人:_______________,男,汉族,_______________年________月_________日出生、住址:_______________身份证号:_______________

代理人:_______________联系电话:_______________

被申请人:_______________科技有限公司

法定代表人:_______________联系电话:_______________联系地址:_______________

仲裁请求

1、请求撤销被申请人于_______________年________月_____日作出的的《解除劳动合同通知书》并继续履行劳动合同;

2、请求裁决被申请人补发从______________年_________月__________日起至裁决生效之日止的工资(按_________万元/月计算)和经济补偿金(按照工资的____________%计算);

3、请求裁决被申请人支付从_______________年___________月至_______________年_________月期间未签订书面劳动合同应支付的双倍工资计_______________万元(按__________元/月计算,共__________个月工资)。

此致

______________劳动仲裁

申请人:__________________

____________年________月_________日

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篇4:劳动仲裁申请书范文

范文类型:申请书,全文共 970 字

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申请人:王某,男,汉族,x年11月15日生,住xx省xx市沿河大道号

被申请人:通信有限公司

住址:xx市东湖开发区关山二路

负责人: 联系电话:

请求事项:

1. 请求确认被申请人与申请人之间的劳动合同关系已解除;

2. 裁决被申请人向申请人支付解除合同经济补偿金4291元;

3. 裁决被申请人向申请人支付所欠工资和各项补贴9600元;

4. 裁判被申请人支付赔偿金6480元;

5. 裁决被申请人向申请人支付申请人加班费160元;(x年4月份加班费)

6. 裁判被申请人根据合同约定向申请人按比例发放年绩效工资6066.67元;

7. 裁判被申请人根据合同向申请人按比例发放第13个月工资2211元;

8. 裁判被申请人为申请人补缴x年12月25日至x年9月份社会保险费;

9. 裁判被申请人承担申请人的律师代理费1000元。

事实与理由:

x年12月25日申请人到被申请人处正式工作,并于同日与被申请人签订了固定期限的《劳动合同》一份,双方在合同中明确约定:“合同期限为x年12月25日起至x年12月24日止,其中约定试用期为3个月;工作内容为工程师;被申请人支付申请人工资报酬为年薪44500元,支付方式:年薪中80%约定为年基本工资,共计36400元,按13个月发放,第13个工资参照当年业绩评定进行发放,约定月度基本工资为2800元,试用期工资为每月2240元,年薪中的20%约定为年绩效工资,共计9100元,在财年度发放;《劳动合同》还对其它事项进行了具体约定。合同签订后,由于申请人工作表现出色,被申请人于x年1月5日提前转为正式工并提升为用服部经理。

申请人在被申请人处努力工作,但被申请人自申请人用工之日至今一直未予办理社会保险。且自x年5月份起也未向申请人足额发放工作及支付福利待遇(每月x元交通及误餐补助,300元的电脑补助);更为气愤的是被申请人与申请人协商一致,于x年6月25日未擅自变更了申请人的工作岗位;

综上所述,申请人认为被申请人的行为严重违反《劳动法》、《劳动合同法》及相关法律法规,为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申请,请求支持申请人的请求!

此致

xx市东湖新技术开发区劳动仲裁委员会

申请人:

二〇xx年九月十八日

附:证据:

1.申请人身份证和被申请人营业执照;

2.劳动合同,调岗协议;

3.工资条复印件;

4、律师代理费收据。

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篇5:劳动仲裁撤回仲裁申请书

范文类型:申请书,全文共 416 字

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劳动_____申请书?天津版

_____申请书

申请人:赵家传,男,48岁,住开封县。

委托代理人:王,河南律师。

被申请人:开封市XX公司。

法定代表人:吴X,公司经理。

公司地址:开封市。

申请请求:1?请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费15690.5元,伙食补助费756元,交通费1000元,停工留薪期间工资13650元,护理费5178元,后续治疗费6000元,以上共计:42283.5元。

事实与理由:被申请人于_________年承包了正阳XX1号楼施工工程,申请人自_________年10月8日开始为被申请人施工,_________年3月19日晚9时许,被申请人强令申请人冒险施工,致申请人从三楼顶坠落,造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。

申请人于_________年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定,9月被认定为工伤。

从事故发生至今,被申请人拒绝赔偿任何费用,无奈向贵院申请_____。

此致

开封市劳动_____委员会

申请人:赵家传

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篇6:劳动合同仲裁申请书

范文类型:合同协议,申请书,全文共 723 字

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申请人:

被申请人:

法定代表人:

