抚养费 反诉【热门19篇】

男方：_______，男，汉族，_______年_______月_______日生，住_______，身份证号码：_______

女方：_______，女，汉族，_______年_______月_______日生，住_______，身份证号码：_______

男方_______与女方_______于_______年_______月认识，于_______年_______月_______日在安新县民政相关部门登记结婚，婚后于_______年_______月_______日生育一儿子/女儿，名_______。因男方有外遇，婚后对女方处处不满，致使夫妻感情破裂，已无和好可能，现经夫妻双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

一、男女双方自愿离婚。

二、子女抚养、抚养费及探望权：

儿子_______由男方抚养，随同男方生活，抚养费(含托养费、教育费、医疗费)由男方全部负责。

三、债务的处理：

债务归男方偿还。

四、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任：

本协议书财产分割基于上列财产为基矗任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产，或在签订本协议之前二年内有转移、抽逃财产的，另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额，并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任，虚报、转移、隐瞒将无权分割。

五、协议生效时间的约定：

本协议一式三份，自婚姻登记机颁发(离婚证)之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

六、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向人民法院起诉。

男方：_______ 女方：_______

_______年_______月_______日

原告：

住址：

身份证号码：

被告：

住址：

身份证号码：

诉讼请求：

请求依法判决被告每月支付原告抚养费人民币______元，直到原告能_____生活为止，并补付原告出生至今的抚养费；负担原告今后医疗费、教育费的一半；本案诉讼费用由被告承担。

事实和理由：

原告与被告系非婚生父女关系，是被告______（父亲）与____（非婚生母亲）之女。被告与_____发生了亲密关系，_____年____月____日原告在_____出生，出生之后一直由（母亲）_____抚养，被告只给了几个月的抚养费，经（母亲）_____多次催付，被告还是拒绝继续支付。

原告认为，自己尚在幼儿期，正在处于身体迅速成长和发育的时期，在此期间需要大量的生活费用，现在_____（母亲）为了照顾原告，无_____常去上班，所以原告的生活费用很难得到保障。

此致

______人民法院

具状人：_______

_____年____月____日

附：

起诉状副本____份；

证据材料副本____份。

原告：_________________冯某某，女，出生，汉族，住________________路弄3号202室。

法定代理人：_________________冯某某，女，汉族，住________________路弄3号102室，系原告冯某某之母，身份证号码：_________________37028419xx*00823。

被告：_________________陈某某，男，1967年10月12日出生，汉族，户籍地：_____________路弄14号202室，系原告冯晨苇之父，联系电话：_________________1380166。

诉讼请求：_________________

请求依法判决被告每月支付原告抚养费人民币20__元，直到原告能独立生活为止，并补付原告出生至今的抚养费;负担原告今后医疗费、教育费的一半;本案诉讼费用由被告承担。

事实和理由：_________________

原告与被告系非婚生父女关系，是被告陈某某(父亲)与冯某某(非婚生母亲)之女。被告与冯某某发生了亲密关系，20__年11月22日原告在________________出生，出生之后一直由(母亲)冯某某抚养，被告只给了几个月的抚养费，经(母亲)冯某某多次催付，被告还是拒绝继续支付。

原告认为，自己尚在幼儿期，正在处于身体迅速成长和发育的时期，在此期间需要大量的生活费用，现在冯某某(母亲)为了照顾原告，无法正常去上班，所以原告的生活费用很难得到保障。

综上所述，原告、被告双方因在非婚生子女抚养费上无法达成一致，从而无法协商解决此事，故向贵院提起诉讼，请求法院判如所请，以维护原告作为未成年人的合法权益。

此致

___________人民法院

具状人： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

协议人：_________________男_____________年__________月出生身份身份证号

协议人：_________________女_____________年__________月出生身份身份证号

协议主题：增加子女抚养费

协议时间_____________年__________月__________日

协议效力：协议之日起至孩子年满18周岁或有独立生活能力止

协议内容：协议人_______________和_______________自愿达成如下协议：

一、双方同意孩子(_____________男_____________年__________月__________日出生)的抚养权继续归

二、_____________对孩子(_____________男_____________年__________月__________日出生)的抚养费增加到每月__________元(陆佰元)人民币

