事故调查报告公布时间（通用20篇）

地铁事故调查报告

篇一：杭州地铁安全事故调查报告

杭州地铁一号线安全事故调查

2019年11月15日15时20分，浙江省杭州市地铁1号线湘湖站工段施工工地（露天开挖作业）发生地面塌陷事故，造成在此处行驶的11辆汽车下沉陷落（车上人员2人轻伤，其余人员安全脱险），施工人员7人死亡、14人下落不明，直接经济损失4900余万元。

该事故发生后，党中央、国务院和省委、政府高度重视，立即作出重要批示或指示。省委、政府和杭州市委、市政府主要领导及相关领导先后赶到事故现场，组织开展抢险救援工作。国家安全监管总局、住房和城乡建设部有关领导先后到事故现场指导抢险救援工作。政府迅速成立事故调查组，严格按照有关程序依法开展事故调查工作。国家安全监管总局、住房和城乡建设部成立了事故调查指导小组，指导我省开展事故调查工作。 为确保事故原因分析和结论的科学性和客观公正，调查组聘请了省内外建筑设计、地质勘察、工程施工、岩土研究等方面专家组成事故原因技术分析小组，对北2基坑施工建设过程中勘探、设计、施工程序、设备材料、土性等要件进行技术分析。经过对湘湖站北2基坑施工现场反复勘察，查阅、分析大量有关技术资料，对相关人员调查取证，并通过一系列探测、检测、试验和验算，形成了《杭州地铁湘湖站“11·15”基坑坍塌事故技术分析报告》以及《岩土工程勘察调查分析》等9项专项调查分析报告。在此基础上，又专门组织国内相关权威专家，对《杭州地铁湘湖站“11·15”基坑坍塌事故技术分析报告》进行了评审。省级有关部门多次向国家有关部门汇报，国家安全监管总局、监察部对事故调查报告及有关工作作了批复。省委、政府和杭州市委、市政府高度重视事故调查工作，多次专题听取事故调查组的工作情况汇报，并认定了事故情况和责任，提出了对相关责任人员的处理意见和防范措施的建议，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）工程概况

1、事故项目名称：杭州市地铁一号线工程

2、项目内容：杭州市地铁一号线工程湘潭工段（露天开挖作业）

（二）项目投资主体，参加各方基本情况及工作关系

1、建设单位全称及基本情况，投资基本情况

杭州市地铁集团有限责任公司是杭州市政府直属企业，负责杭州市轨道交通工程的建设、营运与管理及其他相关的多种经营服务。

2、总承包单位全称及基本情况，承包工程（项目）基本情况

中铁建设集团有限公司是房屋建筑工程施工总承包特级企业，拥有市政公用工程施工总承包一级，机电安装工程施工总承包一级，地基与基础工程专业承包一级，土石方工程专业承包一级，钢结构工程专业承包一级，建筑智能化工程设计与施工一级，建筑装饰装修工程设计与施工一级，预拌商品混凝土专业承包二级资质。

3、分包单位全称及分包工程（项目）基本情况

中铁四局，隶属于中铁集团下属的中国中铁股份有限公司，是具有综合施工能力的大型建筑企业，是世界500强企业-中国中铁股份有限公司的骨干成员。

4、监理公司全称及基本情况，监理工程（项目）基本情况

上海同济工程项目监理咨询有限公司是同济大学对外服务的大型监理咨询和项目管理企业，工程领域涉及工程招投标、工程监理、造价控制、项目管理等。拥有房屋建筑、市政工程、航空航天、石油、化工、水利、电力、通讯等十多项专项监理甲级资质。

5、建设工程（项目）政府专项监管部主管部门及对工程（项目）审批监管基本情况 2019年，杭州《城市轨道交通线网规划》开始组织编制。同年8月，初步完成了轨道交通建设分期实施规划、分期建设投资平衡及保障措施等内容的编制。9月，国家对各城市地铁的审批程序作了一些调整，增加了对“建设规划”的审批。2019年底，国家发改委委托中国国际工程咨询公司，对杭州《城市快速轨道交通建设规划》进行了评审，专家评审通过，结果已经上报给发改委。这标志着杭州地铁建设进入了启动阶段。2019年3月，几经论证修改的《杭州市轨道交通线网规划（优化）》提交最终报告，两院院士周干峙等近十位国内专家对其进行了认真评审。终审结束后，杭州市未来50年的轨道交通格局基本定型。

6、项目投资主体与参建各方关系示意图

二、事故经过及施救情况

（一）事故经过

2019年11月15日15时20分，浙江省杭州市地铁1号线湘湖站工段施工工地（露天开挖作业）发生地面塌陷事故，坍塌首先从基坑西面的地坎开始的，紧接着，基坑里的支撑管架不断倒塌，然后整个路面开始下陷，造成长约100米、宽约50米的正在施工区域塌陷，施工现场西侧路基下陷达6米左右，将施工挡土墙全部推垮，自来水管、排污管断裂，大量污水涌出，同时东侧河水及淤泥向施工塌陷地点溃泻，导致施工塌陷区域逐渐被泥水淹没。事故造成在此处行驶的11辆汽车下沉陷落（车上人员2人轻伤，其余人员安全脱险），施工人员7人死亡、14人下落不明。

（二）施救情况

事发后，省市领导高度重视，正在国外出访的省委书记赵洪祝打来电话，要求政府和杭州市迅速组织力量进行事故现场处理，尽全力减少事故损失，尽全力抢救受伤人员，

妥善做好遇难人员善后工作。省委副书记、省长吕祖善，省委常委、市书记王国平等领

导也在第一时间赶赴现场指挥工作：一是事发地点的排水和维持秩序、查漏工作，由萧山区负责，公安消防配合；二是被困施工点人员的抢救工作，以公安消防为主，施工单位配合，施工人员家属的稳定工作由地铁集团和施工单位负责；三是组织伤员的抢救工作，由市卫生局和萧山区负责；四是组织专门力量，对事故原因进行彻底细查，对事故责任人依法严处；并且吸取教训，举一反三，严防此类恶性事故再次发生。

各相关单位和施工单位中国中铁股份有限公司响应省市领导的指示全力展开救援工作，公安消防武警调集近千人第一时间赶到开展抢救伤员，地铁集团组织100多名技术人员进行抢险查漏落实现场的安全措施。

20：25，浙A95M15红色凯越HRV吊出水面

20：30，一辆黑色面包车吊出水面；

20：33，一辆蓝色标致207吊出水面；

20：42，浙AGN521白色飞度吊出水面；

22：02， 浙AT8557蓝色出租车吊出水面；

22：26，浙A19P89桔黄色乐骋车吊出水面；

22：45， 皖S28965厢式大货车吊出水面。

而第一批是营救人员15：45赶到的萧山消防大队萧山中队25名消防官兵，他们在四十分钟里，救出了6个工人。

（三）人员伤亡情况

吴金法47男 淳安 多处挫伤

徐子藩81男 杭州 多处挫伤路人

方炳宝18男 淳安 多处挫伤

祝孔刚41男 河南 多处挫伤留院观察

陈景友38男 河南 多处挫伤留院观察

苏国沦41男 诸暨 多处挫伤

张述清30男 四川 多处挫伤留院观察

管红喜43男 淳安 多处挫伤

宋长法48男 淳安 左胫排骨开放性骨折住院手术

曹松柏55男 安徽 蒙城髌骨骨折住院

方德伦43男 湖北 右肾挫伤、盆骨骨折，胸部挤压伤，头部外伤住院

傅美珍47女 萧山 踝骨骨折住院路人

孙全运58男 安徽 胸外伤，气胸住院

方金木 31 重伤住院

王春永 28 重伤住院

王全勇 35 软组织挫伤

叶志国 42 富阳 长口镇头脑软组织挫伤

步中现 32 河南 平顶山布宫村 左脚摔伤右眼皮受伤

黄有付 35 河南 胸部、头颅挤压伤抢救无效死亡

金国飞 30 城厢中队 腰部拉

汪斌 32 万谷纺织有限公司 头部外伤

瞿裕昌 30 杭州蒋村 手外伤

朱举忠 56 四川省大竹县文星乡 软组织挫伤 留院观察

何世志 42 四川省大竹县文星乡软组织挫伤 留院观察

徐卫喜 43 淳安千岛湖 肾挫伤 住院

三、事故原因及性质

（一）直接原因

中铁四局集团第六工程有限公司违规施工、冒险作业、基坑严重超挖；支撑系统存在严重缺陷且钢管支撑架设背时垫层未及时浇筑。监测单元安徽中铁四局设计研究院施工监测掉效，没有采取有效补救办法。

（二）间接原因

一是企业安全生产责任不落实，管理不到位；二是对发现的事故隐患治理不坚决、不及时、不彻底；三是对对施工人员的安全技术培训流于形式，甚至是不培训就上岗；四是劳务用工管理不规范，现场管理混乱；五是地方政府有关部门监管不力。

而且介入项目建设及管理的中国中铁股份有限公司所属中铁四局集团第六工程有限公司，安徽中铁四局设计研究院，浙江大合建设工程检测有限公司，浙江省地矿勘察院，北京城建设计研究总院有限责任公司，上海同济工程项目管理咨询有限公司，杭州地铁集团有限公司等有关方面工作中存在一些严重缺陷和需要别人解答的题目，没有患上到应有重视和踊跃提防整改，多方面因素综合作用最终导致了事故的发生

（三）事故性质

篇二：上海地铁事故分析报告

【中国经营网综合报道】上海地铁官方微博9月28日晚间在其官方的网站公布了地铁10号线追尾事故的原因，经排查，事发当天设备突然失电致运营信号中断，员工采取人工调度行车方式时未严格执行规定。28日晚8时，上海地铁10号线全线恢复通车。

伤者增至284人

据新华社电，截至28日上午9点，共有284人因地铁追尾事故到医院就诊检查。目前，已有189人出院，住院和留院观察95人。就诊检查人员中外籍人士7人，其中4人已出院，3名在院的为轻伤。目前，在院人员伤情稳定，无危重伤员，无死亡人员。

据了解到，在伤员中有1名双胞胎孕妇，昨晚已经从上海市第九人民医院转至妇产科医院治疗。到目前为止无明显不适，生命体征和专科体检均无异常情况。1名6个月的孩子已于昨晚从曙光医院转至儿童医院，治疗完毕后现已返回家中。

上海市卫生局副局长瞿介明介绍说，新增加的13人是27日晚上7点之后自行从家中到医院就诊检查的，经查均无大碍。

上海地铁追尾调查结果公布

据21世纪经济报道消息，9月28日，事故发生的第二天，上海地铁10号线的调查结果公布。不过，这只是上海地铁运营商的申通集团的自查结果。不过，调查组对于事故最终原因的官方结果尚未公布。

当日下午公布的调查结果认为，这起事故起因于当天设备失电，致使运营信号中断，地铁10号线行车作业人员即采取人工调度行车方式，但是有关人员未能严格执行相关管理规定，导致事故发生。

另外，上海地铁称，申通集团已向本次事故调查组递交了10号线“9.27”事故中机车技术数据、录音数据等原始记录，以及相关安全管理规章制度。有关部门和单位已对地铁10号线相关运行设施安全性能进行了严格的检测分析。在采取严格的安全控制措施，并进一步完善应急预案的前提下，可以采取限速运行方式，于28日8时恢复通行。进一步调查结果明确后，将及时向社会各界公布，并将追究事故责任者。

而对于设备失电的具体情况以及人员操作中的具体失职行为，上海地铁官方并未公布。此前饱受质疑的信号系统供应商卡斯柯信号有限公司，其到底是否应该承担责任也无具体说法。

目前，上海方面已经成立了由上海市安监局牵头的调查小组，由上海市建交委、交通港口局等部门以及独立第三方参加，据了解，此次参与调查的不少成员来自2019年上海地铁事故调查组。

一位接近事故调查组的人士表示调查“需要一些时间”，查阅相关资料发现，2019年的“12·22”冲撞事故官方调查结果是在事发24天之后公布的。

虽然这一最新进展中明晰了有关人员在人工调度行车方式阶段的失职行为，但是“设备失电”导致“运营信号中断”的表述并未能厘清公众的疑惑，即为何信号失电。

同济大学铁道与城市轨道交通研究院副院长罗雁云介绍说，地铁供电根据功率大小、安全等级大小的不同分为动力线、控制用电、辅助设备供电、车辆用电几种。控制通信信号系统的供电是控制用电。

一般而言，除了正常的供电之外，根据地铁规范要求，任意变电所必须有两路电源。通信信号更是自带UPS供电电源，“就像蓄电池一样，作为应急电源来用，容量很小，大概可以供电半小时左右，以避免信号系统突然断电”， 罗雁云说。

在两路电源供电，通信信号系统具有UPS供电电源的情况下，发生了什么情况导致必须切换人工调度目前仍不得而知，“地铁运行中人工调度一般不用，是一种非常模式，因为运行效率非常低”，一位地铁行业专家说。

9月27日上海地铁运营有限公司公布的信息显示，上海地铁10号线新天地站设备故障，交通大学至南京东路上下行采用电话闭塞方式，列车限速运行的时间为14:10，两列车发生追尾的时间为14:51，中间长达41分钟。6123456>>

上海地铁公布上海地铁事故原因，事发当天设备突然失电致运营信号中断，员工采取人工调度行车方式时未严格执行规定。

“城市轨道交通和铁路一样都有故障导向安全的要求，在信号系统出故障后改人工调度。在人工调度阶段发生故障应该说人为调度的操作失误是直接原因，按照规定在不能保障安全的情况下应该停车。”罗雁云分析。

但是信号设备故障率这么高，背后的原因也无法不被继续追问。上述地铁行业专家认为信号设备故障频发除了追问具体供应商外，还应当拷问背后的制度因素，例如准入制度，第三方检测制度，而不能够完全靠企业自身来达到要求，“否则发生事故后的运动式排查不能够从根本上解决问题”。

引人关注的是，此次自查结论，并没有提及在此次事故中被广为质疑的卡斯柯。据了解，此前，2019年上海地铁“12·22”冲撞事故中，事故责任单位卡斯柯信号公司，对本次事故造成的车辆设施设备等直接损失承担责任。

9月27日晚上海政府发布会上，上海申通地铁(6.17,-0.05,-0.80%)有限公司总裁俞光耀证实，为上海地铁10号线提供信号系统的是卡斯柯信号有限公司。

当天下午，上海申通地铁公司也曾发出一个初步分析结果，指出此次事故的原因是由于上海地铁10号线在实施CBTC(基于无线通讯的信号控制系统)信号升级调试时，发生信息阻塞故障，致使后一列车重复使用前一列开往虹桥火车站列车的进路信号，最终致使两车追尾。

检察院介入

事故发生后，上海政府即成立调查组，由上海市安监局牵头，上海市建交委、交通港口局等部门以及独立第三方专家参加。目前第三方组成的调查组正在对当事司机和技术人员等进行调查，相关技术资料也被封存。

目前，分为事故调查组和专家组两个部分，其中事故调查组下设综合组、管理组、技术组。

事故调查组组长为上海市安全监管局局长齐峻;常务副组长为上海市安全监管局副局长沈伟忠;副组长有三人，包括上海市建设交通委副主任沈晓苏、上海市交通港口局副局长周淮、上海市总工会副主席杜仁伟。

成员则包括上海市监察局执法监察室主任陈士豪、上海市安全监管局监管二处处长张耀庭、上海市建设交通委综合交通处副处长朱建忠、 上海市交通港口局安监处处长刘斌、上海市公安局轨交总队副总队长程波。

尤其引人关注的是，在事故调查组中，上海市检察院反渎职侵权局局长杨恒进作为特邀成员加入了调查组，这或显示出调查的严肃性。

而专家组组长为原上海铁路局副总工程师刘瑞昌，成员包括原上海铁道大学电信系主任徐金祥;同济大学交通运输学院运输管理系主任徐瑞华;上海铁路城市轨道交通设计研究院通号所总工程师秦悦。据本报了解，徐金祥、刘瑞昌等早前已经参加过2019年上海地铁事故调查。

据一位接近事故调查组的人士表示，一般会查阅列车事故记录、视频监控图像、信号数据等等多方面相关资料，还会组织现场“复测”，约谈相关方，最终从运营、车辆、信号等方面进行分析得出结论。

有业内人士认为，调查组中官员较多，专业性人士相对较少。

设备失电原因未提及

据每日经济新闻消息，尽管初步结果称“设备断电致使信号中断”，但作为事故线路信号系统供应商的卡斯柯以及相关的中国通号集团、阿尔斯通公司皆保持沉默，依旧未作出正式回应。

9月27日，上海地铁运营方网站发布消息称，轨道交通10号线追尾事故是由信号系统故障而引发。而次日晚间，又公布消息称系当天设备突然失电致使信号中断，作业人员采用人工调度方式未能严格执行相关规定而导致事故发生。但对于设备为何突然失电，是信号设备本身问题还是其他方面问题引起，并未提及。

上海骏丰律师事务所朱慧浩律师表示，根据《合同法》的规定，乘客购票乘车之时，客运合同关系便成立生效。若在运输过程中，造成旅客的人身伤亡，申通集团应当承担由此产生的损害赔偿责任。

事故发生后，申通地铁董秘孙安对媒体称，轨交10号线由其大股东(申通集团)旗下另一家子公司负责运营和维护，跟上市公司申通地铁没有直接关联，目前其仅运营地铁1号线。6>

上海地铁公布上海地铁事故原因，事发当天设备突然失电致运营信号中断，员工采取人工调度行车方式时未严格执行规定。

昨日，上海地铁运营有限公司管理中心的内部人士证实，上海轨道交通10号线的运营方系申通集团旗下的上海地铁第一运营有限公司(以下简称第一运营公司)。第一运营公司负责媒体沟通的工作人员表示，信号系统供应商卡斯柯是否存在问题或应当承担责任，现在还没有最后定论，对于确切的消息及官方的回复，一切以集团公司对外发布的消息为准，第一运营公司不方便发表看法。

申通集团宣传部门工作人员表示，所有关于地铁追尾事故新闻的发布，不管是事故的原因还是后续的追责，都由市政府新闻办发布消息，集团公司不对外发布相关消息。卡斯柯断网拒绝采访

作为信号系统总承包方之一的卡斯柯是否逃脱干系，目前相关方并未给出明确结论。与此同时，卡斯柯公司、其投资方中国通号集团以及阿尔斯通股份有限公司目前也皆保持沉默。28日上午，再次来到位于上海天目中路的卡斯柯信号有限公司总部，该公司依然大门紧闭，一遍一遍地摁门铃，并隔着玻璃门大声提出采访请求，门内的员工视若不见、听而不闻，对到访的媒体记者一律置之不理。