_____请求:

1、请求撤销被申请人于_______年_____月______日作出的的《解除劳动合同通知书》并继续履行劳动合同;

2、请求裁决被申请人补发从_______年______月______日起至裁决生效之日止的工资(按______万元/月计算)和经济补偿金(按照工资的25%计算);

3、请求裁决被申请人支付从_______年_____月至_______年_____月期间未签订书面劳动合同应支付的双倍工资计_______万元(按_______万元/月计算,共_______个月工资)。

事实与理由:

被申请人于_______年与申请人建立劳动关系,但在建立劳动关系后直至_______年______月_____日,被申请人未能按照《中华人民共和国_____》(以下简称“_____”)的规定与申请人签订书面的劳动合同。根据_____第八十二条的规定,用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的,应当向劳动者每月支付二倍的工资,申请人在被申请人的平均工资为_______万元,故被申请人应当为此另行支付______万元的二倍工资。

_______年______月______日,被申请人在没有任何证据的情况下以申请人违反被申请人劳动人事手册第12.2.4.3条和_____第39条第2款规定,非法解除与申请人的劳动关系,并从_________年8月25日起,被申请人停止支付申请人的工资,根据相关法规,被申请人支付违法解除劳动关系期间的工资并承担工资总额25%的经济补偿金责任。

此致

_______区劳动人事争议_____院

申请人(签字):__________

日期:_____________

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篇7:劳动仲裁申请书事故

范文类型:申请书,全文共 1018 字

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申请人姓名:_________

性别:_________

出生年月:_________年_________月_________日

民族:_________

住址:南京市鼓楼区山西南

邮编:210000

电话:

工作单位:_________

邮编:_________

电话:_________

被申请人名称:_________

住所地:

邮编:_________

法定代表人:_________

职务:_________

电话:_________

请求事项:

一.依法裁决被申请人支付申请人20_________年9月的.双被工资2750元。

二.依法裁决被申请人支付申请人法定休假日,双休日以及工作日延长劳动时间的加班工资,合计2283元。

三.依法裁决被申请人补缴申请人20_________年8月和9月的社会劳动_____费,基数为1369。

申请人于20_________年8月1日起于被申请人建立劳动关系,当时被申请人口诉试用期为一个月,工资为900元;第二个月转正后一个月为1200元。两班倒,一天9个小时,一个月3天休息,双休日正常上班。直至第二个月9月25日为止,被申请人都没与申请人签定书面劳动合同,8月份工作日延长劳动时间共计76.36个小时,双休日加班10日;9月1日至9月25日工作日延长劳动时间共计31.36个小时,双休日加班4日;法定假期中秋节1日;被申请人没有为申请人缴纳社会劳动_____。

现根据《_____》第八十二条规定用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的,应当向劳动者每月支付二倍工资。因此被申请人应该支付9月份的双倍工资2750元。

根据《江苏省工资支付条例》第二十条规定用人单位安排劳动者加班加点,应当按照下列标准支付劳动者加班加点的工资:

(一)工作日延长劳动时间的,按照不低于本人工资的百分之一百五十支付加点工资;

(二)在休息日劳动又不能在六个月之内安排同等时间补休的,按照不低于本人工资的百分之二百支付加班工资;

(三)在法定休假日劳动的,按照不低于本人工资的百分之三百支付加班工资;

因此被申请人应该支付8月1日至9月25日的加班工资2750元。

根据《劳动法》第七十二条规定用人单位和劳动者必须依法依法参加社会_____,缴纳社会_____费。因此被申请人应补缴8月和9月的社会劳动_____费,基数1369。

此致

南京市鼓楼区劳动争议_____委员会

申请人:

_______年_______月_______日

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篇8:劳动仲裁先予执行申请书

范文类型:申请书,全文共 487 字

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申请人:_________________

住所:_________________

电话:_________________

法定代表人:_________________

委托代理人:_________________

被申请人:_________________

住所:_________________

电话:_________________

法定代表人:_________________

请求事项:_________________

事实与理由:_________________

证据和证据来源、证人姓名和住所(通信地址、邮政编码、电话、传真和电报号码)

此致

__________仲裁委员会

申请人:_________________(盖章或签名)

___ 年 ___ 月 ___ 日

注:_________________1、申请人或被申请人是公民的,应写明姓名、性别、年龄、职业、工作单位、电话等;是法人或其他组织的,应写明法人或其他组织的名称,法定代表人或主要负责人的姓名、职务、电话等。