三、给付方式：每月__________日前一次性付清

四、如果拒不履行给付义务，承担追加抚养费_____%的责任

五、因工资未到位、患病、家庭特殊原因可以延迟给付

六、如有其他应时事宜或未尽事宜，按照儿童利益最大原则和互谅互让的精神协商解决。

协议人签名：_________________协议人签名：_________________

_____________年__________月__________日_____________年__________月__________日

委托人：__________________，身份证号：__________________

受托人：__________________，身份证号：__________________

因委托人申请强制执行______一案，现委托上述受托人作为我的代理人。

委托事项和权限如下：__________

代为申请执行立案，代为执行和解，代收法律文书。

委托人(签字)：________________

________年________月________日

受托人(签字)：________________

________年________月________日

原告：_________________性别：_________________民族：_________________出生年月：_________________住址：_________________联系电话：________________

_被告：_________________性别：_________________民族：_________________出生年月：_________________住址：_________________联系电话：________________

诉讼请求：_________________

.判令被告每月支付孩子抚养费元。

2.判令由被告承担诉讼费用。

事实与理由：

______________年__________月__________日，原、被告因感情已经破裂，经_______________人民法院判决离婚，并判决婚生孩子_______________由原告抚养，但因孩子生病/升学/物价上涨等原因，原判定确定由被告承担的抚养费每月元已经远远不够孩子的生活费、医疗费、教育费等的应承担份额，而且原告目前的工作和收入也无力独立承担全部的费用。为提供给孩子一个更好的成长环境和教育、医疗，原告特诉请法院变更抚养费数额，提高到每月元。(有条件的可以请求一次性支付)望贵院判如所请。

此致

__________人民法院

具状人：_________________

年 月 日

法定代表人:________。

申请事项:

一、请求法院强制执行鸠劳人仲裁字第________号仲裁裁决书,即被申请人向申请人支付工资和未签订劳动书面劳动合同双倍工资合计:________元。

二、请求法院强制执行被申请人为申请人补缴________年________月份城镇职工基本养老保险。

三、本案执行费用由被申请人承担。

事实与理由:

申请人诉被申请人劳动关系发生争议一案,________年________月________日________市________区劳动人事争议仲裁委员会做出鸠劳人仲裁字第________号仲裁裁决书,确定被申请人向申请人支付工资和未签订劳动书面劳动合同双倍工资合计:________元,并为申请人补缴________年________月份城镇职工基本养老保险。现在该仲裁裁决已经生效。申请人曾多次向被申请人提出要求其履行上述申请,但被申请人拒不履行,态度嚣张,目无法纪。为维护申请人的合法权益,特申请贵院强制执行该裁决。

此致

________市________区人民法院

申请人:________________

________年________月________日

抚养费强制执行申请书

申请人：_________________a，女，__________岁，_____族，__________省__________县人，__________县第__________中学学生，现住__________县__________路__________号。法定代理人：_________________b，女，__________岁，_____族，__________省__________县人，__________县__________公司员工，现住址同上。

被申请人：_________________c，男，__________岁，_____族，__________省__________县人，__________县__________厂工人，现住__________县__________路__________号。

请求事项：_________________

申请人与被申请人之间因增加抚养费一案业经__________县人民法院于__________年__________月__________日作出(19__________)_____字第__________号民事判决，被申请人拒不遵照判决履行给付义务。为此，特申请人民法院予以强制执行。

事实与理由：_________________(应祥述，此略。)

为维护申请人合法权益，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条第1款之规定，特向人民法院提出申请强制被申请人c每月继续给付申请人a子女抚养费__________元。

此致

__________县人民法院

申请人：_________________

法定代理人：_________________

__________年__________月__________日

申请人：_________________住所地：_________________法定代表人：_________________

被申请人：_________________住所地：_________________法定代表人：_________________

申请事项：请求贵院将本案移送至_________区人民法院审理

事实与理由：贵院受理的诉纠纷案件，申请人认为贵院对本案无管辖权，具体理由如下：根据《中华人民共和国民事诉讼法》第三十四条合同或者其他财产权益纠纷的当事人可以书面协议选择被告住所地、合同履行地、合同签订地、原告住所地、标的物所在地等与争议有实际联系的地点的人民法院管辖，但不得违反本法对级别管辖和专属管辖的规定。本案中，依照上述法律规定，申请人认为贵院对本案并无管辖权，应移送至_________人民法院审理。

此致

__________________人民法院

尊敬的学院领导：_________________

您好!