连续两天在卡斯柯总部吃了闭门羹后，28日下午，又来到卡斯柯位于西藏北路的分公司，向公司前台表明来意后，接待人员称公司不接受任何采访，并称公司领导不在，都外出了。

此外，自27日晚间起，卡斯柯的官方的网站便已无法通过浏览器打开。

另外，28日再次致电中国通号集团新闻发言人杨万智，其手机仍然处于关机状态。而阿尔斯通的两位在华新闻联络人的座机也始终无人接听。

或涉中国中铁(3.04,-0.03,-0.98%)下属公司

据了解，上海地铁10号线牵降变供电系统安装工程，由中国中铁电气化局集团一公司承建。

中国中铁电气化局集团官方的网站2019年8月9日的一则消息显示，电气化局集团一公司承建的上海地铁10号线牵降变系统安装工程于2019年12月1日进场，项目包含11个牵引、降压变电所，17个单纯降压变电所，4个跟随变电所的设备安装、高低压电缆和光缆的敷设及系统调试任务。

该消息还称，上海地铁10号线牵降变系统安装工程的工程进度和施工质量，赢得业主和监理单位的一致好评。

此前受高铁建设降速影响，中国中铁业绩已受影响。其中报显示，公司今年上半年实现净利润24.87亿元，同比减少22.48%。

而其中报显示，有部分基金进行了减持。其中嘉实300减持了65.19万股，而第二大股东HKSCC NOMINEES LIMITED则减持了392.61万股。

另外，根据香港交易所数据，黑石(Blackrock)于9月16日在场外及场内以每股

1.85-1.874港元的价格，减持中国中铁1.65723亿股，套现约3.08亿港元，持股比例由此前7.36%减至3.42%。

信号供应商卡斯柯的发家史

据时代周报消息，9月27日 ，上海地铁10号线也发生了追尾事故。事故发生之后，人们很快发现，9·27事故与两个月前的事故有一个惊人的相同之处，那就是信号调度系统的供应商，均出自同一家企业—卡斯柯信号有限公司。

矛头因此迅速指向这家国内颇有规模的信号供应商，通过梳理卡斯柯的发展轨迹，以及与其有着千丝万缕联系的体制内通信集团，初步还原国内地铁信号系统的使用和管理现状。闻名于国内信号领域的卡斯柯，成立于1986年，是铁路系统第一家中外合资企业。它与上海地铁的渊源，始于上世纪90年代。

1994年，卡斯柯与当时的外方母公司美国GRS(现为ALSTOM)一道，夺得上海地铁1号线信号系统ATC的合同大单。这是当时国内第一个具备列车自动驾驶(ATO)功能的固定闭塞地铁信号系统。

起初，该项目因使用国外贷款而采用了国外设备，因此相应地，车辆等机电系统也采用了由国外公司提供的类似于“交钥匙”的承包建设模式，全线由美国进口引进。

但据卡斯柯公司的自我介绍，通过上海地铁1号线共三期工程的实施，卡斯柯已经完全掌握了基于固定闭塞技术的地铁信号系统。从1997年初开始，卡斯柯公司参考上海地铁1号线ATS的系统结构和功能，仅用18个月的时间，就自主开发了有完全自主知识产权的ATS100系统，并声称，这是卡斯柯地铁信号系统国产化的起点。6>

上海地铁公布上海地铁事故原因，事发当天设备突然失电致运营信号中断，员工采取人工调度行车方式时未严格执行规定。

篇三：杭州地铁一号线萧山湘湖站安全事故调查报告

杭州地铁一号线安全事故调查报告

摘要：2019年11月15日下午3时20分许，由中国中铁股份有限公司施工的杭州地铁一号线萧山湘湖站工地发生坍塌事故。事故造成约10人死亡，13人失踪，20余人受伤。事故造成了约4962万元的经济损失。经过调查分析，引起这次地铁施工事故的直接原因是施工过程不规范，现场施工人员严重缺乏相关工作经验和理论储备，以及业主和相关工程负责人对缩短工期的操之过急。此外，此项工程还出现了层层转包的违规行为。安全教育的欠缺和施工方法的不规范等多方面原因铸成了这起惨痛的坍塌事故。

关键字：土体坍塌，违规操作，不合法转包

一、事故背景

(一)工程概况

1.事故项目名称：杭州铁路一号线建设工程

2.项目内容：建设中的杭州地铁1号线项目，线路总长48公里，共30个站点，项目工程总投资220亿元。其中投资约为82亿元的机电设备项目，由杭州市地铁集团和香港铁路有限公司联合成立的特许经营公司出资、建设并获得25年的特许营运权。

3.铁路概况：车站为地下三层上下重叠的岛式站台结构，车站长161.75米，宽36.6米,深约27米，呈矩形状。最上面层是站厅层，中间层是设备层，下面则是站台层。

(二)项目投资主体，参加各方基本情况及工作关系

1.建设单位：杭州市地铁集团有限责任公司是杭州市政府直属企业，负责杭州市轨道交通工程的建设、营运与管理及其他相关的多种经营服务。杭州地铁运营分公司于2019年8月成立，为杭州市地铁集团下属单位，主要负责杭州市轨道交通地铁运营与管理。

2.总承包单位：北京城建设计研究总院有限责任公司，是国内第一家城市轨道交通勘察设计总体、总承包单位。

3.分包单位：（1）施工单位：中铁四局集团第六工程有限公司，以土木工程施

工为主导产业，主要经营范围，涉及铁路、公路、机场跑道、各类桥梁、隧道、市政公用工程、工业与民用建筑、高层建筑、给排水及建筑安装工程、城市轨道交通工程，以及铁路、公路桥梁预制构件生产、制造、安装和销售，其他混凝土预制构件销售，施工机械租赁、维修及混凝土加工销售等。

（2）设计单位：持有工程总承包、建筑工程、市政公用工程、工程造价、工程咨询、建筑智能化、境外工程承包、工程监理、测绘、勘察综合类等多项甲级证书

4.监理公司：上海同济工程项目管理咨询有限公司，是同济大学对外服务的大型监理咨询和项目管理企业，工程领域涉及工程招投标、工程监理、造价控制、项目管理等。拥有房屋建筑、市政工程、航空航天、石油、化工、水利、电力、通讯等十多项专项监理甲级资质。

5.监管部主管部门：国家安全生产监督管理总局

6.项目投资主体与参建各方关系示意图

二、事故发生过程

2019年11月15日下午3时20分许，由中国中铁股份有限公司施工的杭州地铁一号线萧山湘湖站工地发生坍塌事故。一场猝不及防的灾难使杭州成为全国的视线焦点，路面坍塌的长度75米，并下陷15米，正在路面行驶的11辆车陷入深坑。一个长达100米、宽约50米的深坑被瞬间撕开，现场路基下陷6米。来自施工现场东侧河沟以及断裂的地下自来水管、排污管的污水淤泥倾泻而下，淹没了很多失踪人员。

事故发生后省市区各相关单位全力展开救援工作，省市公安消防武警调集近千人第一时间赶到现场开展抢救伤员，排除隐情和维护现场秩序工作，切断电力、自来水，为现场抢险创造条件，地铁集团组织100多名技术人员进行抢险查漏落实现场的安全措施。事故调查组由浙江省安全生产监督管理局、浙江省建设厅和杭州市安全生产监督管理局、市建委以及市监察、公安等部门组成，经过考察研究，认定了事故情况和责任。 此外，各机构协调配合，完成了以下相关任务的分配：事发地点的排水和维持秩序、查漏工作，由萧山区负责，公安消防配合；被困施工点人员的抢救工作，以公安消防为主，施工单位配合，施工人员家属的稳定工作由地铁集团和施工单位负责；组织伤员的抢救工作，由市卫生局和萧山区负责；组织专门力量，对事故原因进行彻底细查，对事故责任人依法严处；并且吸取教训、举一反三，严防此类恶性事故再次发生。

三、事故分析

(一)直接原因

1.操作原则不规范

一、基坑的开挖必须分层、分段，且开挖时间不宜过长，每次分层开挖控制在3米，分段开挖保证在15―20米；二、基坑必须先支撑后开挖，并把握好支撑的细节，基坑的变形要求在受控的状态；三、注意在雨天环境下基坑的及时排水，在完工后，要立即加固混凝土，确保基坑不变形。在事故地点那种松软的土质，挖的太深太快，是事故发生的原因之一。在编号为010107―SJ的湘湖站施工设计书中可以看到，塌陷的该段工程在设计图中被分成了38段施工段。每段由8米、9米到7.8米不等。现场土质含水量较高，这样的地质，不仅要基坑内降水保证土质干燥，基坑外也要降水，使得内外压力差尽量减小。然而就事故现场，施工部门并没有做坑外降水。

2.施工过程中业主方过于求快

由内部文件显示，杭州市地铁集团有限责任公司委托上海中鑫建设咨询有限公司代为招标的“杭州地铁1号线湘湖站/湘湖站~滨康路站(19号盾构)”工程，中标时间为2019年7月24日、编号为2019-010-07的合同中标金额为30621.4188万元。而此次塌陷的湘湖站，编号则为2019-010-07-01，原施工计

划在2019年12月完成。

虽然杭州地铁已提前开工，但在具体站点的施工上，工期仍在一再加速。2019年初，位于钱江新城的杭州地铁1号线市民中心站成型，这个站点的建设时间从常规的两年左右压缩至13个月，整整提前了11个月。

3.对施工人员的安全技术培训流于形式，甚至不培训就上岗

对施工人员进行上岗培训几乎只有“戴安全帽”。就在杭州地铁出事前的11月12日，深圳地铁一号线项目经理部还组织过年轻的技术人员进行学习。而学习的内容，竟是本应熟练掌握的中铁四局《施工技术管理办法》。

4.“项目部管理”成了转包

中铁四局一公司当时采取项目部的方式管理，后将中标工程分割成若干段，以“综合包干单价制”的方式分包给借用正规公司牌照的大包工头。而大包工头则将自己的劳务二次发包给了若干个小包工头。小包工头们则在开工前临时雇用毫无经验、刚刚从农田洗脚上岸的农民工。中铁内部的一位知情人士承认。大致的程序是，公司组建项目部，由少数资深工程师带年轻技术人员进行现场指导，再发包给小工头负责具体施工。

5.地铁路线多次改动

地铁本来是越直越好，尽量取直。但出于对地铁经济的憧憬，杭州地铁一开始，就被各方的商业利益所影响，对路线进行了多次的改动。

(二)间接原因

1.施工技术问题

施工过程中违规操作、冒险作业，施工过程中基坑严重超挖，支撑体系存在严重缺陷，钢管支撑架设不及时，垫层未及时浇筑，加之基坑监测失效，未采取有效补救措施，造成基坑周边地面塌陷

2.土地太软造成土地滑移

土质太软造成的土地滑移是此次事故的直接原因。土质流失性强、来往车流量大、雨水浸泡等原因造成了基坑内外压差较大，当内外压差积累到一定程度时，土体移动就不可避免。如果在施工过程中能根据土质条件的变化灵活应变，遵循动态设计、动态施工的原则，是不会出问题的。

(三)事故性质

根据对事故原因分析，依据建筑法等相关法律，本事故是典型的责任事故。

四、事故处理

(一)主要责任人：给予杭州地铁集团有限公司董事长、法定代表人丁狄刚、杭州地铁集团有限公司总经理邵剑明行政记过处分；给予杭州地铁集团有限公司副总经理朱春雷、杭州地铁集团有限公司工程部部长李辉煌行政记大过处分；给予杭州市建委副主任裘新谷行政警告处分。

(二)次要责任人：中铁四局集团董事长、法定代表人张河川，中铁四局集团总经理许宝成，中铁四局集团第六工程有限公司董事长、法定代表人焦杰，中铁四局集团第六工程有限公司总经理王卫，中铁四局集团第六工程有限公司总工程师姚松柏，安徽中铁四局设计研究院院长张文禄，分别给予行政警告、行政记过、行政记大过、行政撤职等处分。

（三）受害人：对事故家属和受害人进行安抚和经济等赔偿，并对所有在职人员进行安全再教育，确实落实安全工作。

（四）承包人：按照相关法律法规和建筑规范对承包人所做的各种违规行为进行处罚和赔偿。

同时承包人、建设方、监理单位以及当地建设部门也应结合事故调查和分析作出相应整顿和反思。具体整顿和措施可如下：

1.坚决防止和纠正麻痹松懈思想，切实加强对安全生产工作的组织领导

各地、各部门、各单位要从落实科学发展观和构建社会主义和谐社会的高度，充分认识安全生产的极端重要性，始终坚持和推进安全发展的理念不动摇，进一步认清当前安全生产工作的严峻形势，切实加强对安全生产工作的组织领导，坚决克服麻痹松懈思想和侥幸心理，从事故中吸取教训，用事故教训推动工作，针对安全生产工作存在的薄弱环节和突出问题，制定有针对性的有效措施，严防各类事故发生，确保全省安全生产形势持续稳定好转。全体施工人员都应时刻牢记：可能发生的事情就一定会发生，必须将安全放在第一位，牢记于心！

2.开展建筑、建设工程安全大检查，全面排查安全隐患

各级建设行政主管部门要立即部署在建施工、监理企业开展一次安全生产大检查。检查的重点是：大型公共建筑、高层住宅工程，以及大跨度、深基础、高支模架、高层脚手架、大型起重机械等技术新、施工难度大、工艺要求高的分部

会议同意事故调查组给予铁道部、通信信号集团公司、通信信号研究设计院、上海铁路局等单位54名责任人员党纪政纪处分的处理意见。其中，铁道部原部长刘志军、原副总工程师兼运输局局长张曙光对事故发生负有主要领导责任，因涉嫌严重违纪违法问题，另案一并处理;通信信号集团公司总经理、通信信号股份有限公司董事长马骋对事故发生负有主要领导责任，鉴于已因病去世，不再追究责任。铁道部副部长陆东福对事故发生负有重要领导责任，给予记过处分;给予铁道部总工程师何华武记过处分;给予铁道部运输局原副局长兼客运专线技术部主任、现任科技司司长、党总支书记季学胜撤职、撤销党内职务处分;给予铁道部运输局原副局长兼基础部主任、现任广州铁路集团公司董事长、党委书记徐啸明撤职、撤销党内职务处分;给予铁道部科技司原司长、现任安全总监兼副总工程师耿志修降级、党内严重警告处分;给予通信信号集团公司副总经理、党委常委缪伟忠撤职、撤销党内职务处分;给予通信信号研究设计院董事长、党委副书记张海丰撤职、撤销党内职务处分;给予上海铁路局原局长、党委副书记龙京撤职、撤销党内职务处分;给予上海铁路局原党委书记李嘉撤销党内职务处分。对其他责任人员，根据其应承担的责任给予相应党纪政纪处分。

对于相关责任人员是否涉嫌犯罪问题，司法机关正在依法独立开展调查。

会议决定，责成铁道部和铁道部部长盛光祖分别向国务院作出深刻检查。

会议决定，责成国务院国资委对通信信号集团公司、通信信号股份有限公司及下属通信信号研究设计院依法进行整顿，重新组建通信信号研究设计院列控所。

会议要求，铁道部、相关铁路运输企业和设备研发生产企业要深刻吸取事故教训，按照调查组针对事故暴露问题提出的整改意见，结合前一段铁路安全大检查的情况，进一步做好整改工作，切实加强安全质量管理，全面提高铁路特别是高速铁路建设、运营安全管理水平。

一、__年—20__年全县煤矿事故情况

__年至20__年全县共发生各类煤矿生产安全事故25起，死亡31人，百万吨死亡率达8.86%，直接经济损失138.45万元。

二、当前煤矿安全生产存在的主要问题

当前煤矿安全生产存在的主要问题表现在以下几个方面：

1、从事故类别分析，3年中国共产党发生顶板事故23起，死亡了24人，分别占3年事故总数的92%和77.4%;其中瓦斯事故是自1994年我县官沟煤矿发生瓦斯爆炸，__年后又一起重大的瓦斯爆炸。顶板事故突出，瓦斯事故再次发生，说明全县煤矿安全生产工作重点没有抓到位，预防顶板事故和瓦斯事故的措施没有到位。

2、从事故的性质分析，3年25起事故均是责任事故，事故的发生都是由于企业人员“三违”造成的，说明我县煤矿行业从业人员安全教育滞后，安全素质普遍较低，自我防护意识较差，遵守安全生产法律法规的自觉性不强。

3、从事故发生的原因分析，顶板事故发生的主要原因客观上由于全县煤矿基础条件差，井巷布局不合理，安全投入不够。主观上是由于工人在工作中支护不到位、或者是支护不及时造成的;有的是处理危岩时，措施、方法不合理造成的;有的是支护材料不合要求造成的。在瓦斯事故中存在的主要问题是瓦检员配备不足，责任心不强，检查不及时，没有及时跟班作业，井下电器有失爆现象;煤矿树枝状开采还未根本杜绝，通风状况还不是非常良好，瓦斯很容易产生突然集聚，造成瓦斯事故的发生。从分析来看，事故归根到底均是由于直接操作者不按照煤矿安全生产操作规程或者是企业没有制定切合实际的、详细的、科学的操作规程，致使从业人员有章不循或无章不循，企业的管理人员又严重不负责，加之本身基础条件差，致使事故多发。

4、从事故发生的时间分析，25起事故当中，在上午10:30(含10:30)以前发生的仅有3起，而10:30以后发生的占22起，也就是说在企业现场管理人员要下班、或者已经下班、或者现场管理人员没有跟班作业致使安全生产事故发生。说明了企业的现场管理责任不落实，监督不到位，工人乘机违章操作。这也是我们总结、分析事故以前所忽视的。

5、从事故发生的年度分析，3年中以20__年发生的事故最多，也就是在煤矿行业效益明显、抢生产、争利益的时候容易发生安全事故，说明了企业老板仍然存在着重生产、轻安全的老问题。

三、对策措施

1、进一步提高煤矿安全生产的认识，牢固树立安全第一的思想。

煤矿安全生产关系到人民群众的生命财产安全，关系改革发展和社会稳定大局。搞好煤矿安全生产工作，切实保障人民群众的生命财产安全，体现了最广大人民群众的根本利益，反映了先进生产力的发展要求和先进文化的前进方向。做好安全生产工作是全面建设小康社会、统筹经济社会全面发展的重要内容，是实施可持续发展战略的组成部分，是政府履行社会管理职能的基本要求。全县各级各部门一定要把安全生产作为一项长期艰巨的任务，警钟长鸣，常抓不懈，克服厌战、麻痹、侥幸心理，从全面贯彻落实“____”重要思想，维护人民群众生命财产安全的高度，从全面贯彻落实县的党的十一次会议精神和政府工作报告的高度，充分认识加强煤矿安全生产工作的重要意义和现实紧迫性，动员全社会力量，齐抓共管，全力推进。特别是各煤矿企业要牢固树立安全第一的思想，从安全生产的投入、教育培训、现场管理等各个方面入手，努力提高企业安全管理水平和员工素质，真正做到生产安全，减少伤亡事故的发生。

2、坚决贯彻国家安监局5号令，努力提高煤矿安全生产水平。

国家安监局5号令对煤矿安全生产基本条件做了明确的规定。我县煤矿由于大多开采的是极薄的煤层，井巷布局多数不合理，提升运输、开采、通风设备设施较为落后，虽通过去年停产整顿，但企业改变不大。为此，县煤炭、安监部门和产煤乡镇进一步加强煤矿安全监督管理，促进煤矿企业按照国家安监局5号令要求，进一步加大投入，全面改善企业的软、硬件设施，特别是在提升运输、通风、排水设备设施等方面要进一步加大投入，同时要坚决克服地方保护主义，对不符合条件的要坚决关停，从而努力改变企业安全生产的条件。

