办卡工作证明模板(最新20篇)

委托代理证明范文3篇

现代企业制度的委托-代理表现为:企业所有者和经营者的分离,造成了剩余索取权和剩余控制权的分开。本文是第一范文网小编为大家整理的委托代理证明范文，仅供参考。

委托代理证明范文篇一：

委托代理人证明

委 托 人 姓 名 ： ××× 委托代理人姓名 ： ××× 委托代理权限：

1、同意 √ 不同意 □ 核对登记材料中的复印件并签署核对意见;

2、同意 √ 不同意 □ 修改有关表格的填写错误;

3、同意 √ 不同意 □ 领取各类通知书;

4、同意 √ 不同意 □ 领取个体工商户营业执照。

委托有效期限：自20××年××月×× 日至20××年××月×× 日

委托人签名：××

××年××月××日

须知： 1. 委托代理人的委托事项主要包括：办理名称预先核准、开业登记、变更登记

和注销登记等。

2. 委托人应当指定委托代理人更正有关材料的权限，在选择“同意”或“不同

意”后的 □ 中打√。

委托代理证明范文篇二：

委 托 代 理 人 证 明 书

兹经股东同意，特委托 (先生/女士) 为 新疆北新新型建材有限公司 企业(设立、变更、注销)登记代表人，授权其：拟制企业(设立、变更、注销)登记有关文书、填制企业(设立、变更、注销)登记有关表格、缴纳(设立、变更、注销)费用及办理(设立、变更、注销)登记有关手续。

股东(签字盖章)：

年 月 日

委托代理证明范文篇三：

授权委托书及代理人证明

兹授权责人职务，为我方参加 工程招标投标及合同签订、施工工作的委托代理人。其授权范围为本工程招标投标及合同签订、施工等所有事宜，在权限范围内与你方洽谈有关本工程招标投标及合同签订、施工等所有事宜，并承担责任。

附：委托代理人身份证(复印件)

授 权 单 位：____________工程公司

法 人 代 表：(签字或盖章)

被 授 权 单 位：

法 人 代 表：(签字或盖章)

年月日

有效期限：年

个人收入证明范本

范本一

兹证明 先生/女士( 已婚 未婚 离婚)系我单位( 正式 临时 兼职)在职员工，其现在我单位担任 职务，职称 ;已在我单位工作 年，我单位性质为 。

其月均总收入为人民币 万 仟 佰 拾 元整(小写￥ )。

身份证号为：

对以上所提供资料的真实性我单位负法律责任。

特此证明。

单位地址：

人事劳资部门联系人：

联系电话：

单位盖章：

年 月 日

范本二

兹证明________是我公司员工，在________部门任________职务。至今为止，一年以来总收入约为__________元。

特此证明。

本证明仅用于证明我公司员工的工作及在我公司的工资收入，不作为我公司对该员工任何形势的担保文件。

盖章：

日期：______年___月___日

债权债务担保证明3篇

债权债务的管理直接影响资金的正常周转,随着一些单位债权债务逐渐增加,债权债务的管理工作也逐渐受到重视。本文是第一范文网小编为大家整理的债权债务的担保证明，仅供参考。

债权债务担保证明一：

公司原注册资金**万元，现减资为**万元，原股东承诺以原注册资金对减资前的债务提供担保。(全体股东以减资前的出资额为限承担责任，对公司减资前的所有债务，包括隐形债务)

全体股东签字 年*月*日

债权债务担保证明二：

××工商局：

1、本公司已在45日前在《报刊》上刊登了减资公告。

2、公司截止董事会作出减资决议之日共有 万元债务，至变更之日又新增 万元债务;本公司合计债务总额 万元。

3、公司截止申请变更之日前已偿还 万元债务;已落实担保 万元债务;已和债权人达成偿还协议 万元债务。

4、自公告之日起45日内，未有个人、团体对我公司减少注册资本提出异议。根据公司的财务状况和经营业绩，公司减少注册资本是可行的。如因本公司本次减资而导致债权人经济上的损失，由本公司及公司的全体股东承担所有责任。

5、……

×× 公司(章)

×× 公司董事会确认意见：本债务清偿或债务担保情况说明不含虚假内容，如有虚假，我们愿承担相应的一切法律责任。

董事会成员签字：

日期： 年 月 日

注：1、适用于中外合资、中外合作的有限责任公司

2、已落实担保的债务需提供担保证明，已和债权人达成偿还协议的需提交协议书。

债权债务担保证明三：

编号：______________________

致________________________：

鉴于贵方与 有限公司(以下简称“申请人”)就贵方购买申请人开发建设的 事项于 年 月 日签订的《商品房认购协议书》及20xx年 月 日签订的《商品房认购协议书的补充协议》(以下简称“主合同及其补充协议”)，受申请方委托，我方(“保证方”)愿就履行主合同及其补充协议约定的义务以保证的方式向贵方提供如下担保：