我是_______________，__________大学__________院__________硕士生。由于签约前未考虑周全，现向您提出违约申请。现已签约的单位为__________公司，违约后的新单位为__________公司。

本科与硕士期间，我一直从事__________专业的学习与研究，__________公司与我的研究方向十分吻合，相对__________我更渴望进入__________行业工作。另外，考虑到自己以后有可能在__________行业创业，__________公司被业界认可的培训体系能够为我带来更多的学习机会。父母也希望我在离家较近的地方工作，也跟女友工作的地方离得较近，避免每天浪费两三个钟头在上班的公车上。

去年十一月份，由于没能通过__________公司的招聘，又担心找不到工作，因此草率地签了__________。但是，今年四月份__________又向我提供了我渴望的__________工作。因此，我决定去__________公司从事__________工作，希望自己在__________行业有一定的建树。

基于以上原因，我向院领导提出违约申请。我深知违约行为给学院的就业工作带来极大的不便，在此对我之前的不慎行为表示深深的歉意!我将严格按照就业协议承担责任，履行与原单位的违约条款。

再次向您和学院表示深深的歉意，并希望学院能够通过我的申请。

申请人：_________________

__________年_____月_____日

申请人：_________________

_________年_________月_________日

甲方：_________________(男方)

乙方：_________________(女方)

甲、乙双方于_______年_______月_______日因感情不和经忠县人民法院判决离婚，有其儿子(现年岁)，原法院判决随男方生活，现双方自愿增加其对儿子抚养费和对儿子的探望权重新达成如下协议：

1、原法院判决乙方给付双方所生儿子生活费每月_______  元，现双方自愿协商增加到每月元(其抚养费包括每月生活费、医药费、学费、学杂费等所有费用)。其标准给付至18岁成年时为止。该标准甲乙双方不论在任何时间、任何地点、以任何理由和以任何方式对此协议书提出异议要求另行增加抚养费。

2、从甲乙双方签订协议之日起，乙方每月有权探望儿子4次，即每周1次，探望方式由儿子自行到乙方，探望时间从每周星期六到每周星期日二天。甲方必须负有协助的义务。

3、甲方不得对乙方的探望权以任何方式进行阻拦，非儿子本人原因，乙方未能亨受到儿子的探望权，则视为甲方违返协议，乙方有权中止支付抚养费。

甲方：_________________

乙方：_________________

涉外离婚抚养费协议书

协议人：________(出生年月、国籍、居住地、身份证)

协议人：________(出生年月、国籍、居住地、身份证)

协议人双方于________年________月________日在____区人民政府办理结婚登记手续。因双方性格不合无法共同生活，夫妻感情已完全破裂，现双方就自愿离婚一事达成如下协议：

一、 张某与王某自愿离婚。

二、夫妻婚后购有坐落在____路____号的楼房一套，合同价人民币________万元，现值人民币________万元(包括房内装修内附属设施)。购房时以男方为主贷人贷款________万元，现尚剩余贷款本金________万元。该房购买时首付——万元，首付款来源于婚后双方存款。现协商该套房产归女方所有，由女方给付男方房屋折价款________万元，折价款计算公式为：房屋现价________万元-未还贷款本金________万元/________女方给付男方的折价款________万元在________年内分________次付清：

第一次，办理完离婚手续当天给付人民币________万元;

第二次，办理完离婚手续的当年________月________日之前，给付男方人民币________万元;

第三次，办理完离婚手续的次年________月________日之前，给付男方人民币________万元。

女方若不按时支付，每逾期一日按逾期支付数额的日万分之五支付逾期违约金。

男方有义务配合女方办理贷款主贷人变更手续，以及产权变更手续，相关变更手续在办理完离婚手续后即予以办理。若由于男方不予配合女方办理房产转移而给女方带来的不必要的损失，男方必须双倍返还。