3、狠抓安全培训，努力提高企业管理人员和从业人员的安全意识。

当前从煤矿安全生产存在的问题来看，主要表现为企业的

管理人员安全知识溃乏，在具体的安全生产管理中失误较多，不能够根据煤矿的实际情况做出具体的、科学的安排部署，而从业人员自身素质较低，自我防护意识较差，“三违”现象严重，为此做好企业管理人员和从业人员的安全培训显得尤为重要。一是县煤矿行业主管部门和安全生产综合监督管理部门要依法强化对生产经营单位的主要负责人和安全管理人员及特种作业人员的培训工作，强化对《安全生产法》等法律法规和煤矿安全生产规程的宣传教育，使取得资格和实际管理水平形成统一，真正提高煤矿管理人员的安全管理水平;二是煤矿企业自身要加强对从业人员的培训、教育，特别是要针对各自煤矿的实际情况按照操作规程逐条逐款培训到位，真正使工人既熟悉井下开拓布局情况，又真正能够做到遵章守纪，不违规操作，确保生产安全。从而降低伤亡事故的发生。

4、严格各项制度的落实，降低伤亡事故的发生。

安全生产责任重于泰山，要全力降低伤亡事故的发生，必须做到严格管理。我们既要认真总结近年来煤矿安全生产上取得成功经验，更要看到我们薄弱环节，特别是在制度的落实上还存在着差距，为此要抓好(1)企业要进一步针对煤矿的实际制定和完善煤矿采掘作业规程，并且按照规程要求切实加强有关管理人员的责任，真正按照规程操作。(2)每一个生产企业都要按照有关的法律法规制定和落实各项规章制度，真正做到“日监测、周报告、月分析”，即“日监测”：每天企业现场管理人员对每一个生产环节、每一时段生产过程都要做到监测管理，及时发现和纠正各种违章行为，同时保证做到工人不出井、管理人员不下班。改变以前管理人员只上半天班，或者不跟班作业的问题。同时对每天的工作情况都要做到有书面记载，并报告有关矿领导。“周报告”：主管安全生产的副矿长要将每一周的工作情况及时梳理、总结，并报告给矿长以及有关的主管部门和乡镇人民政府。“月分析”：就是企业矿长每月要召集有关的人员对当月安全生产情况进行认真的分析，对存在的问题提出整改的意见，并安排下月工作，真正做到安全生产胸中有数。(3)建立严格安全检查制度，全力整改安全隐患。一方面企业自身要重视安全生产，不仅要加强安全生产的硬件设备投入，更要抓好日常安全生产的检查，特别是对井下采掘碛头、盲巷、废巷的通风瓦斯管理，对井下运输大巷、工作面的支护管理危岩的处理对水灾的预兆等都要严格的进行检查，制定好严密防范措施，确保生产安全。另一方面县级有关部门，特别是煤炭局片区负责人和产煤乡镇人民政府要加强对煤矿的日常安全检查，重点检查企业的采掘作业规程是否合理、通风设备设施是否完善、井下现场管理人员是否到位、特种作业人员是否配齐配足、各项规章制度是否建立和完善、安全生产预案是否制定、井下的开采布局是否合理，发现问题及时纠正，对重大隐患制定专人负责的预案，确保隐患整改及时，从而促进煤矿安全生产水平的提高。

一、珠宝市场概况

相对于其他高档消费品，珠宝首饰行业有其独特的发展空间。随着国内经济的迅猛发展、人均收入的增长和生活水平的提高，珠宝首饰逐渐从少数显贵人物的奢侈品，转变为寻常百姓的消费品，而且消费心理也逐渐从保值性、拥有性向品牌、时尚和个性转变。就我个人观点，现在买珠宝首饰不只是作为礼品馈赠他人而是自用，结婚是人们一辈子的大事，珠宝首饰在结婚上市必不可少的，因此珠宝首饰是一个很大的市场。

二、各珠宝品牌分析

1、谢瑞麟

谢瑞麟是香港知名珠宝品牌之一，在行业内的口碑不错。我在这次考察时感觉谢瑞麟的店面是现代华丽风格，大胆采用暗色调，以紫色调为主，显现出其高贵与华丽，在卖场中独树一帜，别具一格独领风骚十分抢眼，给人在眼前一亮。谢瑞麟的定价偏高，而且折扣很少。在产品的设计上，谢瑞麟把握住了中高端消费者稳重成熟的特点，在产品凸现这一特点，产品设计厚重成熟。珠宝导购员总的来说态度都比较热情、周到、体贴，而且服饰装容都比较讲究，容易让人有好感。但在看产品时，发现销售人员的指甲有些脏，虽然只是一格小细节，但我觉得所有细节的精致美好都是理所当然的。

个人感觉谢瑞麟的优势主要在：店面设计风格独特，产品工艺优良、设计卓越，服务亲切且相对专业，口碑好。不足主要在：服务细节略有欠缺，针对年轻消费者的产品很少。

2、周生生

周生生的店面风格不错，商品分类别和价格陈列，井然有序，一目了然。店内广告以平面广告为主，宣传自己的独特设计抓住顾客的眼球。周生生的产品给我的感觉是很特别，跟店里的导购员聊天知道，在钻石饰品中他们有自己品牌设计的得奖之作，显示出过人的实力，导购员说他们的产品以自己设计为主。在钻石的级别中高品质的产品少，特别是颜色方面店员对这一现象的解释为，周生生采用的是裸钻鉴定，而且公司的标准比国检的标准更加严格，他们在钻石的证书方面出据的是自己公司制作的证书。价格方面折扣很低，基本是不打折的，只有办理优惠卡才有折扣。

3、周大福

周大福凭借良好的大众品牌形象、自身的质量和信誉的保证，在行业中排在领先的位置，也是谢瑞麟强劲的对手之一。店内的宣传和广告不多，柜台内商品品种和款式相对其他品牌而言数量上有优势。价格方面一口价，基本没有折扣。属于高定价型，跟周生生、谢瑞麟定价属于同一水平。但在服务这块，我个人感觉很不好，店员傲气十足，给人一种居高临下的感觉，让人有一种疏离感，对顾客区别对待，可能是感觉我们不是买东西的，对我们表现出不屑一顾的态度，让人反感。

三、个人分析

通过表格可以看出，我们此次考察的商场位于地段繁华、人流量较多的位置，珠宝店主要都位于第一层，品牌繁多，为什么会是这样呢?我个人分析得出，地段繁华决定了人流量会很大，这样对于珠宝店的客流量有了保证，而现今的人们作出购买决策，主要受人们的欲望和行为为最基本的决定因素。我还发现现在白金的首饰在市场上特别多，珠宝首饰的主要消费者是女性或者是为女性买的，而白金首饰以气质高雅等特点越来越受到消费者的喜爱，尤其是受到女性消费者的青睐，黄金主要还是在于男性首饰这块，另外，玉石类首饰主要是以手镯和项链为主，现今的人们对于翡翠的喜爱也是大为增加了。

珠宝首饰是贵重的消费品，消费者的购买行为也相当理性，所以一般人们会在光顾了3、4家卖场后才会做出购买的决定，对于珠宝首饰这样的贵重消费品，人们对于它的了解不多，如何辨别它大多人都不知道，这样品牌对于其购买因素占据很大程度，结婚消费是珠宝首饰的主要份额，中国人对于结婚都重视，现今情人节也是珠宝首饰的一块重要份额，但在五一节、国庆、三八节、母亲节以及亲友生日也成为重要的消费时机。此次去考察的日子不是什么节日，所以在折扣上很少，一些大品牌都没什么折扣。

四、总结

通过这次市场考察，我学习到很多知识，珠宝营销不仅要求我们适销对路的产品，制定适当的消费价格，以适当的销售渠道提供给消费者，我们还要重视品牌宣传，让消费者通过各种方式及时的了解到企业及其产品，在认可其品牌后对齐产品产生购买动机和购买行为，中国大多的消费者都贪图小便宜，所以我们在活动推广上要多下功夫，针对每一次节日活动，策划出能吸引消费者的活动，打出不同的噱头，这样对产品的销售其道很大的作用。特别要讲的是，服务很重要，在店员培训这方面我们要注重服务意识的重要性。市场考察十分重要，我们要时刻清楚市场上什么样的产品受到消费者的喜爱，这样对于设计工作人员设计产品起到很大的帮助，这样才能设计出适合消费者喜爱的产品。

感谢公司给予我们这次市场考察的机会，我一定会努力对待，认真学习，早日为公司创造效益。

受伤员工姓名: 性别: 男 女 年龄: 事故日期: 事故时间: 事故地点: 员工的正常工作: 事故时从事的工作: 受雇时间: 年 月

伤情:在相关项目前打X

烧伤 烫伤 烧伤(化学性) 砍伤 撕裂伤 刺破 磨擦伤 挤压伤 骨折 擦伤 挫伤 电击 职业病 其它:

厂内急救 病假 1-3天

外送治疗 病假 4-12天

病假12天以上

截肢 永久伤残

其它: 死亡

受伤部位:

眼 头 颈部 背部 胸部

腹部 手臂 手腕 手 手指

腿 脚 脚趾 肠 其它:

提供的治疗: (缝合,吃药或其它)

事故发生时的工作任务:

操作机器: (机器名称) 操作手工工具

处理材料 维修和维护(机器)

维修和维护(建筑) 其它(请描述) 请说明直接导致员工受伤的设备或物体

事故调查报告

一、发生经过

1.日期:200-年4月23日

2.时间:上午6时30分

3.地点:深圳xx18楼楼顶

4.情况叙述:楼顶14号冷却塔的木质结构塔顶以及部分外壳被发现彻底烧坏。起火原因和责任人不明。此事已报告警署和保险公司。出事原因待查。

二、抢修措施

事故已立即向警署、消防部门和保险公司汇报，并在现场拍下照片。目击者的口供也已记录下来。

我们已与维修承包商就此举行特别会议，安排人员进行抢修，清理现场。会议记录参见附录一。空调系统的正常供应和运作没有受到影响。

我们已与HVC(4)进行详细讨论,并制定具体措施，加强对保安人员和楼顶巡视的管理，并决定在大楼外围以及楼顶死角处增设巡视点。

三、调查结果

夜间13时至早上7时，一般无需使用水冷却装置，因而其相关冷却塔也不必运转。

操作员一般会关掉楼顶配电间内的配电板(见附录二的启动电路图)。根据图中所示，正如4月21晚发生的那样，一旦把选择开关调至“关”的位置，就会使主电源接触点打开，对外的电线和设备便会断电。【您正浏览的文章由www.DIYIFANWEN.COM(第一·范·文网)整理，版权归原作者、原出处所有。】

附录三中的照片可以说明冷却塔电线被烧坏的情况。这些照片显示，分线箱内部仍然清洁，而表面似乎严重烧坏。这表明，起火原因很可能来自外部，而不是由内部的电路设备和电线引起。这从附录中的照片可以得到证实，照片上显示了冷却塔内部控制器和开关设备的情况 。

我们曾怀疑事故由雷电引起，但现已排除了这一可能性，因为大楼完全受到避雷装置的保护，而避雷装置也定期接受检查和维修。

四、结论

根据上述调查结果，我们的结论是，分线箱外部首先起火，继而蔓延至冷却塔的其他部位。因而我们认为，此次事件很有可能是人为的蓄意破坏。

五、建议

就短期来说，我们已决定在现有冷却塔的木质结构部分刷上防火漆加以保护。具体的施工情况已和大楼总承包商共同商定，其他必要的工作正在安排。

在安全方面，我们同意管理部门的意见，楼顶所有出口处均应安装“detex”锁和遥控警报器。此外，我们还认为，通向楼顶的通道应设有闭路电视机进行监视。

从长远来说，我们正在就使用ADS组合型冷却塔的可行性进行研究。这种冷却塔和我们现有的冷却塔不同，由于塔身没有木质结构部分，因而在防火、防日晒雨淋和防菌方面效果更佳。

关于生产安全事故调查报告模块

题目“”事故调查处理报告

一、 事故发生单位概况

二、 事故发生经过和事故救援情况

1、 事故发生详细经过

(1) 生产过程;状态

(2) 事故中的当事人的行为、语言表述

(3) 事故状态

(4) 事故场所机械、设备、状况等

2、 应急救援情况

(1) 救援过程

(2) 抢救地点、过程、结果。

三、 事故造成的人员伤亡和直接经济损失状况

四、 事故发生的原因和事故性质

(一) 事故原因

1、直接原因

(1)人的不安全行为：根据GB5442-86A7规定。

(2)机械、物质或环境的不安全状态：根据GB5441-86A6规定。

2、间接原因

(1)、技术和设计上的缺陷。(2)、教育培训不够，缺乏安全技术知识。(3)、劳动组织不合理。(4)、对现场工作缺乏检查指导。(5)、没有安全操作规程或不健全。(6)、对事故隐患整改不力，没有落实事故防范措施等。

(二) 事故性质

1、 是否为责任事故

2、 是否为非责任事故

五、 对事故的责任认定及对事故责任人的处理建议

1、 对事故单位的责任认定及处理意见(全部责任、主要责任、重要责任、次要责任等)，依据《条例》规定提出行政处罚建议。

2、 对事故有关部门的责任认定(主要责任、重要责任、次要责任、一定责任等)，依据《条例》规定提出行政处罚建议。

3、 对有关责任者的责任认定(主要领导责任、领导责任、管理责任、直接责任、重要责任等)，提出个人行政处罚建议及党、政纪处分建议，追究责任人的刑事责任。

六、 今后的防范和整改措施建议

附：

1、事故调查人员签字名单。

2、伤亡人员名单。

3、有关资料复印件。

包括：

(1)企业提供资料的复印件

(2)现场照片

(3)现场示意图

(4)笔录复印件

(5)行政处罚的法律文书

(6)刑事处罚的法律文书

(7)罚款收据复印件

(8)行政处分的复印件

(9)党内处分的复印件

(10)其它需要提交的有关材料等

我区人大常委会十分重视民办教育的发展，为了深入贯彻国务院颁布的《社会力量办学条例》，促进我区民办教育健康发展，针对我区民办教育近几年在发展中呈现出来的新情况、新问题，两年前我们曾与区教委一起联合对我区民办教育办学情况进行过一次比较全面深入的调查研究，并形成了一个内容比较详实的调查报告，提出了若干可操作性的参考建议，引起了市、区教育行政主管部门的重视。今年，我们根据市人大常委会的统一要求和部署，再次组织部分人大代表和相关管理部门负责人对我区民办教育情况进行了调查。区人大常委会十分重视这次调查工作，调查结束后，区人大主任会议还专题听取了区教育局关于民办教育情况的汇报。下面我将此次对我区民办教育调查的情况汇报如下：

一、我区民办教育的基本情况

我区民办教育从1986年起到现在已经有16年，走过了一条从无到有、从小到大、从单一到全面的道路。现已从原来单一的培训类学校发展到了从学前教育到高等教育，从培训到学历教育，从普通教育到特殊教育，从基础教育到职业教育的门类和层次齐全的民办教育格局，广泛吸纳了各方资源，弥补了政府办学的不足，满足了社会各种层次对教育的不同需求，为社会培养了各类人才。我区民办教育，特别是普通基础教育，在全市、全省都具有一定的影响，原国家教委和省、市有关领导都曾到我区民办学校进行过考察，我区光华学校已进入省民办学校的先进行列。

我区现有由教育行政部门批准开办的各级各类民办教育机构58所。其中学龄前教育机构5所，寄宿制中小学6所，简易中小学14所，职业中等学校3所，培训类学校27所，高教助学类学校3所。全区民办学校共有在校学生15000余人，教职工1500余人。各级各类学校占地面积达1000亩，校舍面积近26万平方米，其中办学者自建校舍15万平方米。各级各类学校资产约2。6亿元，其中国有资产93。5万元，创办者投入600万元，办学积累近2亿元。据不完全统计，我区目前还有未被批准擅自开设的简易中小学34所，在校学生8000人左右。

二、我区贯彻《社会力量办学管理条例》工作情况

我区民办教育发展较快，一方面得益于国家教育改革政策，一方面是靠政府的重视和支持。我区贯彻《条例》工作有如下几个方面的特点：

1、分类指导，分级管理。按照“积极鼓励，大力支持，正确引导，加强管理”的十六方针，我区对民办学校实施了分类指导、分级管理。寄宿制学校由区教育局直接管理，区教育局除加强对此类学校的教育教学管理外，还批准在这些学校成立了党、团支部和工会组织，并把其工作纳入区教育局的整体工作。区教育局按照属地管理的基本原则，将简易中小学划归乡镇政府管理。培训类学校由于开办的不定期性和生源的不稳定性等原因，区教育局对其采取严把出口关的管理，即严格审查其学籍、学时、学业，最后办理结业证书。对简易学校的管理，各乡镇在抓好日常教育教学管理的基础上，考虑绝大部分简易小学都是廉价租用校舍，有的是民房，有的是年久失修的空余房屋，有的虽是自建新房，但建筑质量不高。简易小学(含未被批准的)的校舍安全存在较大隐患，今年，全区组织专班对简易中小学校舍进行了安全检查，对已批准的简易学校发放了校舍质量状况调查表，并请有关部门对其校舍进行了安全鉴定，建立了民办学校校舍档案。通过检查，对校舍存在安全隐患的学校，要求限期整改，否则强行停止其办学行为。区教育局决定今后申办学校必须有校舍安全鉴定书。凡校舍有安全隐患的一律不予批准办学。

2、适应民办学校发展要求的管理机制日渐完善。在规范民办学校办学行为方面，我区加强了依法行政工作，依据《条例》的要求，成立了社会力量办学审理评估小组，负责对学历学校的办学资格、办学条件的评审。

为协调公办与民办学校的共同发展，我区坚持做到“五个一样”即教师职称评定与公办学校一样，三好学生评定与公办学校一样，评选名师与公办学校一样，工会、团队评比与公办学校一样，对教研和教科方面的指导及服务与公办学校一样。考虑到简易学校招收流动人口子女，其办学条件、师资队伍、管理水平等与公办学校以及寄宿制学校相比，都存在较大差距。我区从今年起已对简易学校实行了学籍单列和单独评估的管理模式。上述管理套路的形成为民办学校健康发展奠定了基础。

3、加大教育行政执法力度，规范有证，取缔无证。近几年简易学校无证办学现象十分突出，引起区人大高度重视，区十一届人大二次会上，“依法取缔无证简易学校”被列为大会议案，要求在加强审批、规范有证简易学校的同时，坚决依法取缔无证办学。该议案在近两年的办理中，取缔了一部分无证简易学校，收到一定的成效。但是由于执法难度大，执法力量和手段不强，致使许多无证简易学校虽多次执法仍难以取缔。今年，我区加大了教育行政执法的力度，8月份，由区政府统一协调领导，组织教育局、民政局、房产局、公安局、城管局、安委会等12个委办局，在有关乡镇配合下，对无证简易学校进行了一次声势浩大的联合执法，依法取缔无证简易学校19所，进一步规范了我区教育行政管理工作。