2、事实、理由和证据空格不够时,可增加中页。

以上就是关于劳动仲裁先予申请书问题的解答,望采纳。

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篇9:劳动关系和工伤认定仲裁申请书

范文类型:申请书,全文共 566 字

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申请人:_________________,男, _________________ 年 _________________ 月 _________________ 日生,住身份证号_________________ ,电话 _________________

被申请人:_________________有限公司,住所 _________________ ,注册号 _________________ 。

法定代表人:________________,电话 _________________

请求事项

1、请求确认申请人和被申请人之间存在事实劳动关系

事实与理由

申请人于 _________________ 年 _________________ 月几号到被申请人山东冠成机械有限公司小件班从事钻床工作,被申请人未与申请人签订书面劳动合同,未缴纳社会保险。被申请人按月给申请人发工资,申请人给被申请人提供劳动,受被申请人管理,依法形成劳动关系。

为了维护申请人的合法权益,申请人特向贵委申请确认与被申请人存在事实劳动关系。

此致

_________________ 劳动争议仲裁委员会

申请人:_________________

_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日

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篇10:撤诉申请劳动仲裁上诉状

范文类型:申请书,全文共 440 字

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申请人:_________________,性别:_______,民族:_______,出生年月:_______,住所:_________________(身份证地址),联系方式:_________________手机号码:_________________。

被申请人:_________________,住所:_________________,法定代表人:___________________,职务:___________________,联系方式:_________________手机号码:_________________。

请求事项:

请求准许申请人撤诉

事实和理由:

申请人与被申请人因劳动争议一案,申请人于____年____月____日向贵委申请劳动仲裁并受理后(案号:_________________,被申请人与申请人经过友好协商已自行和解。故申请人依据相关规定,依法申请撤诉,请予准许。

此致

申请人:_________________

____年____月____日

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篇11:未缴纳社保劳动仲裁申请

范文类型:申请书,全文共 802 字

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申请人:__________________

被申请人:__________________

申请请求:

1、请求依法裁决被申请人支付申请人________年____月至________年____月期间的加班工资__________________元。

2、依法裁决被申请人支付申请人________年____月份工资____________元。

3、依法裁决被申请人自________年____月起每月按____________元支付申请人生活费直至被申请人安排申请人工作止。

4、依法裁决被申请人补足申请人________年____月至________年____月期间最低工资差额部分____________元。

5、依法裁决被申请人返还________年____月至________年____月期间的依法应由被申请人缴纳的社会保险费____________元。

6、依法裁决被申请人为申请人补交________年____月至________年____月期间以及________年____月至________年____月期间的社会保险。

事实与理由:

________年____月,申请人进入被申请人处从事机械加工工作,自________年____月被申请人才为申请人缴纳社会保险,但缴纳社会保险时,被申请人要求承担全部保险费用的一半,否则就不为申请人缴纳。申请人在被申请人处工作期间,双休日仅休息一天,节假日有时也加班,但被申请人未支付申请人相应的加班工资。被申请人每月支付的工资也低于最低工资标准。________年____月,被申请人找理由就没有安排申请人工作,但没有支付申请人相应的生活费。被申请人的上述行为已违反了劳动法的相关规定。综上所述,为了依法维护申请人的合法权益,特向贵委提起仲裁,请求依法裁决。

此致

__________________区劳动争议仲裁委员会

申请人:________年____月____日

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篇12:劳动仲裁案管辖权异议申请书

范文类型:申请书,全文共 1042 字

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申请人:__________________,女,汉族, __________________ 年 __________________ 月 __________________ 日出生,住址:______________,电话:______________。

被申请人:_________________有限公司,住所地:_________________。邮编:______________

法定代表人:______________,职务:______________。电话:______________。

仲裁请求:

1.请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系;

2.请求裁决被申请人向申请人支付6个月经济补偿金10467.4元;

3.请求裁决被申请人为申诉人补缴20__年1月至20__年10月社会保险费.