房内的家用电器及家具等等(见清单)，双方同意作价________万元，归女方所有，女方向男方支付________万元。

三、夫妻无共同债权及债务。

四、儿子张某某由女方抚养，由男方每月给付抚养费(包括生活费、教育费、医疗费)500元，在每月10号前付清，直到孩子完成高中教育阶段止。高中教育阶段之后的有关费用双方日后重新协商。

五、张某可在每月的第一个星期六早上八点接儿子到其居住地，于星期日早上九点送回王某居住地。如临时或春节探望，可提前一天与王某协商，达成一致后可按协商的办法进行探望。

本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

协议人：________________ 协议人：________________

________年________月________日 ________年________月________日

原告：

住址：

联系电话：

被告：

住址：

联系电话：

诉讼请求：

1、判决被告支付原告______万元;

2、本案诉讼费用全部由被告承担。

事实与理由：

原、被告自愿于_____年____月____日签署《离婚协议书》协议离婚，并协议约定：双方在共同生活期间购买的登记产权人为被告之位于________的商品房(含家具家电等)归原告所有;

被告补偿原告人民币______万元，于双方办理离婚登记当日支付。

_____年____月____日，原、被告共同华龙区民政局婚姻处办理了离婚登记。

虽经多次催索，被告仍拒绝按双方约定向原告支付______万元补偿款。

根据最高人民法院规定：”离婚协议中关于财产分割的条款或者当事人因离婚就财产分割达成的协议，对男女双方具有法律约束力。

当事人因履行上述财产分割协议发生纠纷提起诉讼的，人民法院应当受理。

”为了维护原告的合法权益，特依法起诉。

盼贵院依法及时判决满足诉讼请求。

此致

________人民法院

具状人：_________

_____年____月____日

申请人：_________________姓名，性别， _________________ 年 _________________ 月 _________________ 日出生，民族_________________ ，住址：_________________。

被申请人：_________________姓名， 性别， _________________ 年 _________________ 月 _________________ 日出生，民族_________________ ，住址：_________________。

被申请人：_________________有限公司，住所地：_________________，机构代码：_________________法定代表人：_______________

申请人与被申请人借款合同纠纷一案，经合 _________________ 人民法院作出(20__) _________________ 初字第_________________ 号民事判决书，现被申请人拒不遵守判决履行。为此，特申请贵院给予强制执行。

执行请求：

1、请求法院执行被申请人应支付申请人借款本金 _________________ 万元;

2、请求法院执行被申请人应支付申请人借款 _________________ 万元的银行同期贷款四倍利率借款利息(自借款之日起至借款付清之日止);

3、请求法院执行被申请人应支付申请人的借款 _________________ 万元延期履行期间债务利息即按照银行同期贷款利率计付的银行利息的双倍( _________________ 年 _________________ 月 _________________ 日至执行完毕当日);

4、请求法院执行被申请人应支付申请人的诉讼费 _________________ 元;

5、请求法院执行被申请人支付本案执行费。事实与理由 _________________ 年 _________________ 月 _________________ 日，申请人与被申请人 _________________ 签订了一份借款合同，合同约定被申请人向申请人借款 _________________ 万元用于_________________ ，同时约定了月利率为千分之 _________________ ，借款期限为 _________________ 个月。 _________________ 年*月*日，被申请人 _________________ 又以 _________________ 的名义向申请人借款 _________________ 万元，签订了借款合同且出具了借条，合同约定借款期限为 _________________ 个月，月利率为千分之 _________________ 。 _________________ 年_________________ 月 _________________ 日，被申请人以 _________________ 的名义向申请人借款 _________________ 万元，约定借款期限为 _________________ 个月，借款利率为月千分之 _________________ 。由于被申请人一直未支付故申请人向_________________ 人民法院提起民事诉讼。根据贵院作(20__) _________________ 字第 _________________ 号民事判决。判决内容为：

一、被告 _________________ 偿还原告 _________________ 借款本金 _________________ 万元;

二、被告 _________________ 按照银行同期贷款利率的四倍赔偿原告利息损失，时间自借款之日起至借款付清之日止;