三、民办教育存在的问题及建议

1、简易学校有待进一步规范。由于我区城乡结合部较多，流动人口多，简易学校多，通过前一阶段对布局合理、具备一定办学条件的简易学校依法办证工作，以及对不具备办学资格的无证简易学校的依法取缔工作，虽然现在有证简易学校办学行为得到进一步规范，无证办学现象得到了一定的遏制，但有证简易学校在安全保障、教学质量以及学生升学等方面都存在问题和隐患，须进一步规范有关方面的管理工作。无证简易学校仍然存在打而不死的现象，由于这些无证简易学校办学点分散，平时难以监控，往往是执法人员来了就不办，走了接着办，执法成果难以巩固，同时，还存在取缔的学校的学生难以消化的问题，目前我区无证简易学校在校生超过6000人，安置这部分学生难度很大。

2、寄宿学校面临危机。继武汉大西洋学校、新世纪学校倒闭后，我区的帅英学校、香梅学校、华奥学校也相继倒闭，引发了不少社会矛盾，造成社会的一些不安定因素。我区除光华学校外，其它寄宿制学校也不景气。高龙学校生源日趋下降(每学期以5-10下降)，已收不抵支，办学艰难。有的寄宿学校从开办之日就没红火过，退学、退费的纠纷经常发生，“官司”连绵不断。由于民办寄宿制学校多数生源不足，目前已出现教育设施闲置现象。

3、民办学校管理水平低下。我区大部分民办学校实行的是家族似的管理方式，学校的关键部门都是主办者的亲属控制，管理不规范，水平低下。尤其在学校财务管理上隐患多。我区民办教育总资产已达2.6亿元，其中在创办者投入的资产中，有相当一部分是通过借贷或集资来的，在我区实施管理过程中，已出现多起因创办者为还款等原因随意抽走资金，致使学校无法保证正常开支和教师工资的现象。此外，民办学校内部资金在分配、使用制度上还不够完善。目前民办学校内部的劳保福利、医疗保险和社会养老等保障体系还不健全，教职工后顾之忧没有解决，一定程度地影响到教师队伍的稳定;民办学校各类人员工资福利占经常办学费用的比例不确定，教育积累是否用于分配难以监督。有的学校还反映，学校董事长在资金管理上权利、义务不明确，钱交给了董事长，学生交给了校长，学校正常运行资金没有保障。

4、民办教育的快速发展加大了教育行政管理部门在人力、财力方面的困难。随着民办教育的迅猛发展，民办教育机构越来越多，我区包括无证简易学校在内已统计的有82个，在我区整个教育体系中所占比重越来越大，在目前教育行政管理部门人员不能增加，管理不能收费的情况下，无疑增加了教育行政部门在加强民办教育管理上的困难。如对民办教育办学的日常教育教学管理工作，因无经费保证而难以正常开展。特别是在年度审核时，组织考核年审班子对58所学校逐校审核所需经费，常常从教育部门其它经费中挤占。

为了推动民办教育不断发展与完善，针对我区民办教育工作中存在的问题，提出如下建议：

1、深化管理体制改革，完善相应制度、法规。要抓紧制定符合武汉市情的可操作性强的社会力量办学地方性法规。进一步规范社会力量财产、财务管理体制，细化民办学校内部财务管理制度、工资福利制度、医疗保险及社会养老等制度，通过制度的完善，保证社会力量办学教师队伍的稳定，防止教育资源的流失。

2、按照国家关于解决流动人口子女入学以流入地政府为主、以公办学校为主的政策，政府要加大投入，来解决流动人口子女入学问题。

3、市教育行政要制定有关文件，扶持民办学校的发展，为民办教育创造良好的生存环境。近几年，普高招线下生，职业学校开设综合高中班，开办改制学校等政策的出台，不同程度的影响了民办学校的稳定和发展。

4、进一步加大执法力度，规范简易学校办学行为。目前，教育行政执法工作的重点是规范简易学校工作。规范简易学校，一要大力宣传“规范有证，取缔无证”的政策;二要在全市形成一个统一的政策，建议市政府尽快出台统一的处理意见;三要加强教育行政执法的力度和手段，坚决取缔那些办学布点不合理或不具备办学条件的办学点。

2019年国庆安全事故调查报告范文

“x•”abc公司生产安全事故

调查报告书

一、事故发生单位概况

企业详细名称： abc有限公司

地址：xx市xx区路x号

经济类型： 行业分类：参考gb/t4754-

隶属关系： 直接主管部门：

组织机构代码：-x 法定代表人：

从业人员总数：x人 企业规模：

联系人： 联系电话：

二、事故概况

事故地点： abc有限公司x厂房生产线机械

事故发生时间： 20xx 年 x 月 日 时 分

事故类别：

事故严重级别：一般事故

事故损失工作日总数：天

事故原因：

三、人员伤亡情况：死亡 人、重伤 x 人、轻伤 人

姓名 性别 年龄 文化

程度 用工

形式 工种 级别 本工种

工龄 安全教育

情况

男/女 高中 合同 xx年

伤害部位 受伤性质 损失工作日 伤 害 程 度 备 注

xx日 身体某部分受伤情况 籍贯

四、本次事故经济损失(万元)：xx万元

(1)直接经济损失(万元)：xx万元

①人员伤亡后所支出的费用：包括医疗费用(含护理费用)、丧葬费及抚恤费、补助及救济费用、歇工工资等;

②善后处理费用：包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款及赔偿费用;

③财产损失价值：包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。

(2)间接经济损失(万元)：xx万元

①停产、减产损失的价值：

②工作损失价值：

③源损失价值：

④治理环境污染的费用：

⑤补充新员工的培训费用：

⑥其他损失费用：

五、事故详细经过

事故调查组必须查明事故发生的经过，事故经过应包括以下内容：

(1) 事故发生前，事故发生单位生产作业状况;

(2) 事故发生的具体时间、地点;

(3) 事故现场状况及事故现场保护情况;

(4) 事故发生后采取的应急处置措施情况

：

作为建筑施工企业，多样的电气机械设施，多工种交叉作业，高空作业以及复杂的现场条件，形成了建筑业安全隐患和安全事故发生率较高的行业特点。虽然国家各级主管部门对该行业的安全生产管理工作作出了明确细致的规定，企业也制定了各种各样的规章制度和安全责任制，但是安全隐患和安全事故仍屡禁不止。公司安全管理部经过对今年在建工程的安全管理工作的调查研究，认为从业人员的综合素质是建筑施工行业搞好安全管理工作的基础。

高度的责任心和敬业精神，是建筑施工行业从业人员的基本要求。每一项工作，都要人去完成，随着机械化程度的不断提高，各种先进机械设备的利用，使人们的劳动强度逐渐降低，但对从业人员的责任心的要求却越来越高，尤其是建筑施工行业，各级管理人员和操作人员分工明确，各负其责，如果一个人的责任心不强，就有可能导致一连串严重的后果，甚至酿成大祸。所以说，高度的责任心是建筑施工行业从业人员的基本要求。

良好的个人素质，是安全生产的必备条件。建筑施工行业的特点是施工场所多变、人员的流动性强、作业条件复杂。每次项目中标后，都要根据项目的具体特点，组建项目部，选择项目部管理人员和施工队伍。调查发现，本公司在建项目的管理人员大部分都经过专业培训和施工现场的锻炼，具备了一定的管理经验和相应的上岗资格，熟悉施工工作的程序和各种规范、安全措施，是项目安全管理的中坚力量;但是选择的施工队伍人员素质参差不齐，相当一部分人员为农村青年，文化程度不高，安全意识淡薄，未经过专业培训，缺乏必要的安全生产知识和安全防范技能。如何提高这一部分人员的综合素质，是保证项目安全生产的关键。

做好施工协调工作，是安全生产的重要环节。建筑行业，各工种既要明确分工，又必须相互合作，这样才能保证各项安全措施的有效落实，形成安全生产的良好局面。各工种、各工序之间必须保持良好的合作关系，互为创造安全稳定的生产环境，做到不伤害别人的同时，也得到了不被别人伤害的回报，这样就使得各项安全措施能够得到有效的、彻底的落实，各种安全措施能够持久有效地起到应有的保护作用。

积极参与安全隐患的整改工作，是安全管理工作逐步提高的重要方法。在建筑施工中，由于多工种配合，交叉作业，难免要产生一些安全隐患，如不及时进行处理，就有可能酿成事故。但仅凭几个安全管理人员，要及时发现并妥善处理这些随时随地都可能出现的安全隐患，无疑是不现实的，也是不可能的。如果每一个从业人员都能及时识别安全隐患，并立即采取积极有效的措施，如通知安全员、采取整改措施等，将能使安全隐患消灭在萌芽状态，减少乃至杜绝各类安全事故的发生。

所以说，从业人员的综合素质是建筑施工行业安全管理工作的基础。如何提高从业人员的综合素质哪?经过对今年几个项目的安全管理工作的调查总结，不外乎以下几个方面：一是要明确职责和奖罚制度，明白利害关系，提高从业人员的责任心;二是要认真落实三级安全教育制度和班前会制度，特别是对从业人员进行安全专项培训，提高从业人员的综合素质和识别安全隐患的能力，保证安全隐患及时发现、及时整改;三是要做好协调工作，充分发挥各级管理人员的协调作用，制定安全有效的施工方案，落实各种防护措施，对安全防护用品要互相提醒，互相检查，维护各种安全设施和安全标志，创造良好的安全生产环境。

20xx年X月XX日

安全事故调查报告格式

安全事故调查报告书格式是怎样的，请看小编介绍：

一、标题：

×××安全事故调查报告(“×××”可用发生事故的时间表示;若同一天发生两起及以上事故，可用发生事故的时间加事故单位或工程名称表示。)

二、正文：

1、概述：事故发生的时间、地点、单位、伤亡人员、经济损失以及事故调查组成立的情况。

2、基本情况：事故所涉及的所有单位及事故发生的生产经营活动情况。

3、事故经过：事故发生详细过程及事故发生后的抢险救援情况。

4、事故原因及性质：直接原因、间接原因、事故的定性。

5、对事故责任人员及责任单位的处理建议：

①责任主要包括：直接责任、管理责任、技术责任、领导责任等。

②对责任人员处理建议应包括：责任人员违法行为、应承担的责任、处罚依据和具体处罚情况，并按所处理的责任人员由重到轻顺序排列。

③对责任单位处理建议应包括：责任单位违法行为、应承担的责任、处罚依据和具体处罚情况，并按所处理的责任单位由重到轻排列。

6、预防事故重复发生的措施：

要根据事故原因分析和调查了解的情况，提出有针对性的措施。

三、其他：

1、事故调查组成员单位主管领导及参与事故调查处理的主要人员签字表。

2、事故调查技术鉴定报告等重要证据材料。

依照我国《工伤保险条例》的规定，发生工伤事故应当由用人单位对劳动者承担工伤保险赔偿责任，这是工伤事故责任的基本处理方式。但由于工伤事故发生在一个多种社会关系交错的领域，工伤事故本身可能存在民事侵权责任与工伤保险责任的竞合，如何处理二者之间的关系，在《工伤保险条例》中并无明确规定，学术界和司法实务部门的认识和做法也多有分歧。笔者认为，界定工伤事故赔偿责任的法律性质是解决上述问题的基本前提，为此笔者不揣浅陋试对其进行分析，以就教于同行。

一、我国对工伤事故赔偿责任法律性质的态度

(一)我国立法对工伤事故赔偿责任法律性质的认定

我国工伤保险赔偿责任的制度规定，经历了从民事赔偿与工伤保险赔偿不重复到并行的变化，与此相应对工伤事故赔偿责任性质的认识，也经过了从单纯保险责任到认可社会保障与侵权责任双重性质的过程。虽然在早期的立法中对工伤事故赔偿责任的属性，并无法律上的明确规定，但从《企业职工工伤保险试行办法》规定中可以推导出处理工伤赔偿关系兼有民事赔偿关系的原则—不同责任的不重复负担即互相抵免原则;对并行立法思想的体现，最早见于20__年我国颁布实施的《中华人民共和国职业病防治法》第52条的规定：职业病病人除依法享有工伤社会保险外，依照有关民事法律，尚有获得赔偿的权利的，有权向用人单位提出赔偿要求。同年颁布的《安全 生产法》第48条也规定：因生产安全 受到损失的从业人员，除依法享有工伤保险外，依照民事法律尚有获得赔偿的权利的，有权向本单位提出赔偿要求。但令人遗憾的是，在其后出台的20__年1月1日起施行的《工伤保险条例》对此却未作相应明确具体的规定。

20__年5月1日起施行的《最高人民法院关于 审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第12条规定，延续了安全生产法的立法思路，明确规定因用人单位以外的第三人侵权造成劳动者人身损害的，劳动者可请求第三人承担赔偿责任。经过一段时间的讨论和实践摸索，最高人民法院在《关于 审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释(续一)》(征求意见稿)中，对工伤事故赔偿请求权作出以下规定：劳动者在劳动过程中因用人单位以外的第三人的侵权行为受到伤害，在第三人承担赔偿责任后，又请求用人单位依法给予工伤保险待遇的，人民法院应予支持;劳动者在劳动过程中因生产安全事故受到伤害，或者被诊断患有职业病，已经享受工伤保险待遇后，又请求用人单位承担精神损害赔偿责任的，人民法院应予支持。虽然该征求意见稿并不具有法律效力，但从中我们也能够发现最高人民法院在处理工伤事故责任问题上的倾向性，以及为解决这一立法遗留问题所作的努力。至此，我们有理由相信我国将采取双重赔偿责任兼得的方式处理工伤事故。

(二)对工伤赔偿责任性质认识上的理论分歧

对工伤赔偿责任性质的认识，集中表现在如何处理工伤保险赔偿与民事侵权赔偿之间的关系问题上。鉴于我国工伤保险立法的现状，学者们对工伤保险赔偿与侵权赔偿关系认识上的分歧，主要集中于企业是否应当承担保险赔偿之外的侵权责任，承担的标准是什么 。而对于因第三人过错造成工事故的，应允许劳动者分别获得工伤保险赔偿和侵权损害赔偿的权利的看法是一致的，但对于两种赔偿之间是否需要采用共同项目抵扣的办法进行协调，即是否允许劳动者双重受益仍有分歧。对于工伤赔偿与民事赔偿的顺序以及是否允许社保经办机构代位工伤职工求偿等问题也存在不同的观点。笔者赞同工伤事故具有社会保障和侵权赔偿责任双重属性的看法。

二、工伤事故赔偿责任双重性质的理论分析

(一)工伤事故赔偿责任首先属于由社会分担的保障责任

界定工伤事故赔偿责任性质的#目的，并不仅仅是为了对工伤事故这一现象给出处理方案，更为重要的是要考察哪一种处理方案更具有正当性。从工伤事故赔偿制度的发展过程可以看出，为劳动者提供最大限度的平等保护的追求，一直是该制度发展的主要推动力。实行工伤保险，正是由雇主承担劳动关系中法定的安全注意义务要求的必然结果。现代社会的工伤保险赔偿制度是对雇主过失责任的补充和完善。从这个意义上说，作为社会发展选择的结果，对工伤事故责任的处理首先应当强调其社会保障属性，让工伤职工能够“伤有所养、死有所赔、遗有所慰”，使工伤职工及其亲属及时得到妥善的救治和普遍救济。工伤保险赔偿标准的法定化以及由保险基金支付保险赔偿金的做法，使得赔偿结果与具体用人单位的偿付能力之间不再有关联，从而能够为所有受害劳动者提供平等的工伤待遇。同时，由社会分担了原本应由用人单位承担的防范和化解意外风险的责任，有助于推动社会经济的发展，保证基本的社会公正。而工伤表现赔偿作为一种社会保障，具有一种较为直接的效应，它可以快速地使受害人渡过难关。舍弃工伤保险赔偿不用，反而首先追究可能存在的民事责任，则是一种制度浪费，更是一种低效率的救济选择。

然而，首先由工伤保险承担对工伤事故的赔偿责任，在于强调在对工伤事故赔偿纠纷的处理过程中，受害劳动者不享有对赔偿责任顺序上的选择权。这一点是由工伤保险的强制属性所决定的。工伤保险赔偿权是劳动者享有的法定的具有类似“公法”性质的权利，不存在可处分性，不能以协商等方式放弃或让与。

强调责任分担的顺序，意味着不排斥其他 赔偿责任的存在。工伤保险制度的本质不仅为损失填补，更具有生存权的保障理念。其中保障功能是第一位的，而补偿功能是次要的，其补偿标准的整齐划一决定了它并不能等同于赔偿。可以说，保险“赔偿”掩盖了受害劳动者所受损害的个体差异，在保障标准相对较低的情况下，其救济能力的不足则更加突出。禁止可能存在的其他 赔偿责任的介入，不利于对劳动者利益的保护，与我国劳动法的立法宗旨也是相悖的。

(二)工伤事故产生原因的多样性，决定了侵权赔偿责任存在的可能

“工伤”是劳动者“在工作时间、因工作受到的意外伤害”。所谓“意外”，是指发生工伤事故的劳动者本身对工伤结果的出现没有主观故意，但不排除其他人对工伤损害后果存在过错。当然对于不可抗力或劳动者单方过错(过失)造成的工伤事故，其赔偿责任由工伤保险独自承担，这是工伤保险分散工业灾害风险的体现。除此之外，因用人单位过错或用人单位以外第三人的过错造成工伤事故的，都可能发生侵权责任的负担问题。如用人单位没有尽到安全注意义务，表现为安全设备设施不健全、安全生产责任不落实等;或者是用人单位和劳动者双方都存在过错，如用人单位指挥劳动者冒险违章作业，劳动者为追求经济效益，而劳动者为更多赚钱加班加点、疲劳作业;以及由第三人的过错造成工作期间的劳动者的人身伤害，如上班途中遭遇交通事故等。

社会实践报告在由第三人侵权导致工伤的情况下，若完全以保险责任的承担来覆盖侵权责任的补偿，因不存在免除侵权人责任的法律和道德基础而不具有可行性。而当同样的过错发生在用人单位身上导致工伤事故的，则可以免除其侵权责任，似有对同一事由因主体差别而有不公平对待的嫌疑。对于事实层面上存在着的保险责任和侵权责任两种责任，如何在法律上进行处理，既取决于我们对劳动法与民法关系的认识和定位，也与工伤保险的范围和保障程度有着密切的联系。

(三)赋予工伤事故赔偿责任双重属性符合我国的基本国情

首先，我国劳动法和民法属于两个并行而独立的领域的特点，决定了这两种不同性质的法律责任可以共存。虽然在理论上对于劳动法与民法之间的关系问题还存在争议，但从劳动法律制度的发展历程来看，它一直是在民法之外发展，在这一意义上，劳动法的存在是一种独立的事实。我国的民事立法中没有对劳动关系进行明确的规范，而《劳动法》第1条就明确规定劳动法调整劳动关系。尽管民法与劳动法之间的相互影响和作用一直在持续，但是控制和减少职业伤害和救济遭受职业伤害的劳动者，却是劳动法和民法所共同担负的责任，只是各自的侧重点不同，二者不同的责任制度构成并不存在相互替代关系