事实与理由:

_____________年__________月,申请人经录用进入广州白云服装有限公司(以下简称**公司)上班,工作内容主要为操作平车、特种车等。_____________年_____月, _____________ 公司提出劳动合同由其关联公司广州用品有限公司(即被申请人)继续履行,除用人单位名称变更外,其余劳动合同内容包括劳动岗位、劳动报酬、劳动地点等一切照旧不变。劳动合同履行期间,被申请人曾数次侵犯申请人劳动权益,其中_____________年_____月,因被申请人扣克申请人底薪工资数千元,申请人等人提出强烈反对,被申请人因此补发申请人人民币1000元草草解决此事。_____________年_______________月__________日,被申请人与申请人签订期限为1年劳动合同。入厂至今,申请人勤勤恳恳、加班加点,奉献青春,被申请人却从未理会申请人今后的社会保障,逃避法律法规不为申请人缴纳社会保险金,严重损害申请人劳动权益。_____________年_____月份以来,被申诉人单方面擅自变更工作地点,将主要生产设备从广州市搬到往河源市,至今已基本搬迁完毕并要求申诉人跟随前往,申诉人则多次要求被申诉人补交社会保险金但遭拒绝。为维持自身权益,特提出解除劳动合同,同时,要求被申请人支付相应经济的补偿金及补缴社会保险金,以上请求,请仲裁委支持。

此致

_______________市劳动仲裁委员会

申请人:_________________

_____________ 年 _____________ 月 _____________ 日

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篇13:申请劳动仲裁得常用文

范文类型:申请书,全文共 437 字

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申请人:_________________,性别__________,出生_____________年__________月__________日

被申请人:______________公司

法定代表人:_________________,电话:______________地址:_________________,邮编:______________

仲裁请求:_________________

一、请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系;

二、请求裁决被申请人向申请人支付__________个月经济补偿金_______________元;

三、请求裁决被申请人为申诉人补缴20__________年_____月至20__________年__________月社会保险费。

事实与理由:_________________

以上请求,请仲裁委支持。

此致__________市劳动仲裁委员会

申请人:_________________

_________年______月______日

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篇14:劳动仲裁单位反诉申请书

范文类型:申请书,全文共 399 字

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申请人:_________________,出生_____________年__________月__________日

被申请人:______________公司

法定代表人:_________________,电话:______________地址:_________________,邮编:______________

仲裁请求:_________________

一、请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系;

二、请求裁决被申请人向申请人支付__________个月经济补偿金_______________元;

三、请求裁决被申请人为申诉人补缴20__________年_____月至20__________年__________月社会保险费。

事实与理由:_________________

以上请求,请仲裁委支持。

此致__________市劳动仲裁委员

申请人:_________________

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篇15:工资、保险劳动仲裁申请书

范文类型:申请书,适用行业岗位:保险,全文共 366 字

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申诉人:周 ,性别:,住所地: ,身份证: ,电话: ;

被申诉人:保定大雁会计师事务所有限公司

法定代表人:杨树义

地址:河北省保定市天鹅中路178号(佳蓬楼7楼)

电话:0312-3107371

申请仲裁的事项:

1、请求仲裁委员会确认被申诉人单方面解除劳动合同的行为无效;

2,请求被申诉人赔偿申诉人经济损失一万元人民币。

事实与理由:

此致

仲裁委员会

申诉人

二OXX年一月二十日

附:1、证据目录和证据 份

2、本申请书副本 份

劳动仲裁申请书范文3

申诉人:姓名,年龄,汉族,出生年月

住所地:

被申诉人:公司名称

住所地:公司所在地址

法定代表人:

申诉事项:

1、依法裁决被申诉人向申诉人支付加班工资共计: 元;

2、依法裁决被申诉人向申诉人支付解除劳动合同经济补偿金: 元;

3、仲裁费用由被申诉人承担。

事实与理由:

此致

某某劳动争议仲裁委员会

申诉人:

年 月 日

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篇16:申请劳动仲裁得常用文

范文类型:申请书,全文共 389 字

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申请书___________劳动争议仲裁委员会:

______与____________有限公司劳动争议纠纷一案,案号为穗云劳仲案字(______)______号,经由贵委第一次开庭审理。审理过程中申请人对被申请人提交的证据二(______年度工资表),最下方一行文字“本人要求不签劳动合同,不买社保”的三性不予以确认,现提请笔迹鉴定,鉴别如下问题:

1、该文字是否为_______本人亲笔所写,“_______”为_______亲笔所签;

2、书写该段文字与后面“_______”签名的先后顺序。

为求查明事实,请贵委委托以下其中之一的司法鉴定机构进行司法笔迹鉴定:

1、______分析测试中心司法鉴定;

2、______司法鉴定所;

3、______司法鉴定中心。

申请人初步选择第2项。

特此申请!