三、被告 _________________ 有限公司承担连带赔偿责任;上述一、二项均于本判决生效之日起十日内履行完毕;

四、驳回原告其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费 _________________ 元，财产保全申请费_________________ 元，合计人民币 _________________ 元。由原告负担 _________________ 元，被告 _________________ 负担_________________ 元。判决后被申请人未提起上诉。至此被申请人判决生效后10日内未按照判决履行。根据《中华人民共和国民事诉讼法》等法律法规的相关规定，特申请贵院强制执行，以维护申请人的合法权益。

此致

_________________ 人民法院

申请人：_________________

_________________年_________________月_________________日

附：判决书一份

申请人：______________

住址：_________________

被执行人：______________

住址：_________________

请求事项：

撤回对__________仲裁字(20__)第547号仲裁裁决的执行

事实与理由：

申请人与被执行人劳动争议纠纷一案，申请人依据已经生效的__________仲裁字(20__)第547号仲裁裁决书，于_____年_____月向贵院申请执行，贵院于_____年_____月_____日依法作出_____执字(20__年)第43号执行裁定书。本案在执行过程中，当事人双方就全部执行事项达成和解协议，且被执行人已经履行完毕和解协议所约定的全部义务，故申请人申请撤回对于本案的执行，敬请贵院予以批准。

此致

__________市__________区人民法院

申请人：______________

_____年_____月_____日

申请人：______________，女，_____年_____月_____日出生，汉族，无职业，住_______________区。电话：_____________

被申请人：______________，男，_____年_____月_____日出生，汉族，无职业，住_____________。电话：_____________

请求事项

一、依法采取强制执行措施，责令被申请人履行(_________)年通民初字第_______________号民事调解书，即被申请人给付申请人夫妻共同财产中现金_________________元;

二、依法责令被申请人协助申请人做房屋产权变更;

三、本案执行费用由被申请人承担。

事实与理由

此致

_______________市_______________区人民法院

申请人：_________________

_________年_____月____日

尊敬的__________经理：_________________

我叫_______________，在本公司__________部门从事__________岗位工作。我于__________年_____月与公司签订了_____年劳动合同。工作期间，得到了公司领导和广大同事的热心帮助和支持，自己也认真工作，为公司作出了积极努力。由于个人特殊原因，不得不提前辞职，按照合同约定必须支付违约金__________元。由于个人经济原因，特申请减免违约金。

申请人：_________________

_____年_____月_____日

甲方：__________，女，民族__________，__________年__________月__________日出生，住址：__________，身份证号码：__________

乙方：__________，男，民族__________，__________年__________月__________日出生，住址：__________，身份证号码：__________

甲方与乙方经充分协商，就双方所生儿子__________的抚养事宜自愿达成如下协议，双方愿意共同遵照执行此非婚生子女抚养协议：

一、乙方一次性支付甲方人民币__________元(__________元)整,甲方同意__________(非婚生)的抚养权和监护权归乙方__________;

二、乙方自愿承担儿子__________的一切抚养费用，甲方不需支付任何费用;

三、本协议签订后，甲方及其家属、亲戚人等不得干涉乙方家庭正常生活，如：破坏乙方家庭和睦、威胁乙方家人安全等。若有违反，所造成的后果将由甲方负责;

四、甲、乙双方同意：对儿子__________在未成年期间造成第三人人身或财产损害的赔偿，由乙方承担赔偿责任;

五、在不影响儿子__________健康成长及乙方家庭关系的情况下，甲方可以对儿子 进行探望，但探望前必须提前与乙方约定，经乙方允许后方可探望;

六、本抚养协议一式二份，甲乙双方各自留存一份，自双方签字之日起生效。

甲方：(签名)__________乙方：(签名)__________

见证人：(签名)__________

协议签订日期：__________年__________月__________日

甲方：_________________

乙方：_________________

甲乙双方就甲方供养及遗赠事宜达成协议如下

一、甲方现在所有的以下财产：_________________，其所有权的证明：_________________;以及甲方死亡后的其他遗产，甲方同意在死亡后全部赠送给乙方。甲方现有现金、存款及其他有价证券于本协议签订之日起5日内，甲方每月基本养老金自领取之日起5日内，甲方同意全部交由乙方管理并统筹安排用于对甲方的供养，乙方每月应为甲方留下足够的零花钱。