虽然在民法体系内部，由于现实生活 中的某一自然事实符合多个法律构成要件会产生多个请求权竞合问题，存在多种处理方案，但就像民法的赔偿要求与刑事犯罪制裁可能并存在一样，不同法律部门之间对同一现象的调整并不存在相互吸收的问题，否则就失去了各自不同的存在价值。

其次，国外对工伤保险责任与侵权责任关系的处理模式，仅有参考价值，并不足以构成评价我国同类现象的标准。应当承认，在现有对工伤保险责任与侵权责任关系的处理模式中，确认工伤事故责任的双重法律属性并实行双重赔偿非各国通例，甚至可以说是少数做法。但无论是实行工伤保险责任覆盖侵权责任，还是由当事人在二者之中进行选择，或者是侵权责任作为工伤保险责任的补充，都是其特定的法律发展过程及其现实生活要求的反映。法律制度作为一种文化，它是一种地方性知识。而我国现行工伤保险制度的局限性，为侵权行为法在一定范围内对劳动者人身伤害赔偿发挥作用留下了空间。杨立新教授在分析工伤保险待遇不能替代侵权赔偿责任时认为，一是因为保险的数额是固定的，与造成的损害没有相对应的关系，未必能够填补工伤职工的实际损害;二是因为保险不能赔偿精神损害，这两点皆是我国工伤保险的软肋。显然仅仅依靠工伤保险的单一赔偿无法全面满足劳动者的合理诉求。

此外，不免除用人单位工伤赔偿以外的民事赔偿责任，可以祈祷威慑作用，有利于加强其安全生产意识，也是确定双重责任体系是不得不考虑的因素。因用人单位没有尽到安全注意义务而发生的工伤事故，从理论上说是应当可以合理预见而且可以避免该损害的发生的。要求发生工伤事故的用人单位对其过错承担责任，这种具有“惩罚”意义的责任的存在，可以促使其更加积极主动的尽其注意义务，努力避免损害的发生。因此，侵权责任的存在有利于预防损害的发生。对于多数中国企业来说尚未建立起“安全投入是能带来丰厚回报的战略投资”理念，要求其对工伤事故承担侵权责任，某种程度上会迫使其权衡利弊，加大安全投入，从根本上预防安全事故的发生，实现工伤保险制度的最终目标。

(四)坚持工伤事故责任的双重属性与企业负担加重没有必然联系

将无法预料的风险交由社会承担的依据不能成为转嫁可以预见风险的理由。工伤保险实际上是一种转移工伤赔偿的风险和责任的社会共济方式，“社会统筹工伤保险基金实行不同风险企业和行业之间跨阶层风险分担，本企业或雇主跨时间风险分担”。之所以实行无过错责任的归责原则，目的在于加强对劳动者的生命、健康和财产的保护，保证能够在遭遇工伤事故时获得及时的救助和补偿，维持其本人或遗属的正当生活，而不是让用人单位规避本应由其自己承担并有能力承担的责任。在工伤保险中的赔偿责任已经由用人单位的个别责任转化为由社保机构承担的普遍的社会责任。用人单位即使对自己的员工所发生的工伤事故，也仅负间接的补偿责任。只要用人单位依法足额缴纳了工伤保险费，就意味其完成了补偿责任。如果用人单位能够依法履行其对劳动者的安全保障义务，就不会发生保险赔偿责任之外的侵权赔偿责任，当然不存在增加负担问题，而其对因自身过错导致的责任承担，符合基本的社会正义，为理所应当非额外负担。

上述观点可能会遇到的反对意见是，工伤保险缴费费率的浮动可以发挥一定的平衡功能，要求有过错企业额外承担侵权责任必然加重已有的负担。的确，按照现行保险条例的规定，工伤保险实行行业差别费率，用人单位的缴费费率与其工伤保险费使用、工伤发生率等密切相关，但这样的制度安排的效果未能满足提高劳动者工伤待遇的要求是不争的事实，其对遏制高工伤事故率的直接作用因缺乏实证研究，无法仅凭想象 盲目加以肯定。

应当提及的是，追究工伤事故中的侵权赔偿责任，必然实行过错责任的归责原则，以侵权行为人(用人单位或第三人0存在过错为前提。因此，需要承担侵权赔偿责任的只是个别用人单位，实行双重责任不会带来用人单位整体负担的普遍增高。对于侵权责任，“侵权行为人与受害人可在自愿协商的基础上，确定损害赔偿的数额、期限、方式、地点以及由第三人保证”，不一定非经诉讼手段解决争议，所谓的诉讼成本的增加也不是必然的。

工伤事故调查报告

1、工伤事故发生后，负伤者或现场有关人员应立即报告班组、项目部或公司有关负责人及安监科。

2、项目部或公司负责人在接到重伤、死亡以上事故时，应立即报主管部门和其他相关职能部门。

3、应尽可能保护现场，迅速采取必要措施抢救人员和财产，防止事故的扩大。

4、如特殊情况需要对现场进行损坏时，应将现场作标记或记录。

二、工伤事故调查和分析

1、轻伤和重伤事故，由公司经理或主管安全的副经理组织安全、技术、生产等部门及工会成员组成调查组进行调查。

2、凡由上级机关插手的事故，公司按要求尽最大努力积极协助调查。

3、凡调查涉及到的单位和个人，必须如实向有关人员回答有关的提问，提供有关的证据和证词。不准弄虚作假，隐瞒事故真相。

4、由本公司处理的工伤事故的调查必须查清事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡、经济损失等。

5、召开事故分析会，确定事故处理的意见防范措施的建议。

6、写出事故调查报告。

三、工伤事故处理和结案归档

1、由本公司处理的工伤事故，必须在事故调查组写出事故调查报告后由公司召集专门会议研究处理。

2、事故处理结果应向全公司干部职工公开宣布。并将整个事故处理情况写出书面材料，向有关部门报告。

3、事故处理必须公正合理、不迁就、不避让、做到事故“三不放过”。

4、对本公司处理不服的，可向上级有关部门提出异议和起诉。

5、事故处理结案后，由公司安全科负责将各有关材料收集整理，存档建卡。

6、必须要办理工伤审批手续的，由公司负责办理。

汉语被公认为世界上极为难学的语言之一，无论在声调还是词语的组合或者表述意思的完整性和确切性上，在世界将近三千种有文字的语言中都是屈指可数的。也是全地球上使用人数最多的高达十四亿人的语言。汉语在词语中的使用量远远高于其他各种语言。特定的韵律式的诗词、对联，结构严谨简单且含义广泛的成语都是这门语言独特的表达方式。汉语是中华民族能屹立于世界民族之林的很大一部分原因。然而因为她的博大精深，想学好汉语，绝非易事。

大部分学生把语文看作是一件被动的、受限制性而又得不到分数的课程。无论他们是否在生活中把语言表达地得体或者完善，他们总是认为只要不影响正常的生活就好了。华丽的词藻和洋溢着文采的句子那些是头脑中很敏感、很忧郁的遇到数学就犯愁的内向的孩子们的特点。其实不然。擅长语文的人，文学修养也是从小逐渐积累起来的，他们不是生来就偏爱语文。那么语文究竟在人们的心目中占有什么样的位置。我们为此特意走进社会，对此作了一次深入的调查。

一、调查的具体目标和方法

1、调查目的，是为了明确现在学习汉语言文学的人究竟抱有一种怎么样的态度来对待他们所终日接触的语言。而我们的母语在日常生活中究竟如何体现和运用。

2、调查对象，小学的学生一直到四十岁左右的成年人。我们认为，这样的调查群体基本涵盖了社会上的各个层次人员，不同的职业，年龄，性格，受教育程度上都有体现。

3、调查地点，我所在的中阳县城比较开放的县城，人群的受教育程度比例来说是相对较好的。

4、我们利用节假日、周末的全天进行调查。因为是小学教师，所以被调查者大部分是比较配合的。

二、调查的过程

在3月期间的中阳县图书馆里，我随机采访了一位年龄十七岁的高二女生。她在一所普高。我们问起她对于语文的喜爱程度时，她腼腆地笑了一下说，因为自己理科很差，所以只有把心思集中在文科上拉分，虽然自己并不是很喜欢写作，不过这样总比钻研理科要好。当我们问她一些日常生活中能用到的政治、历史事件但是不是高中课本上能学到的时，她的表情显得很无奈。一些新闻上，国际时讯上，历史读物上的事件对于这个高中生而言是很陌生的。

我们又随机采访了一个高三的男生。他属于另一所普高，也是学文科的，同样不是很喜欢写作。他告诉我们，平时因为太多的政治概念，地理历史需要背诵，理科方面的知识需要练习，他或者他的同学们都很难拿出时间来看些课外的书籍，周末也只有半天的休假，家里因为人多他不得已才来了图书馆。也许从小也没养成看书的好习惯吧，他觉得自己的词汇量很匮乏，话说出来很俗气。在阅读中自己明明把体会到的都说出来了，老师总是说不对。他有些抱怨地说道：“阅读写的就是自己的感悟，却一定要有一个统一的答案，真是强人所难。”我们再提及似乎应该多看些增长词汇量的书籍或者辞典的时候，旁边他的一位同学说，数学想及格都难，别说看那些了。

一家快餐里，一个带着只有看起来五六岁的孩子的中年妇女欣然地接受了我们的采访。她是一位语文老师，告诉我们现在的学生大多在语文上考不了高分的原因是他们的词汇量实在太可怜，明明很简单的段意就是不能用语言归结得明白。作文要么是那种很低调自己觉得深沉的文笔写出的无病呻吟的东西，要么是那些很幼稚完全让人不知道在说什么的笔法。这是普遍的学生在语文考试中得不了高分的原因。其实基础知识里所讲到的很匮乏，永远是那么点东西，就算这样很多学生都不去背，更别说他们能有什么文笔的积累了。不过确实，科目实在太多了。现在语文教育很大程度上就是在应试，真正的文学远远不是在课堂上所能学到的。

教辅专柜前，一位三十四岁中年男子接受了我们的采访。身为副编辑的他笑着说，现在的教材编写者我不明白是怎么想的，小学课本里的课文很深奥，而高中的却很浅显，奇怪的是，初中的部分竟然很大程度上地把语法知识都删得差不多了。侄子明年高考，到现在连什么是主语谓语宾语都不能完全搞明白，而女儿才上小学，课文里却总能出现一些语法上的东西，让人匪夷所思。现在高中课本无论涉及的范围或者层次上都不太能赶上时代发展的潮流了，__年的书还在用__年的说明文。很多老文章固然经典，但是孩子们并不认可，在课外他们又不可能主动去读些书看些报纸，仅仅凭教材上的局限性的知识是远远不够的。其实很多近年的好文章完全可以放到教材上，内容只要老师讲，凭十七八岁的思考能力完全可以理解。不过编教人也有苦衷吧，毕竟我们现在的素质教育还需要很大的提高

动漫专柜前。一群模仿着各种叫声的小学生吸引了我们的注意。他们显得很好奇，非常配合我们。他们的回答中不难发现，不喜欢语文的原因是因为要写作文，数学起码比作文要有趣。那么为什么不多看看历史的课外书提高作文水平呢，孩子们的回答是，没意思。还不如上网玩两盘游戏。……

三、调查结果分析

在一个月的时间里，总共有180人接受了我的调查，其中有32%的人认为，语文学习只要不影响正常的生活就好了，没必要太过重视;26%的人认为，语文学习纯粹是为了应付学习和考试，不丰富的词汇并不会在日常生活中影响到人们的生活，采取一个中立的态度，这部分人大多是学生;7%的人觉得语文比较重要，只是对于作文来说很头疼，不过平时写的也不多，所以不是很重视;11%的人觉得有必要多看看书，不过日常生活已经很繁琐了，平时没有时间读书或者能静下心来读纯粹文学类的东西，很多周围的人也很少能涉及;还有9%的人并不配合调查;只有15%的人认为语文很重要，无论在素质或者生活中的各个方面都能体现出来，自己平时也尽量抽出时间来阅读书籍，喜欢写文章之类的事。

我们节选了大部分都是受过十年以上文化教育程度的人采访，而结果我们却为之心酸。这仅仅列举了一些比较有代表性的例子，从以上采访我们很容易发现一个共同点：真正意义上的文学在现在这个信息技术飞速发展的时代里我们已经逐渐地淡化了它们。我们在网络中能寻找到各自需要的东西，但是我们宁可听听歌，看看电影也不愿意静下心来去读一本书，看一段历史或者哲学。这是很让人悲哀的现实。

四、对调查结果的思考

1、语文在学习和生活中的必要性

语文是其他学科的基础，是学好其他学科必不可少的工具。这是上小学时，语文老师对我说的第一句话。语言在很大程度上可以理解为文学，而二者最本质的区别在于，前者是后者的决定性基础，后者是前者的理性体现和延伸。文学的修养往往从语言的表达上能看出来一个人的素质和受教育程度，而素质直接影响到一个人在社会上的地位和生存条件。

语文同样是一个人一生中离不开的工具。不管我们将来从事什么工作，听说读写的语文基本功都是不可缺少的。它将制约着我们事业的发展和生活的质量。工作中我们不理解领导的意思会办错事，生活中我们不明白同事的暗示常常会闹笑话，当别人问起我们一个他不认识的词语我们羞愧地说自己也不知道时，那种窘迫恐怕只有到那时候我们才会了解。

语文，语言和文学。我们一直在强调积累。语文绝对不是那种一日之寒可冰冻三尺的学科，你也许可以掌握了一个勾股定理从而推导出和角公式和倍角公式从而明确的正余弦定理，但是你不可能把一系列的成语用这样的方式推导出来，而且诗词歌赋也并非公式化的东西。说起来数学无非是把几个公式背过然后翻来覆去地拐弯抹角地变换。一个E=mc2就解决了不知多少问题。这是数学。其实语文一样是这样，只是她太精辟。我们能发现，我们也就是无非掌握了日常生活中的三千个汉字就能组合出几百亿句不同的话，一个音律里几十个字作结尾，我们的历史上就出现了上万首名诗卓词。说起来，语文确实比数学难学得多。

2、我们对学习语文的建议

(1)兴趣决定方法，方法决定成败

重大道路交通事故调查报告

XX年8月11日，曲靖市罗平县发生一起11人死亡、4人受伤的重大道路交通事故。

经省政府批准，成立了由省安全监管局牵头,省监察厅、公安厅、交通运输厅、总工会和曲靖市政府及有关部门组成的省政府曲靖市罗平县“8·11”重大道路交通事故调查组(以下简称调查组)，邀请省检察院派员参与。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则对事故进行了全面调查。

一、事故经过和救援情况

(一)事故发生经过

XX年8月11日，曲靖市罗平县阿岗镇戈维村委会挖玉冲村郭双海驾驶一辆号牌为云dv5586“长安”牌微型普通客车，载乘15人(核载7人)，从挖玉冲村前往阿岗镇。当日8时许，车辆行驶出约146 米，在阿岗镇戈维村委会挖玉冲村“大转弯”下陡坡左转急弯路段，车辆驶出路面，翻下22.8米山坡，坠落于该道路下一台路面上，造成10人当场死亡(含驾驶人)、1人送医院抢救无效死亡、4人受伤的重大道路交通事故。

(二)事故救援情况

8月11日8时05分，罗平县公安局110指挥中心接到过路群众吴永平电话报警“阿岗镇戈维村委会挖玉冲村有辆面包车翻在路边，具体情况不清”，指挥中心立即指令阿岗镇派出所出警;8时09分，指挥中心再次接到吴永平电话报称“有7人受伤”后指令县交警大队事故中队出警;9时28分接到阿岗镇派出所反馈的“有10人死亡、5人受伤”的情况后，迅速组织交警、特警、刑警等警力50余人于11时50分左右到达现场，开展救援处置。阿岗镇党委、政府有关领导率领在岗的所有干部职工于9时30分左右赶到现场参与救援。

事故发生后，罗平县政府立即启动应急预案，县委、县政府领导率相关部门人员于12时30左右赶赴现场，组织开展事故应急处置工作。曲靖市政府接报事故信息后，按照市委书记高劲松、市长范华平作出的批示要求，市委副书记李云忠、副市长早明光率领安监、卫生、公安等部门于13时30分赶到现场，指挥救援和指导事故处置。与此同时，成立了市、县两级事故救援处置工作指挥部，指挥部下设综合协调组、事故调查组、善后工作组、医疗救治组、秩序维护组、宣传组、后勤保障组等7个工作组。罗平县设立了由县级领导、县直相关部门负责人和阿岗镇党政班子成员组成的9个善后工作组，进村入户“一对一”包户做好死者家属思想稳定工作，罗平县对每名遇难人员给予6000元救助费;每名受伤人员，设1个医疗小组，实行“一对一”救治。

省委书记秦光荣、省长李纪恒、副省长刘慧晏、尹建业分别作出重要批示，要求立即组织开展事故救援，抢救伤员、妥善做好遇难者善后处置和安抚工作;成立事故调查组，认真查明事故原因，开展责任倒查;举一反三，吸取教训，加大工作力度，进一步采取有效措施，坚决遏制道路交通事故频发的势头，确保人民群众出行安全。按照省委、省政府领导要求，省安委办副主任、省安全监管局副局长白光福与省公安厅党委副书记、副厅长董家禄及省检察院副检察长李波带领安监、公安、交通、监察、卫生、检察院等部门组成的省政府工作组，立即赶往事故现场，指导事故救援和处置工作。省政府工作组于当日下午17时左右赶到事故现场，初步查看现场后，召集现场有关人员对现场搜救和善后处理，晚上到罗平县医院看望了伤员，并召开专题会议，伤员救治提出了具体要求。8月12日上午在罗平召开有100多人参加的事故调查组成立大会，宣布了经省政府批准的事故调查组组成单位和成员，白光福为“8·11”重大道路交通事故调查组组长。听取县政府工作汇报和省级有关部门领导发言后，事故调查组组长对贯彻落实省委、省政府领导批示，加强安全生产工作，做好事故调查和处理善后等有关工作提出要求。

公安部、国家安全监管总局也派员赶赴事故现场，指导事故处置工作。

二、事故相关情况

(一)肇事驾驶人基本情况

郭双海，男，42岁，居民身份证号：530324197103092319，住云南省曲靖市罗平县阿岗镇戈维村委会挖玉冲村257号;持准驾“b2”类车型机动车驾驶证，档案编号：530300411141，初次领证日期XX年5月31日，发证机关为云南省曲靖市公安局交通警察支队。XX年4月1日换领XX年有效期驾驶证，有效期至2021年5月31日，状态正常，系云dv5586号“长安”牌微型普通客车驾驶人。经查询，驾驶人郭双海于XX年12月24日，驾驶车辆未按规定车道行驶;XX年8月21日，驾驶未按 规定安装侧面及后下部防护装置载货汽车;XX年8月25日，驾驶机件不符合技术标准机动车，均已被公安机关交通管理部门给予行政罚款处罚。