申请人:_________________

_______年_______月_______日

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篇17:申请劳动仲裁得

范文类型:申请书,全文共 786 字

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答辩人:_________________

单位名称或姓名:_________________

地(住)址:_________________

法定代表人:_________________姓名:_________________职务:_________________

委托代理人:_________________姓名:_________________性别:_________________民族:_________________

年龄:_________________住址:_________________

工作单位及职务:_________________联系电话:_________________

委托代理人:_________________姓名:_________________性别:_________________民族:_________________

年龄:_________________住址:_________________

工作单位及职务:_________________联系电话:_________________

申请人姓名或名称:_________________

住所(址):_________________联系电话:_________________

申请人诉我(单位)争议一案,答辩人针对申请人的仲裁请求及申请理由,提出如下答辩意见:

(正文)针对申请人申请仲裁的事项进行说明、阐述理由

附件:_________________

1、答辩书副本 _________________ 份

2、有关证据 _________________ 份共 _________________ 页

答辩人签章:_________________

_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日

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篇18:劳动仲裁变更申请

范文类型:申请书,全文共 634 字

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申请人:_________________王__________,男,汉族,19__________年7月16日出生,住__________省__________,身份证号码:________________________________

被申请人:_________________市保安服务总公司城管分公司

法定代表人:_________________张__________

住址:_________________市__________区__________大街218号__________公园藏经楼西南侧50米

申请事项:_________________变更劳动仲裁请求

事实与理由

申请人诉__________市保安服务总公司城管分公司劳动争议一案业经贵委受理,其在劳动仲裁申请书中请求判令被申请人赔偿医疗费、住院伙食补助费、停工留薪期的工资、一次性工伤医疗补助金及一次性伤残就业补助金等。通过认真得搜集证据及核实相关单据,依照相关法律法规的规定特向贵委请求增加仲裁请求:_________________依法判令被申请人向申请人支付经济补偿金860元、赔偿金1720元、加班工资2166元、一次性伤残补助金8608元及变更补发工资为5月份工资、鉴定费为1910元、一次性伤残就业补助金9684元、一次性工伤医疗补助金19368元。

__________市劳动和社会保障局劳动争议仲裁委员会

申请人:_____________

年         月         日

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篇19:新的劳动仲裁申请书

范文类型:申请书,全文共 321 字

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申请人______,女,19___年___月___日出生,住___省___市___区,电话:______。

被申诉人:______有限公司,地址,___市_____路___幢___室。法定代表人:______,电话:______。

就原申请人诉被申请人劳动争议一案,现申请人依法提出如下请求:

请求事项:

请求准许申请人撤诉。

事实和理由:

申请人与被申请人因劳动争议一案,申请人于二0___年___月___日向贵委申请劳动_____并受理后(案号:(20___)蜀劳仲案字第236号),被申请人与申请人经过友好协商已自行和解。故申请人依据相关规定,依法申请撤诉,请予准许。

此致

___市___区劳动争议_____委员会

申请人:

二0___年___月___日

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篇20:安徽省合肥市申请劳动仲裁

范文类型:申请书,全文共 828 字

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反诉人(本案被申诉人):_________________广西__________通讯有限公司

地址:_________________大道__________大厦_______________室

法定代表人:_____________________

被反诉人(本案申诉人):______________________,女, ______________________ 岁,壮族,住 ______________________ 市__________路__________小区,电话号码______________________

因韦 ______________________ 与广西__________通讯有限公司劳动争议纠纷一案,现提出劳动争议仲裁反请求。

反请求事项:

1.裁定被反诉人支付赔偿反诉人的培训费人民币__________元;

2.裁定被反诉人赔偿反诉人重新培训所需费用__________元;

事实与理由:

20__年3月11日,被反诉人与反诉人口头约定:由反诉人提供培训费用__________元资助,被反诉人通过远程方式参加话务员上岗职业培训,为了方便被反诉人学习,反诉人提供实习场地和实际操作指导。待被反诉人考取职业资格证需在反诉人处服务两年。

20__年3月17日至20__年3月30日,被反诉人参加职业技能培训。20__年4月7日。被反诉人参加资格考试,在等待颁发资格证书期间,反诉人多次要求与被反诉人按照之前约定签订劳动合同,正式确定双方劳动关系。未知何故,被反诉人拒绝按照口头协定签订合同。

因被反诉人的违约行为,导致反诉人招聘计划搁置。不但影响公司正常运作,浪费公司的培训费用及培训指标。

综上所述,被反诉人违反双方约定,依法应向反诉人赔偿损失及支付培训所需费用。

此致

南宁市劳动争议仲裁委员会

反诉人:__________________通讯有限公司

法定代表人:_________________

_____年_____月_____日

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