二、甲方所在集体的土地被征用时，甲方委托乙方指派工作人员代其签订并管理征地补偿协议，收取征地补偿款、过渡费及基本养老金等因土地征用事宜应获得的所有款项，并由乙方管理，统筹安排用于对甲方的扶养;如甲方可以分得安置房的，甲方同意将分得的安置房交由乙方管理经营，所得收益在扣除经营支出后由乙方统筹安排用于对甲方的扶养。

三、乙方应按照双方签订的《入住代养协议》约定的内容履行照顾扶养甲方的义务并在其去世后履行安葬义务。

四、乙方应在甲方去世后三十日内办理赠与财产的所有权转移手续。逾期不办的，视为拒绝遗赠，其遗产可按法定继承处理。

五、甲方应负对遗赠财产的维护责任，未经乙方同意不得随意处理遗赠的财产。如果甲方故意将财产损坏或者送给他人的，乙方有权要求甲方修理、更换或者收回;甲方拒不修理、更换或者收回的，乙方有权终止本协议和《入住代养协议》，并要求甲方赔偿乙方已经支付的扶养费用。

六、协议的解除。

(一)经双方协商一致可以解除;

(二)由于甲方无正当理由拒不履行协议内容的，乙方可以书面通知其解除本协议。乙方可以要求甲方支付已经支付的扶养费用和劳动报酬;

(三)由于乙方无正当理由不承担扶养甲方的义务的，甲方可以书面通知乙方解除本协议。

七、本协议未尽事宜双方可另行签订补充协议。补充协议与本协议效力一致。

八、本协议自甲乙双方签字盖章之日起生效。本协议一式二份，甲乙双方各执一份。

甲方(签字)：_________________乙方(盖章)：_________________

法定代理人(签字)：___________代表人(签字)：______________

原告：_____________，性别：______________，_____族，_____年_____月_____日生，住________________，身份证号码________________，联系方式：_____________。

被告：_____________，性别：______________，_____族，_____年_____月_____日生，住________________，身份证号码________________，联系方式：_____________。

一、诉讼请求：_________________

1、请求判决原告与被告离婚;

2、请求将双方婚生女(男)________________判归原告抚养，被告每月支付抚养费人民币_______________元整，直至女儿能独立生活为止;;

3、请求本着照顾女方及无过错方的原则对共计价值___________元夫妻共同财产依法进行分割;

4、请求判决被告给予原告精神损害赔偿__________元;

5、本案诉讼费由被告承担。

二、事实和理由：_________________

_________________

_________________

此致

___________人民法院

具状人： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

变更子女抚养权协议书范本你可以参照以下的变更抚养权协议书来写

甲方(男方)__________身份证号：______________

住址：______________

乙方(女方)__________身份证号：______________

住址：______________

双方在平等、自愿的基础上，经过充分的协商，现就双方离婚后变更子女抚养权等相关事宜达成协议如下：_________________

一、女儿_____自年月日起由女方_____抚养，直至年满18周岁，其间负责其日常生活、健康和教育等方面的监护。

二、被抚养人的抚养费及支付方式

1.男方_____则每年支付抚养费_____元，不承担具体抚养工作。

2.男方应于每年的12月1-5日前将儿子的抚养费汇至女方指定的银行帐号。

三、探视权

1.男方对孩子___________享有探望权。

2.探望时间及方式，没有抚养的一方每个月可以探望一次。

3.探望之前，必须先经与女方电话联系。探望期间，要保证孩子的安全及身心健康、愉快。

四、如遇其它未尽事宜或应时事宜，按照一切有利于孩子的原则，互谅互让，协商解决。

五、本协议一式叁份，甲、乙双方各一份，一份交派出所办理孩子的户口迁移手续，户口迁移手续自本协议签订后三个月内办理完毕。

六、本协议自双方签字后生效。

甲方：_________________乙方：_________________

__ 年 __ 月 __ 日 __ 年 __ 月 __ 日