(二)事故车辆基本情况

云dv5586号“长安”牌微型普通客车，机动车行驶证登记车辆所有人：袁晓书，车架号为ls4bab3d3bg266382，发动机号为b5ha091897，初次登记日期：XX年3月13日，检验有效期至XX年3月13日;该车核定载人数为7人，肇事时实载15人。该车在中国人民财产保险股份有限公司投保，机动车交通事故责任强制保险单号：pdzaXX5303t000008961;商业保险保险单号：pdatXX5303t000009696,其中车上人员责任险(2万/人，共14万)、机动车损失险(2.5万)、第三者责任险(10万)，有效期均至XX年03月07日。经查询，该车无道路交通事故肇事记录;有6条交通违法记录，其中，3条为张金强驾驶，XX年7月8日该车因机件不符合技术标准，未按规定使用安全带且不服从交警指挥被处罚;另外3条为袁晓书驾驶，分别是XX年11月23日，在师弥线64公里+600米处超速20%以上未达50%;XX年3月24日因机动车喷涂、粘贴标识或者车身广告影响安全驾驶;XX年6月22日机件不符合技术标准的机动车被处罚。

(三)事故路段道路及隐患排查整治情况

事故路段位于曲靖市罗平县阿岗镇戈维村委会挖玉冲村，系村民自筹自建村中盘山道路，技术等级为等外公路，道路坡陡弯急，道路起点位于挖玉冲村小学门口，终点至挖玉冲村小桥处与县道法(罗平县阿岗镇法朗村)荫(师宗县荫凉箐)线k23+250米处相连，全长980米 。肇事地点道路为潮湿水泥路面，中心现场车道由北向南呈“s”形走向。现场起点为“s”左转弯道(车辆行驶方向)，弯道半径r=8.45米，坡度i=-8%，现场止点在“s”右转弯直线道路上(车辆行驶方向)。车辆驶离路面处以北进弯道路宽为3.5米，弯道路面最宽为9.6米，出弯道路宽为5.4米。事故地点距罗平县阿岗镇23千米，距罗平县城75千米，距师宗县城 40千米。道路西侧为高出路面的建筑挡墙，东侧为低于路面的山体，南侧为低于路面的山崖。现场道路无安全防护设施，无交通标志、标牌。肇事后云dv5586号车因村民抢救伤员时翻转至头西尾东停于村中道路北侧(该车原始状态为头西尾东左侧翻)，该段道路路面宽3.5米，为东西走向，道路北侧为坡地，南侧为空地。

XX年5月，阿岗镇开展安全生产大检查、大排查、大整治，要求6月底上报检查排查情况。6月24日，阿岗镇交警中队将6份“罗平县阿岗镇危险路段排查表”(其中包括事故路段---阿岗镇挖玉冲路段隐患表)上报镇政府国土与村镇规划建设服务中心(简称建设服务中心)副主任杨伟平。杨伟平于7月初将14份道路隐患排查表(含建设服务中心排查发现隐患8份)上报分管副镇长杨林。杨林请示镇长杨画，杨画答复：因近期工作太多，过几天召开班子会或专题会研究。

7月15日14时30分，杨画主持召开镇长办公会议，杨林逐一汇报14个道路交通隐患点，并提出治理方案。镇长杨画在会议上就戈维村委会挖玉冲路段隐患整改情况进行安排：此条路已建设使用多年，弯大、坡陡、路窄。若需要改道，请杨伟平与县交通局联系下来帮助测设。若不需要改道，通过协调当地煤矿出资等渠道争取6至7万元对该路段增设安全防护设施。

由于其他工作原因，至事故发生时，杨伟平仍未向上级交通部门汇报协调此事。

(四)现场勘查、检验鉴定情况

1.现场勘验情况。云dv5586号“长安”牌微型普通客车驶离路面时，在道路南侧边缘形成一宽1.6米的压印痕，压印痕东侧起点距勘查基准点(现场车辆南侧标有“挖玉冲村变线d-2-050”电线杆)26.3米。车辆驶出路面后与现场南侧山体距压印痕5.2米的第一棵树木刮擦(擦痕面积为1.3×0.11平方米，距地高1.3米)。之后又与距第一棵树木6.0米的第二棵直径0.07米的一树木相撞并折断该树木(该树折断点距地面水平高3.8米)，后车辆坠落于下一台路面上并翻覆，车辆右侧与道路南侧电杆(标有“挖玉冲村变线d-2-050”)相撞后车辆左侧着地，肇事后车辆因村民抢救伤员时翻转至头西尾东停于村中道路北侧。经测量，车辆驶离路面点距第一落地点22.8米，车辆坠落高差为11.4米。

2.对当事人的调查情况。通过对云dv5586号“长安”牌微型普通客车车主袁晓书进行调查，其陈述：8月11日早上，其驾驶云dv5586号车在挖玉冲村小学门口(距车辆驶离路面位置464米)等人，刘石英、陈旭鹏、周汝兰、杨瑞仙、张卓瑶、郭双海、郭海发、郭和珍、刘会平、张杰、王开先、秦陆秀12人陆续上车后，袁晓书驾驶车辆行驶至其家门口停车(行驶距离为318米)，陈曌华、陈锦华先后上车，袁晓书回家与丈夫张金付从家中搬来一袋约40公斤的苕子种并装入车辆后尾部，张金付坐于苕子袋上。之后，袁晓书回到家中，由郭双海驾驶云dv5586号“长安”牌微型普通客车前往阿岗镇，8时许，郭双海驾驶车辆仅行驶146米，在雨后湿滑路面下陡坡左转急弯过程中车辆驶离路面，坠落于距路面22.8米的该道路下一台路面上。

3.检验、鉴定情况。

(1)经曲靖市公安司法鉴定中心检验：送检的郭双海尸体血样中未检出有机磷、有机氯、氨基甲酸酯、拟除中菊酯类农药和鼠药类毒物及乙醇。

(2)经云南云通司法鉴定中心检验：云dv5586号车发生事故时转向系功能有效、制动系功能有效、刮水器功能有效、行驶系功能有效，未检见该车的机械故障，该车驶离路面时的车速约为42km/h，发生事故路段坡度为-8%，弯道半径为8.45m。

(3)经云南云通司法鉴定中心鉴定：被鉴定人郭双海符合云dv5586号小型普通客车肇事时驾驶人位置上人员。

(4)经罗平和谐司法鉴定所检验：陈锦华、刘石英损伤构成重伤，陈旭鹏损伤构成轻伤。

(5)经曲靖珠源司法鉴定中心检验：秦陆秀损伤构成重伤。

(五)经济损失情况

经初步测算，该事故造成的经济损失约为人民520万元。

三、事故原因和事故性质

(一)直接原因

1.主观原因。郭双海驾驶严重超过核定载人数的云dv5586号小型普通客车(核载7人，实载15人，超员达114%)，在下陡坡转左急弯潮湿路面路段超速行驶(急弯路、下陡坡时最高行驶速度不得超过每小时30公里,超速40%)，致使车辆驶离路面坠落在该道路的下一台路面上，是造成事故的主观原因。

2.客观原因。事故路段为村民自筹资金村中道路，事故现场道路坡陡(坡度为-8%)、弯急(弯道半径为8.45米)，且路面凸凹不平，雨后路面湿滑。

(二)间接原因

1.罗平县公安交警部门指导农村道路交通安全管理工作措施不到位，督促指导相关部门开展工作和监督检查不到位;阿岗镇派出所在村庄道路的交通安全管理上存在盲点和疏漏。对农村车辆运行监管不到位，对超员、超载、超速等严重交通违法行为打击不力，对重点时段、重点路段、重点车辆的管控力度不够。

2.罗平县、阿岗镇政府督促指导相关部门开展道路交通安全工作不力，落实道路安全管理措施不到位，开展安全生产大检查和农村地区小(微)型普通客车交通违法行为专项整治等活动不够深入和细致。资金投入不足，部分道路交通安全设施缺失，特别是县乡公路及村道缺乏安全设施、安全警示标志等，部分农村道路安全隐患突出。阿岗镇对辖区道路安全隐患治理不及时，对安全隐患没有采取临时防护措施。

3.罗平县、阿岗镇政府及有关部门安全生产宣传教育力度不够，没有切实做到深入乡村责任到户、管理到人。在农村地区开展道路交通安全教育缺乏行之有效的方式和手段，农村地区驾乘人员安全意识、法制观念不强。

(三)事故性质

经调查，该起事故为重大道路交通责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

(一)建议不再追究责任人员

郭双海，肇事车驾驶人。对该道路交通事故发生负有直接责任，其行为涉嫌交通肇事罪，因其在事故中死亡，不再追究刑事责任，由公安交通管理部门注销其机动车驾驶证。

(二)司法机关已采取措施人员

杨伟平，中共党员，阿岗镇国土和村镇规划建设服务中心副主任，负责交通建设和交通安全管理工作，为阿岗镇道路交通整治责任人。在接到挖玉冲村道路隐患情况后未及时组织协调隐患整治，也未及时上报县交通局整治立项事宜负有主要责任。涉嫌玩忽职守罪，检察机关已立案侦查，待司法机关作出处理后，由有关单位按干部人事管理权限及时给予相应的党纪、政纪处分。

(三)建议给予党纪、政纪处分人员

1.黄稳林，罗平县公安局阿岗交警中队中队长，主持中队全面工作。对道路交通安全工作路面监管不到位，对肇事车辆超载、超速严重违法行为失察负有主要领导责任。建议给予行政记过处分。

2.金艳生，中共党员，阿岗镇政府副镇长、镇派出所所长、党支部书记，分管镇道路交通安全等工作。对车辆运行监管不到位、打击严重交通违法行为不力负有主要领导责任。建议给予行政记过处分。

3.杨林，中共党员，阿岗镇党委委员、副镇长，分管交通运输等工作。落实交通安全有关制度不到位，对事故路段道路交通安全隐患整治不够及时、督促检查不到位负有主要领导责任。建议给予行政记过处分。

4.杨画，中共党员，罗平县钟山乡党委书记(XX年2月至XX年7月任阿岗镇镇长)。在任阿岗镇镇长期间，落实有关道路交通安全工作制度不到位，对道路交通安全工作监督检查力度不够负有重要领导责任。建议给予党内警告处分。

5.聂应斌，中共党员，罗平县公安局副局长兼交警大队大队长，担任县交通安全委员会办公室主任，负责全县道路交通安全日常工作。对落实上级道路交通安全隐患排查治理，农村道路交通安全整治、道路交通安全生产大检查等专项行动督促指导不到位负有重要领导责任。建议给予行政警告处分。

(四)建议给予行政问责人员

1.方梓仲，罗平县交通运输局副局长，分管农村公路建设和隐患整治，分片联系阿岗镇交通建设、管养工作。对村中道路隐患排查治理及监督检查不够负有重要领导责任。建议由罗平县人民政府对其进行问责，责令作出书面检查。

2.彭安辉，中共党员，罗平县政府副县长、县公安局局长，分管县道路交通安全等工作。对督促有关部门抓道路交通安全工作的力度不够，督促公安交警部门落实路面管控有关制度不到位负有重要领导责任。建议由曲靖市人民政府对其进行诫勉谈话。

建议责成罗平县人民政府向曲靖市人民政府作出深刻书面检查;责成曲靖市人民政府向云南省人民政府作出书面检查。

五、事故防范措施建议

(一)加大安全隐患排查治理力度。罗平县应组织对全县范围内县、乡、村道路安全隐患进行逐条排查，逐一制定整改措施。对隐患整改过程中，不能保证安全通行的，应采取限制车辆通行措施，特别是要对营运车辆通行条件重新组织评估，确保安全。进一步加大资金投入力度，改善农村道路交通基础设施条件，努力解决农村群众出行难、出行不安全的问题。

(二)特殊时段要采取群防群治措施。赶集天、婚丧嫁娶、学生收放假日、重要节假日等群众聚集出行比较集中时段，出村路口要有专人盯守和提醒，重要路口要有执勤点，安排警力上路执法，加强路面管控，严处非法营运、超员、超速、酒后驾车、疲劳驾驶等违法行为。

(三)扎实开展农村地区微型面包车和摩托车专项整治。要全面摸清底数，落实车辆及驾驶员“一车一档”、“一人一档”，实行户籍化管理，落实“一盯一”、“一帮一”监管措施，村委会、村民小组、交通协管员、交警和片警要落实具体责任。对驾驶员安全教育要注重提高安全意识、责任意识，增强处置突发问题的技能。

(四)专项排查平交路口隐患。324国道师宗至罗平段，平交路口较多，安全隐患突出。曲靖市交通运输局要立即进行专项排查，结合实际，在主要的涉村(寨)、人员交叉通行等路口，设置减速带、安全警示提醒标志等安全防护设施。

(五)结合实际加强宣传教育。宣传工作要深入广大农村和边远山区，加强本地区事故典型案例警示教育，通过报刊、广播、电视、电影放映等形式，重点加强农村群众不乘座非法营运、违法载人、超员行驶等危害交通安全行为的宣传教育，切实提高安全出行意识。

(六)加强安全生产工作的组织领导。罗平县、乡(镇)两级政府要加强安全生产工作的组织领导，依法履行职责,切实落实政府安全生产监管和企业安全生产主体责任。各有关部门按照属地管理原则，加强协作，切实采取有效措施，坚决遏制群死群伤事故的发生。

省人民政府罗平县“8·11”重大事故调查组

生产安全事故报告和调查处理条例

生产安全事故的发生是谁都不想看到的，所以我们还是要做好防范措施，下面小编整理了生产安全事故报告和调查处理条例，欢迎阅读!

生产安全事故报告和调查处理条例

第一章 总 则

第一条 为了规范生产安全事故的报告和调查处理，落实生产安全事故责任追究制度，防止和减少生产安全事故，根据《中华人民共和国安全生产法》和有关法律，制定本条例。

第二条 生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的生产安全事故的报告和调查处理，适用本条例;环境污染事故、核设施事故、国防科研生产事故的报告和调查处理不适用本条例。

第三条 根据生产安全事故(以下简称事故)造成的人员伤亡或者直接经济损失，事故一般分为以下等级：

(一)特别重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤(包括急性工业中毒，下同)，或者1亿元以上直接经济损失的事故;

(二)重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故;

(三)较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故;

(四)一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。

国务院安全生产监督管理部门可以会同国务院有关部门，制定事故等级划分的补充性规定。

本条第一款所称的“以上”包括本数，所称的“以下”不包括本数。

第四条 事故报告应当及时、准确、完整，任何单位和个人对事故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。

事故调查处理应当坚持实事求是、尊重科学的原则，及时、准确地查清事故经过、事故原因和事故损失，查明事故性质，认定事故责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任者依法追究责任。

第五条 县级以上人民政府应当依照本条例的规定，严格履行职责，及时、准确地完成事故调查处理工作。

事故发生地有关地方人民政府应当支持、配合上级人民政府或者有关部门的事故调查处理工作，并提供必要的便利条件。

参加事故调查处理的部门和单位应当互相配合，提高事故调查处理工作的效率。

第六条 工会依法参加事故调查处理，有权向有关部门提出处理意见。

第七条 任何单位和个人不得阻挠和干涉对事故的报告和依法调查处理。

第八条 对事故报告和调查处理中的违法行为，任何单位和个人有权向安全生产监督管理部门、监察机关或者其他有关部门举报，接到举报的部门应当依法及时处理。

第二章 事故报告

第九条 事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告;单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。

情况紧急时，事故现场有关人员可以直接向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。

第十条 安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门接到事故报告后，应当依照下列规定上报事故情况，并通知公安机关、劳动保障行政部门、工会和人民检察院：

(一)特别重大事故、重大事故逐级上报至国务院安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门;

(二)较大事故逐级上报至省、自治区、直辖市人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门;

(三)一般事故上报至设区的市级人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门。

安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门依照前款规定上报事故情况，应当同时报告本级人民政府。国务院安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门以及省级人民政府接到发生特别重大事故、重大事故的报告后，应当立即报告国务院。

必要时，安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门可以越级上报事故情况。

第十一条 安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门逐级上报事故情况，每级上报的时间不得超过2小时。

第十二条 报告事故应当包括下列内容：

(一)事故发生单位概况;

(二)事故发生的时间、地点以及事故现场情况;

(三)事故的简要经过;

(四)事故已经造成或者可能造成的伤亡人数(包括下落不明的人数)和初步估计的直接经济损失;

(五)已经采取的措施;

(六)其他应当报告的情况。

第十三条 事故报告后出现新情况的，应当及时补报。

自事故发生之日起30日内，事故造成的伤亡人数发生变化的，应当及时补报。道路交通事故、火灾事故自发生之日起7日内，事故造成的伤亡人数发生变化的，应当及时补报。

第十四条 事故发生单位负责人接到事故报告后，应当立即启动事故相应应急预案，或者采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失。

第十五条 事故发生地有关地方人民政府、安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门接到事故报告后，其负责人应当立即赶赴事故现场，组织事故救援。

第十六条 事故发生后，有关单位和人员应当妥善保护事故现场以及相关证据，任何单位和个人不得破坏事故现场、毁灭相关证据。

因抢救人员、防止事故扩大以及疏通交通等原因，需要移动事故现场物件的，应当做出标志，绘制现场简图并做出书面记录，妥善保存现场重要痕迹、物证。

第十七条 事故发生地公安机关根据事故的情况，对涉嫌犯罪的，应当依法立案侦查，采取强制措施和侦查措施。犯罪嫌疑人逃匿的，公安机关应当迅速追捕归案。

第十八条 安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门应当建立值班制度，并向社会公布值班电话，受理事故报告和举报。

第三章 事故调查

第十九条 特别重大事故由国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查组进行调查。

重大事故、较大事故、一般事故分别由事故发生地省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府负责调查。省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府可以直接组织事故调查组进行调查，也可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查。

未造成人员伤亡的一般事故，县级人民政府也可以委托事故发生单位组织事故调查组进行调查。

第二十条 上级人民政府认为必要时，可以调查由下级人民政府负责调查的事故。

自事故发生之日起30日内(道路交通事故、火灾事故自发生之日起7日内)，因事故伤亡人数变化导致事故等级发生变化，依照本条例规定应当由上级人民政府负责调查的，上级人民政府可以另行组织事故调查组进行调查。

第二十一条 特别重大事故以下等级事故，事故发生地与事故发生单位不在同一个县级以上行政区域的，由事故发生地人民政府负责调查，事故发生单位所在地人民政府应当派人参加。

第二十二条 事故调查组的组成应当遵循精简、效能的原则。

根据事故的具体情况，事故调查组由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加。

事故调查组可以聘请有关专家参与调查。

第二十三条 事故调查组成员应当具有事故调查所需要的知识和专长，并与所调查的事故没有直接利害关系。

第二十四条 事故调查组组长由负责事故调查的人民政府指定。事故调查组组长主持事故调查组的工作。

第二十五条 事故调查组履行下列职责：

(一)查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失;

(二)认定事故的性质和事故责任;

(三)提出对事故责任者的处理建议;

(四)总结事故教训，提出防范和整改措施;

(五)提交事故调查报告。

第二十六条 事故调查组有权向有关单位和个人了解与事故有关的情况，并要求其提供相关文件、资料，有关单位和个人不得拒绝。

事故发生单位的负责人和有关人员在事故调查期间不得擅离职守，并应当随时接受事故调查组的询问，如实提供有关情况。

事故调查中发现涉嫌犯罪的，事故调查组应当及时将有关材料或者其复印件移交司法机关处理。

第二十七条 事故调查中需要进行技术鉴定的，事故调查组应当委托具有国家规定资质的单位进行技术鉴定。必要时，事故调查组可以直接组织专家进行技术鉴定。技术鉴定所需时间不计入事故调查期限。

第二十八条 事故调查组成员在事故调查工作中应当诚信公正、恪尽职守，遵守事故调查组的纪律，保守事故调查的秘密。

未经事故调查组组长允许，事故调查组成员不得擅自发布有关事故的信息。

第二十九条 事故调查组应当自事故发生之日起60日内提交事故调查报告;特殊情况下，经负责事故调查的人民政府批准，提交事故调查报告的期限可以适当延长，但延长的期限最长不超过60日。

第三十条 事故调查报告应当包括下列内容：

(一)事故发生单位概况;

(二)事故发生经过和事故救援情况;

(三)事故造成的人员伤亡和直接经济损失;

(四)事故发生的原因和事故性质;

(五)事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议;

(六)事故防范和整改措施。

事故调查报告应当附具有关证据材料。事故调查组成员应当在事故调查报告上签名。

第三十一条 事故调查报告报送负责事故调查的人民政府后，事故调查工作即告结束。事故调查的有关资料应当归档保存。

第四章 事故处理

第三十二条 重大事故、较大事故、一般事故，负责事故调查的人民政府应当自收到事故调查报告之日起15日内做出批复;特别重大事故，30日内做出批复，特殊情况下，批复时间可以适当延长，但延长的时间最长不超过30日。

有关机关应当按照人民政府的批复，依照法律、行政法规规定的权限和程序，对事故发生单位和有关人员进行行政处罚，对负有事故责任的国家工作人员进行处分。

事故发生单位应当按照负责事故调查的人民政府的批复，对本单位负有事故责任的人员进行处理。

负有事故责任的人员涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。

第三十三条 事故发生单位应当认真吸取事故教训，落实防范和整改措施，防止事故再次发生。防范和整改措施的落实情况应当接受工会和职工的监督。

安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门应当对事故发生单位落实防范和整改措施的情况进行监督检查。

第三十四条 事故处理的情况由负责事故调查的人民政府或者其授权的有关部门、机构向社会公布，依法应当保密的除外。

第五章 法律责任

第三十五条 事故发生单位主要负责人有下列行为之一的，处上一年年收入40%至80%的罚款;属于国家工作人员的，并依法给予处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任：

(一)不立即组织事故抢救的;

(二)迟报或者漏报事故的;

(三)在事故调查处理期间擅离职守的。

第三十六条 事故发生单位及其有关人员有下列行为之一的，对事故发生单位处100万元以上500万元以下的罚款;对主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员处上一年年收入60%至100%的罚款;属于国家工作人员的，并依法给予处分;构成违反治安管理行为的，由公安机关依法给予治安管理处罚;构成犯罪的，依法追究刑事责任：

(一)谎报或者瞒报事故的;

(二)伪造或者故意破坏事故现场的;

(三)转移、隐匿资金、财产，或者销毁有关证据、资料的;

(四)拒绝接受调查或者拒绝提供有关情况和资料的;

(五)在事故调查中作伪证或者指使他人作伪证的;

(六)事故发生后逃匿的。

第三十七条 事故发生单位对事故发生负有责任的，依照下列规定处以罚款：

(一)发生一般事故的，处10万元以上20万元以下的罚款;

(二)发生较大事故的，处20万元以上50万元以下的罚款;

(三)发生重大事故的，处50万元以上200万元以下的罚款;

(四)发生特别重大事故的，处200万元以上500万元以下的罚款。

第三十八条 事故发生单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生的，依照下列规定处以罚款;属于国家工作人员的，并依法给予处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任：

(一)发生一般事故的，处上一年年收入30%的罚款;

(二)发生较大事故的，处上一年年收入40%的罚款;

(三)发生重大事故的，处上一年年收入60%的罚款;

(四)发生特别重大事故的，处上一年年收入80%的罚款。

第三十九条 有关地方人民政府、安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门有下列行为之一的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任：

(一)不立即组织事故抢救的;

(二)迟报、漏报、谎报或者瞒报事故的;

(三)阻碍、干涉事故调查工作的;

(四)在事故调查中作伪证或者指使他人作伪证的。

第四十条 事故发生单位对事故发生负有责任的，由有关部门依法暂扣或者吊销其有关证照;对事故发生单位负有事故责任的有关人员，依法暂停或者撤销其与安全生产有关的执业资格、岗位证书;事故发生单位主要负责人受到刑事处罚或者撤职处分的，自刑罚执行完毕或者受处分之日起，5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。

为发生事故的单位提供虚假证明的中介机构，由有关部门依法暂扣或者吊销其有关证照及其相关人员的执业资格;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第四十一条 参与事故调查的人员在事故调查中有下列行为之一的，依法给予处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任：

(一)对事故调查工作不负责任，致使事故调查工作有重大疏漏的;

(二)包庇、袒护负有事故责任的人员或者借机打击报复的。

第四十二条 违反本条例规定，有关地方人民政府或者有关部门故意拖延或者拒绝落实经批复的对事故责任人的处理意见的，由监察机关对有关责任人员依法给予处分。

第四十三条 本条例规定的罚款的行政处罚，由安全生产监督管理部门决定。

法律、行政法规对行政处罚的种类、幅度和决定机关另有规定的，依照其规定。

第六章 附 则

第四十四条 没有造成人员伤亡，但是社会影响恶劣的事故，国务院或者有关地方人民政府认为需要调查处理的，依照本条例的有关规定执行。

国家机关、事业单位、人民团体发生的事故的报告和调查处理，参照本条例的规定执行。

第四十五条 特别重大事故以下等级事故的报告和调查处理，有关法律、行政法规或者国务院另有规定的，依照其规定。

第四十六条 本条例自2019年6月1日起施行。国务院1989年3月29日公布的《特别重大事故调查程序暂行规定》和1991年2月22日公布的《企业职工伤亡事故报告和处理规定》同时废止。

1.事故名称(简题)____违章触电事故 事故编号：

2.事故单位全称：_____电业局__农电所 地址 _______

3.业别： 供电企业 省电力公司(直属公司)： 上级主管单位：___电业局

4.事故发生时间20__年1月3日16时20分

5.事故类别:一般人身事故 主要原因分析 违章作业，触电死亡

6.事故伤亡情况：死亡1人

7.事故的经过、原因、直接经济损失:

20__年1月3日下午15时31分陈__口头安排王_、张__去东苑路与前瓦路十字路口拆解路灯电缆接头。张__开车拉王波到现场路灯控制箱后，王波下车后拉开控制箱内电源总开关，等修配厂工作人员来。此时陈__开车路过，看见路口交通指挥信号灯不亮(此信号灯电源接在总开关负荷侧)，就问王波，王波说：“控制箱电源总开关拉了”，陈__说：“你去把控制箱电源总开关合上，再把其余三路控制路灯的电源开关拉开”。王波就去控制箱操作，陈__开车跟了过去，王波合上控制箱总开关，交通指挥信号灯就亮了。陈__对王波说：“你把控制路灯电源那三路开关拉开”王波侧身说道：“我知道了”。这时陈__看到交通指挥信号灯是绿灯，就开车离开了。由于路灯时间控制开关在合闸位置，下边西侧的一个开关也在合闸位置。(此开

关正是王波和张__工作地段电缆电源控制开关)。王波就去和张__开始拆除路灯电缆导线接头绝缘胶带，胶带拆除后，张__用右手去摸拆开绝缘胶带的导线接头，被电击了一下，喊了声“怎么有电”往后退了一步，同时王波也趴在裸露的线头上。这时程_正好到现场送胶带，发现王波趴在电线上、立即拉王波的衣服把他翻过来，先拉王波左胳膊，使左手脱离电源，又发现王波右手也握着导线，又拉王波右胳膊使右手脱离电源，由于王波左右手分别抓住裸露的两根导线致使电流通过杜波的心脏，(两根导线间电压为220V)。在王波脱离电源后，程_立即对王波进行口对口人工呼吸和胸外按压。 大约1-2分钟后陈__开车路过现场，看到不少人围观，就下车查看，看见程_在救治王波，陈__就和程_一起抢救，后经抢救无效死亡。

8.防止事故重复发生的对策(措施)，执行人、完成期限以及执检查人：

1)加强检修现场安全措施执行力的管理，杜绝习惯性违章行为的发生。避免不停电、不验电、不装设接电线(使用个人保安线)就进行工作。

2)针对低压作业麻痹思想，展开学习。加大员工技术培训和安全知识培训，提高员工技术水平和安全意识。

9.事故的责任分析和对责任者的处理意见：

1)当事人王波、张__低压维修作业，未按照《国家电网公司电力安全工作规程》线路部分“在电力线路上工作，保证安全的技术措施停电、验电、装设接地线、使用个人保安线、悬挂标志牌和装设遮拦(围栏)。进行配电设备停电作业前，应断开可能送电到待检修设备、配电变压器各侧的所有

线路(包括用户线路)断路器(开关)、隔离开关(刀闸)和熔断器，并验电、接地后，才能进行工作”。而当事人王波、张__违章作业，王波工作中操作开关后、没有验电、使用个人保安线等安全技术措施，造成王波一人触电死亡。

2)由于王波两手同时分别握住两根导线。以至于触电后，没有立即脱离电源。

3)陈__未执行《国家电网公司电力安全工作规程》线路部分中的规定“任何人发现违反本规程的情况，应立即制止，经纠正后才能恢复作业”。未发现和制止王波、张__违反安规违章作业的行为。

处理意见：

依据闽电安监〔20__〕200号文件《______电力有限公司安全工作奖惩规定的通知》处理如下：电工王波工作中，作为工作负责人，严重违章，停电时拉错开关、没有验电、使用个人保安线等安全技术措施，是这次事故的主要原因，负主要责任。应处以解除劳动合同的处罚，因杜波已经死亡，不再追究其相关责任。电工张__违章作业，对安规学习不彻底，没有发现违章作业，负次要责任。给予警告处分，并罚款5000元。__农电所副所长陈__在工作现场让杜波合上控制箱总开关后，没有监督王波拉开路灯电源的三个控制开关，也没有检查工作现场的安全措施，监管不到位。对此次事故负有次要责任。给予记过处分，并处以罚款8000元。所长田__作为__农电所安全第一责任人，对员工安全管理不到位，负有次要责任。给予通报批评，并处以罚款8000元。

10.事故调查组人员名单：

事故单位负责人：田__

主持事故调查单位负责人： 主持事故调查单位盖章： 日期：20__年 1月5日

生产安全事故报告和调查处理条例

第一章 总 则

第一条 为了规范生产安全事故的报告和调查处理，落实生产安全事故责任追究制度，防止和减少生产安全事故，根据《中华人民共和国安全生产法》和有关法律，制定本条例。

第二条 生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的生产安全事故的报告和调查处理，适用本条例;环境污染事故、核设施事故、国防科研生产事故的报告和调查处理不适用本条例。

第三条 根据生产安全事故(以下简称事故)造成的人员伤亡或者直接经济损失，事故一般分为以下等级：

(一)特别重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤(包括急性工业中毒，下同)，或者1亿元以上直接经济损失的事故;

(二)重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故;

(三)较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故;

(四)一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。

国务院安全生产监督管理部门可以会同国务院有关部门，制定事故等级划分的补充性规定。

本条第一款所称的“以上”包括本数，所称的“以下”不包括本数。

第四条 事故报告应当及时、准确、完整，任何单位和个人对事故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。

事故调查处理应当坚持实事求是、尊重科学的原则，及时、准确地查清事故经过、事故原因和事故损失，查明事故性质，认定事故责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任者依法追究责任。

第五条 县级以上人民政府应当依照本条例的规定，严格履行职责，及时、准确地完成事故调查处理工作。

事故发生地有关地方人民政府应当支持、配合上级人民政府或者有关部门的事故调查处理工作，并提供必要的便利条件。

参加事故调查处理的部门和单位应当互相配合，提高事故调查处理工作的效率。

第六条 工会依法参加事故调查处理，有权向有关部门提出处理意见。

第七条 任何单位和个人不得阻挠和干涉对事故的报告和依法调查处理。

第八条 对事故报告和调查处理中的违法行为，任何单位和个人有权向安全生产监督管理部门、监察机关或者其他有关部门举报，接到举报的部门应当依法及时处理。

第二章 事故报告

第九条 事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告;单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。

情况紧急时，事故现场有关人员可以直接向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。

第十条 安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门接到事故报告后，应当依照下列规定上报事故情况，并通知公安机关、劳动保障行政部门、工会和人民检察院：

(一)特别重大事故、重大事故逐级上报至国务院安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门;

(二)较大事故逐级上报至省、自治区、直辖市人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门;

(三)一般事故上报至设区的市级人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门。

安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门依照前款规定上报事故情况，应当同时报告本级人民政府。国务院安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门以及省级人民政府接到发生特别重大事故、重大事故的报告后，应当立即报告国务院。

必要时，安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门可以越级上报事故情况。

第十一条 安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门逐级上报事故情况，每级上报的时间不得超过2小时。

第十二条 报告事故应当包括下列内容：

(一)事故发生单位概况;

(二)事故发生的时间、地点以及事故现场情况;

(三)事故的简要经过;

(四)事故已经造成或者可能造成的伤亡人数(包括下落不明的人数)和初步估计的直接经济损失;

(五)已经采取的措施;

(六)其他应当报告的情况。

第十三条 事故报告后出现新情况的，应当及时补报。

自事故发生之日起30日内，事故造成的伤亡人数发生变化的，应当及时补报。道路交通事故、火灾事故自发生之日起7日内，事故造成的伤亡人数发生变化的，应当及时补报。

第十四条 事故发生单位负责人接到事故报告后，应当立即启动事故相应应急预案，或者采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失。

第十五条 事故发生地有关地方人民政府、安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门接到事故报告后，其负责人应当立即赶赴事故现场，组织事故救援。

第十六条 事故发生后，有关单位和人员应当妥善保护事故现场以及相关证据，任何单位和个人不得破坏事故现场、毁灭相关证据。

因抢救人员、防止事故扩大以及疏通交通等原因，需要移动事故现场物件的，应当做出标志，绘制现场简图并做出书面记录，妥善保存现场重要痕迹、物证。

第十七条 事故发生地公安机关根据事故的情况，对涉嫌犯罪的，应当依法立案侦查，采取强制措施和侦查措施。犯罪嫌疑人逃匿的，公安机关应当迅速追捕归案。

第十八条 安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门应当建立值班制度，并向社会公布值班电话，受理事故报告和举报。

第三章 事故调查

第十九条 特别重大事故由国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查组进行调查。

重大事故、较大事故、一般事故分别由事故发生地省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府负责调查。省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府可以直接组织事故调查组进行调查，也可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查。

未造成人员伤亡的一般事故，县级人民政府也可以委托事故发生单位组织事故调查组进行调查。

第二十条 上级人民政府认为必要时，可以调查由下级人民政府负责调查的事故。

自事故发生之日起30日内(道路交通事故、火灾事故自发生之日起7日内)，因事故伤亡人数变化导致事故等级发生变化，依照本条例规定应当由上级人民政府负责调查的，上级人民政府可以另行组织事故调查组进行调查。

第二十一条 特别重大事故以下等级事故，事故发生地与事故发生单位不在同一个县级以上行政区域的，由事故发生地人民政府负责调查，事故发生单位所在地人民政府应当派人参加。

第二十二条 事故调查组的组成应当遵循精简、效能的原则。

根据事故的具体情况，事故调查组由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加。事故调查组可以聘请有关专家参与调查。

第二十三条 事故调查组成员应当具有事故调查所需要的知识和专长，并与所调查的事故没有直接利害关系。

第二十四条 事故调查组组长由负责事故调查的人民政府指定。事故调查组组长主持事故调查组的工作。

第二十五条 事故调查组履行下列职责：

(一)查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失;

(二)认定事故的性质和事故责任;

(三)提出对事故责任者的处理建议;

(四)总结事故教训，提出防范和整改措施;

(五)提交事故调查报告。

第二十六条 事故调查组有权向有关单位和个人了解与事故有关的情况，并要求其提供相关文件、资料，有关单位和个人不得拒绝。

事故发生单位的负责人和有关人员在事故调查期间不得擅离职守，并应当随时接受事故调查组的询问，如实提供有关情况。

事故调查中发现涉嫌犯罪的，事故调查组应当及时将有关材料或者其复印件移交司法机关处理。

第二十七条 事故调查中需要进行技术鉴定的，事故调查组应当委托具有国家规定资质的单位进行技术鉴定。必要时，事故调查组可以直接组织专家进行技术鉴定。技术鉴定所需时间不计入事故调查期限。

第二十八条 事故调查组成员在事故调查工作中应当诚信公正、恪尽职守，遵守事故调查组的纪律，保守事故调查的秘密。

未经事故调查组组长允许，事故调查组成员不得擅自发布有关事故的信息。

第二十九条 事故调查组应当自事故发生之日起60日内提交事故调查报告;特殊情况下，经负责事故调查的人民政府批准，提交事故调查报告的期限可以适当延长，但延长的期限最长不超过60日。

第三十条 事故调查报告应当包括下列内容：

(一)事故发生单位概况;

(二)事故发生经过和事故救援情况;

(三)事故造成的人员伤亡和直接经济损失;

(四)事故发生的原因和事故性质;

(五)事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议;

(六)事故防范和整改措施。

事故调查报告应当附具有关证据材料。事故调查组成员应当在事故调查报告上签名。

第三十一条 事故调查报告报送负责事故调查的人民政府后，事故调查工作即告结束。事故调查的有关资料应当归档保存。

第四章 事故处理

第三十二条 重大事故、较大事故、一般事故，负责事故调查的人民政府应当自收到事故调查报告之日起15日内做出批复;特别重大事故，30日内做出批复，特殊情况下，批复时间可以适当延长，但延长的时间最长不超过30日。

有关机关应当按照人民政府的批复，依照法律、行政法规规定的权限和程序，对事故发生单位和有关人员进行行政处罚，对负有事故责任的国家工作人员进行处分。

事故发生单位应当按照负责事故调查的人民政府的批复，对本单位负有事故责任的人员进行处理。

负有事故责任的人员涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。

第三十三条 事故发生单位应当认真吸取事故教训，落实防范和整改措施，防止事故再次发生。防范和整改措施的落实情况应当接受工会和职工的监督。

安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门应当对事故发生单位落实防范和整改措施的情况进行监督检查。

第三十四条 事故处理的情况由负责事故调查的人民政府或者其授权的有关部门、机构向社会公布，依法应当保密的除外。

第五章 法律责任

第三十五条 事故发生单位主要负责人有下列行为之一的，处上一年年收入40%至80%的罚款;属于国家工作人员的，并依法给予处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任：

(一)不立即组织事故抢救的;

(二)迟报或者漏报事故的;

(三)在事故调查处理期间擅离职守的。

第三十六条 事故发生单位及其有关人员有下列行为之一的，对事故发生单位处100万元以上500万元以下的罚款;对主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员处上一年年收入60%至100%的罚款;属于国家工作人员的，并依法给予处分;构成违反治安管理行为的，由公安机关依法给予治安管理处罚;构成犯罪的，依法追究刑事责任：

(一)谎报或者瞒报事故的;

(二)伪造或者故意破坏事故现场的;

(三)转移、隐匿资金、财产，或者销毁有关证据、资料的;

(四)拒绝接受调查或者拒绝提供有关情况和资料的;

(五)在事故调查中作伪证或者指使他人作伪证的;

(六)事故发生后逃匿的。

第三十七条 事故发生单位对事故发生负有责任的，依照下列规定处以罚款：

(一)发生一般事故的，处10万元以上20万元以下的罚款;

(二)发生较大事故的，处20万元以上50万元以下的罚款;

(三)发生重大事故的，处50万元以上200万元以下的罚款;

(四)发生特别重大事故的，处200万元以上500万元以下的罚款。

第三十八条 事故发生单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生的，依照下列规定处以罚款;属于国家工作人员的，并依法给予处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任：

(一)发生一般事故的，处上一年年收入30%的罚款;

(二)发生较大事故的，处上一年年收入40%的罚款;

(三)发生重大事故的，处上一年年收入60%的罚款;

(四)发生特别重大事故的，处上一年年收入80%的罚款。

第三十九条 有关地方人民政府、安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门有下列行为之一的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任：

(一)不立即组织事故抢救的;

(二)迟报、漏报、谎报或者瞒报事故的;

(三)阻碍、干涉事故调查工作的;

(四)在事故调查中作伪证或者指使他人作伪证的。

第四十条 事故发生单位对事故发生负有责任的，由有关部门依法暂扣或者吊销其有关证照;对事故发生单位负有事故责任的有关人员，依法暂停或者撤销其与安全生产有关的执业资格、岗位证书;事故发生单位主要负责人受到刑事处罚或者撤职处分的，自刑罚执行完毕或者受处分之日起，5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。

为发生事故的单位提供虚假证明的中介机构，由有关部门依法暂扣或者吊销其有关证照及其相关人员的执业资格;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第四十一条 参与事故调查的人员在事故调查中有下列行为之一的，依法给予处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任：

(一)对事故调查工作不负责任，致使事故调查工作有重大疏漏的;

(二)包庇、袒护负有事故责任的人员或者借机打击报复的。

第四十二条 违反本条例规定，有关地方人民政府或者有关部门故意拖延或者拒绝落实经批复的对事故责任人的处理意见的，由监察机关对有关责任人员依法给予处分。

第四十三条 本条例规定的罚款的行政处罚，由安全生产监督管理部门决定。

法律、行政法规对行政处罚的种类、幅度和决定机关另有规定的，依照其规定。

第六章 附 则

第四十四条 没有造成人员伤亡，但是社会影响恶劣的事故，国务院或者有关地方人民政府认为需要调查处理的，依照本条例的有关规定执行。

国家机关、事业单位、人民团体发生的事故的报告和调查处理，参照本条例的规定执行。

第四十五条 特别重大事故以下等级事故的报告和调查处理，有关法律、行政法规或者国务院另有规定的，依照其规定。

第四十六条 本条例自XX年6月1日起施行。国务院1989年3月29日公布的《特别重大事故调查程序暂行规定》和1991年2月22日公布的《企业职工伤亡事故报告和处理规定》同时废止。

一、 事故概况

1、 事故工程概况

① 事故项目名称：

② 施工内容：主体结构施工、内外墙装修等

③ 项目概况：建筑面积 ㎡，地下二层局部地下一层，地上由层非超限高层和超限高层组成。

2、 事故再现描述

经过事故现场勘察、现场证人证言得出事故发展概况：20xx年 x月x日上午x点x分左右，项目部管理人员发现凤凰美地x班组仓库发生火灾，随后火苗向临边房间蔓延，最终火势蔓延至整个仓库，发现仓库起火后第一时间通知项目部总指挥，立即将灭火人员分为两组，一组马上采用灭火器进行灭火，另一组立即启动路消防栓进行灭火。与此同时，项目部相关人员在第一时间拨打了火警电话，经项目部全体管理人员及消防部门全力进行扑救，火灾持续二十分钟，至7:30分火灾全部扑灭。经事后调查，本次火灾事故未造成人员伤亡，过火面积约m²，直接经济损失约x元。

二、 事故原因分析

1、 直接原因

(木工)早上七点进入仓库取工具准备去上班，进入仓库后不慎将烟头扔在仓库编织袋上，在不知情的情况下离开仓库，离开仓库后编织袋开始起火，并蔓延至仓库夹芯板，导致仓库起火。

2、 间接原因

①作为班组长安全意识淡薄，吃烟头未熄灭后就随手丢弃。②项目部安全管理人员疏于对班组的管理，缺乏消防知识安全交底，仓库及仓库周围严禁携带火种。

三、 事故教训及整改措施

①尽管本次火灾得到了及时扑救，且未造成人员伤亡，但也给我项目部乃至全公司的安全管理又一次敲响警钟，认真牢记本次事故教训，始终坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，②立即组织项目管理人员、施工班组全体施工人员进行消防安全教育，坚持事故“四不放过原则”。③由项目经理组织全体管理人员对施工现场安全文明施工管理进行专项检查，不留隐患死角，绝不能走过场。④对生活区宿舍及库房进行全面排查，大功率电器一律没收，对使用者发现一次罚款5000元。

四、 事故处理建议

为了避免类似事故的再次发生，同时对其他班组及管理人员再一次敲响警钟，对事故直接责任人罚款壹万元整(10000.00元)，以儆效尤。

Xx年x月xx日

摘要：本次对药店的调查报告是运用科学的方法，有目的地、有系统地搜集、记录、整理有关药店钙片经营市场信息和资料，分析药店内部钙片的销售情况，了解药店钙片销售市场的现状及其发展趋势，为药店行业投资决策或营销决策提供客观的、正确的资料。包括药店基本情况、店内销售竞争情况、经营策略和销售目标等。在调查活动中收集、整理、分析药店钙片的市场信息，掌握药店钙片的市场发展变化的规律和趋势，为企业/投资者进行钙片的市场预测和决策提供可靠的数据和资料，从而帮助企业/投资者确立正确的发展战略。

关键字：药店 钙片 药品销售 调查报告

1前言

1.1调查目的

通过实地调查药店的钙片销售情况，提升自己在市场营销方面的社会实践能力，为药店钙片的进货、销售提供理论参考依据。

1.2调查时间

xx年12月5日——12月8日

1.3调查地点

路药店

1.4调查对象

对药店钙片销售的实际情况进行了解，分析，包括钙片销售区人员的安排、钙片的主要消费人群，钙片的日销售量，钙片的促销活动、钙片的优惠活动等。

1.5调查对象和方法

通过实地调查药店钙片的销售情况，采用进店询问、调查的方法开展调查。了解药店钙片的市场营销的情况。

2 店内钙片销售竞争情况

药店的促销员负责钙片在药店的推广与销售工作;做好公司钙片在药店的陈列与展示;能积极参与药店组织的钙片促销业务、钙片产品知识培训。能主动配合药店司组织的各种钙片促销活动;即时反馈各种钙片市场信息及销售数据。班组长或大堂经理性格待人亲淘宝写作ID：专业可行性报告 扣扣，三二五零六八九八八

切、有礼貌，性格沉稳、大方、开朗，具备一定的药学专业技能，有着良好的心理素质和社会交往能力，并能妥善处理药店中的各种工作的安排。

钙片的促销员年龄18-40岁之间，具备良好的医学专业知识，熟悉各钙片的功能和注意事项、能对顾客进行钙片产品的讲解，性格外向，沟通能力强。有着广泛的人际关系，能对经常购买钙片的客户做到资料存档，了解客户的病情，知道客户经常购买钙片的品类，营造“知己知彼、百战百胜”竞争氛围。促销员能在大堂经理的带领下，根据药店钙片销售的的整体规划，协助班组长制定月度、季度、年度钙片的促销计划;在常规钙片正常销售的前提下，还积极负责药店的钙片的新产品推广，扩大药店的钙片产品品类，为更多的客户提供满意的服务。药店的促销员在完成每日的钙片销售任务的同时，每个人都做好了售后服务，建立了良好的客户关系;月底能按时按质完成促销活动的销售统计报表;另外，积极按照钙片促销计划实施促销活动。

4 经营策略,主推产品

主要销售钙尔奇D300咀嚼片，冬天最适合补钙，很多家长会给孩子买钙片，估计能销500盒，根据销售量会及时调整订货数量，根据调查，去年和前年药店这个季节的钙片销售业绩一直很好。

6 钙片的销售目标,期望月销售值达到15万。

通过此次对目标药店的现场考察，我加深了对药店基本情况营业面积、店堂环境、钙片的经营品种、钙片陈列情况、钙片的消费人群的分析，钙片的促销活动的的了解。学会分析药店内钙片的销售竞争情况，。了解到药店的钙片的经营策略和当前目标、近期目标、远期目标等内容，巩固了所学的专业知识。

结语 本次调查仅代表我的个人看法，关于药店钙片销售的营销策略的制定还需结合药店所在的地理位置以及药店的人流量和经济实力决定。

1995车5月18日下午3点左右，江阴市云亭镇松桥村所属的“江阴市松桥化工厂”在生产对硝基苯甲酸过程中发生爆燃火灾事故，当场烧死2人，重伤5人，至19日上午又有2名伤员因抢救无效死亡，该厂320平方米生产车间厂房屋顶和280平方米的玻璃钢棚以及部分设备、原料等被烧毁，直接经济损失为10.6万元。

事故发生后，无锡市政府常务副市长吴新雄、江阴市政府副市长李立行立即赶赴现场，对伤员抢救、事故调查处理和善后工作进行了部署。5月19日下午无锡市政府和江阴市政府分别召开无锡市安全生产委员会扩大会议和江阴市事故现场会，通报了“5.18”事故，对当前安全生产工作及乡镇化工企业安全生产整治工作作出了具体的布置。受省政府季允石副省长的委托，省劳动局副局长陈凤鸣、劳动保护处张健行、朱家华两位副处长赶赴现场指导调查处理工作。同时还邀请南京化工大学崔克清、陈鸣德两位教授协助事故调查组对事故原因进行技术分析鉴定。受省有关部门委托，无锡市、江阴市政府决定成立由江阴市副市长李立行、无锡市劳动局副局长蔡廷通为正副组长、两市劳动、经委、公安、工会、检察、化工、乡镇等部门参如的联合事故调查组对事故开展调查。

一、企业概况及事故发生经过

江阴市松桥化工厂前身为江阴市云亭拉绒厂。1992年10月10日经江阴市经委批准更名为江阴市松桥化工厂，主营甲硫醇钠，兼营织布、拉绒，并于同年11月21日工商部门办理企业法人申请变更登记注册。1994年2月，该厂甲硫醇钠停产，同年5月份开始改造，转产对销基苯甲酸，并于1994年11月至95年1月期间生产对硝基苯甲酸。1995年2月21日，该厂与北京世桥新技术发展公司签订了租赁经营合同，明确自1995年3月1日起至20xx年2月28日由北京世桥新技术发展公司租赁经营江阴市松桥化工厂。95年3月北京世桥新技术发展公司派出总经理颜冬全面负责松桥化工厂的生产、经营、管理、并对生产工艺作了部分改，重新招用操作工人，95年4月下旬开始投产。5月15日起正式投产。事故发生前，全厂职工32名，其中生产车间操作工人均为95年4月后新进厂的外来劳动力。

5月18日下午2点，当班生产副厂长王全兴组织8名工人接班工作，接班后氧化釜继续通氧氧化，当时釜内工作压力0.75MPa，温度160℃。不久工人发现氧化釜搅拌器传动轴密封填料处发生泄漏，当班长钟文在观察泄漏情况时，泄漏出的物料溅到了眼睛，钟文就离开现场去冲洗眼睛。之后工人刘元拾、星长虎在王全兴的指派下，用扳手直接去紧搅拌轴密封填料的压盖螺栓来处理泄漏问题，当刘元拾、星长虎对螺母上紧了几圈后，物料继续泄漏，且螺栓已跟着转动，无法旋紧，经王全兴同意，刘元拾将手中的2只扳手交给在现场的工人陈有闹，自己去修理间取管钳，当刘元拾离开操作平台约45秒钟左右，则走到修理间前时，操作平台上发生爆燃，接着整个生产车间起火。当班工人除钟文、刘元拾离开生产车间之外，其余7人全部陷入火中，副厂长王全兴、工人李保荣当场烧死，陈有闹、星长虎在医院抢救过程中死亡，3人重伤。

伤亡者的情况：

二、事故原因

1、直接原因

经过调查取证、技术分析和专家论定，这起事故的发生，是由于氧化釜搅拌器转动轴密封填料处发生泄漏，生产副厂长王全兴指挥工人处理不当，导致泄漏更加严重，釜内物料(其成分主要是醋酸)从泄漏处大量喷出，在釜体上部空间迅速与空气形成爆炸性混合气体。遇到金属撞击产生的火花即发生爆燃，并形成大火。因此，事故的直接原因是氧化釜发生物料泄漏，泄漏后的处理方法不当，生产副厂长王全兴违章指挥，工人无知作业。

2、事故发生的间接原因

(1)管理混乱，生产无章可循。

松桥化工厂自生产对硝基苯甲酸以来，没有制订与生产工艺相适应的任何安全生产管理制度、工艺操作规程、设备使用管理制度，特别是北京世桥新技术发展公司今年3月1日租赁该厂后，对工艺设备作了改造，操作工人全部更换，没有依法建立各项劳动安全卫生制度和工艺操作规程，整个企业生产无章可循，尤其是对生产过程中出现的异常情况。没有明确如何处理，也没有任何安全防范措施。

(2)工人未经培训，仓促上岗。

松桥化工厂自租赁以后，生产操作工人全部重新招用外来劳动力，进厂最早的在95年4月中旬，最迟的一批人5月15日下午刚刚从青海赶到工厂，仅当晚开会说说注意事项，第二天就上岗操作。因此工人没有起码的工业生产的常识，没有任何安全知识，不懂得安全操作规程，也不知道本企业生产的操作要求，根本不认识化工生产的危险特点，尤其对如何处理生产中出现的异常情况更是不懂。整个生产过程全由租赁方总经理颜冬和生产副厂长王全兴具体指挥每个工人如何做，工人自己不知道怎样做。

(3)生产没有依法办理任何报批手续，企业不具备安全生产基本条件。

松桥化工厂自94年5月起生产对硝基苯甲酸，却未按规定向有关职能部门申报办理手续，生产车间的搬迁改造也未经过消防等部门批准，更没有进行劳动安全卫生的“三同时”审查验收。尤其是作为工艺过程中最危险的要害设备氧化釜是94年5月非法订购的无证制造厂家生产的压力容器，而且连设备资料都没有就违法使用。生产车间现场混乱，生产原材料与成品混放。因此，整个企业不具备从事化工生产的安全生产基本条件。

三、责任分析

1、生产副厂长王全兴在氧化釜泄漏时，处理不当，违章指挥工人带压紧因固螺栓，因此，王全兴对这起事故的发生应负有直接责任。

2、北京世桥新技术发展公司总经理颜冬，自从租赁松桥化工厂以来，没有制订出各项安全管理制度及工艺操作规程就组织化工生产;在压力容器等设备资料不齐全的条件下就盲目开工，在刚进厂的工人未经安全、业务培训就让其仓促上岗，违反国家关于化学危险品管理条例。生产原材料与成品混放。因此作为松桥化工厂现在的生产经营指挥者颜冬对这起事故的发生应负有全面责任。

3、松桥村党支部书记兼松桥化工厂法定代表人王满才，在松桥化工厂租赁之前，在更换新品、生产国车间的改造时没向有关部门申报，没有按国家法律法规规定办理有关手续，也没有制订企业各项管理制度，设备管理混乱，尤其95年1月初在向工商部门办理企业法人94年度年检时，仍然隐瞒本企业正在从事的对硝基苯甲酸的经营范围。在租赁后，未按租赁合同协议向租赁方提供其生产经营所必须的一切齐全的合法手续及移交设备管理资料等。特别是在3月4日江阴磺塘一家化工厂发生爆炸后。江阴市政府再次布置对全市乡镇小化工安全生产专项治理要求，作为松桥村领导兼化工厂法定代表人，对政府布置的要求没有贯彻执行，使松桥化工厂未能吸取教训。在改造时未按国家有关规定上报和办理合法手续，使上级有关部门没有能够及时发现该厂情况，延误了检查和整治的时机，导致了严重后果。因此，王满才对这起事故的发生应负有不可推卸的领导责任。

四、对责任者的处理建议

1、作为事故直接责任者王全兴因在事故中死亡，不予追究。

2、作为全面负责松桥化工厂生产经营的颜冬，因企业管理混乱，对事故发生负有全面责任，而且这起事故后果特别严重，建议司法部门依法追究颜冬的刑事责任。

3、建议江阴市和云亭镇有关部门对这起事故中负有不可推卸的领导责任者王满才撤销党内外职各的处分。

五、整改意见

这起事故的发生，造成了重大伤亡，经济损失惨重，尤其是发生在无锡全市乡镇化工企业安全生产专项整治期间以及全省安全生产月期间，影响极坏。为此，调查组认为：

1、松桥化工厂如需恢复生产或从事其它化工产品的生产，必须依照法律法规要求办理一切必要的手续，认真做好“三同时”审查验收，建立健全各项劳动安全卫生制度，抓好全体职工的技术业务和安全培训，并对现有设备严格进行检测检验，不合格的一律不得使用，尤其是氧化釜不得再作受压容器使用。

2、松桥村应该牢记“5.18”事故血的教训，强化对全村所属各企业的安全管理，建立村级、厂级安全管理网络，落实各项安全生产责任制，并加强对企业经营者的教育和管理。

3、云亭镇政府应在松桥化工厂这起事故中认真吸取教训，对全镇所有企业进行逐一检查，凡不具备安全生产条件的企业必须先停产后整顿。同时要抓好全镇各类性质所有企业特别是采矿企业的安全管理工作，要教育各级领导增强法制观念，认真贯彻执行安全生产法律法规，健全各项管理制度。狠抓措施的落实到位，消除安全生产工作中的盲区。

4、无锡市政府和江明市政府应该认真总结今年以来化工企业所发生的各类重大事故的教训，分析当前安全生产工作的薄弱环节和难点，制订出切实可行的对策措施，遏制各类重大恶性事故的发生，加大安全生产专项整顿治理的力度。