一、保证的范围

我方的保证范围是申请人未按照主合同及其补充协议的约定向贵方支付补偿金及其违约金。

二、保证的方式和保证期间

我方保证的方式为：连带责任保证。

我方的保证期间为：自本合同生效之日起至主合同及其补充协议约定的日期结束后90日内。

三、代偿的安排

贵方要求我方承担保证责任的，应向我方发出书面索赔通知及申请人未履行主合同及其补充协议约定的义务的证明材料。

四、保证责任的解除

4.1在本保函承诺的保证期内，贵方未书面向我方主张保证责任的，自保证期间届满次日起，我方保证责任解除。

4.2申请人按主合同约定履行了相关义务的，自本保函承诺的保证期间届满次日起，我方保证责任解除。

4.3按照法律法规的规定或出现应解除我方保证责任的其他情形的，我方在本保函项下的保证责任亦解除。

我方解除保证责任后，贵方应自我方保证责任解除之日起10个工作日内，将本保函原件返还我方。

五、免责条款

5.1因贵方违约致使申请人不能按照约定时间履行主合同及其补充协议义务的，我方不承担保证责任。

5.2贵方与申请人协议变更主合同的，需征得我方书面同意，否则我方不再承担保证责任。

5.3因不可抗力造成的相关履约方不能履行义务的，我方不承担担保责任。

六、争议的解决

因本保函发生的纠纷，由贵我两方协商解决，协商不成的，通过诉讼程序解决，诉讼管辖地法院为保证人所在地法院。

七、保函的生效

本保函自我方法定代表人(或授权代理人)签字或加盖公章并交付贵方之日起生效。

本保函一式三份，正本一份，副本两份。

股东出资证明书，是证明投资人已经依法履行出资义务，成为有限公司股东的法律文件，是股东在公司享有权利、承担义务的凭据。

公司变更注册(实收)资本涉及股东出资额或者股东转让股权、赠与、继承人继承时，需要提交股东出资证明书。

股东因故要求补(换)发出资证明书，丢失被盗的应提交登报公告声明作废报样、污损的提交污损原件及股东本人书面申请，经公司审核批准方可补(换)发。

股东出资证明书由公司签发并盖章，无盖章或私自涂改无效。

股东出资证明书

编号;

:

贵股东已经依法按照公司股东会决议和公司章程规定，如期履行了足额缴纳出资的义务，作为公司的股东按照出资额享有公司股东的相应权利和义务。

特此证明

永丰超市有限责任公司

年 月 日

基本情况

变更事项

贫困证明格式范文

贫困学生证明

兹证明某学生是我们县某村的学生，其家庭生活非常贫困，父母(把工资收入之类的介绍一下)如常年务农，没有固定收入，或者说下岗之类，年收入不足3000元。家里还有兄弟姐妹什么的，比如在上学，年龄小，都介绍一下。

特此证明。

单位地址

年月日

盖公章。

贫困证明格式

-(学校)：

贵校学生-x其家长属本地居民，家庭基本情况如下：

一、家庭人口x人，家庭成员组成：

家庭年收入约000元

二、主要收入来源：---(填写)

三、目前家庭主要困难:

(比如家庭成员是否有重病医疗开支是否较大，是否有残疾，收入来源是否单一，劳动力是否较少)

确属贫困家庭。特此证明。

村委会(街道居委会)乡、镇(含)或县区政府民政部门

或家庭联系人所在街道以上民政部门

单位盖章 盖章 盖章

年月日 年月日 年月日

盖章单位联系电话：

公司授权书

XX公司:

兹委托(身份证号码:)负责我公司产品的销售和结算工作,请将我公司货款转入以下开户行帐号内,由此产生的一切经济责任和法律后果由我公司承担,与贵公司无关.

若有变动,我公司将以书面形式通知贵公司,如果我公司未及时通知贵公司,所造成的一切经济责任和法律后果由我公司承担!

特此申明!

授权有限期:X年**月**日-X年**月**日

户名:(电脑打印,不可手写)

帐号:(电脑打印,不可手写)

开户行: (电脑打印,不可手写)XX银行支行

公司名称:

法人代表签字:(亲笔签/私章)

X年9月15日

场地租用证明范本

租用是指支付一定的代价而使用他人的东西,且必须归还他人的一种行为。下面小编为大家精心整理了租赁证明格式范文,希望能给你带来帮助。

场地使用证明范本

场 地 使 用 证 明

房屋使用人 姓名或者名称 身份证号码或资格证明编号

住址 联系电话

房屋位置 深圳市 区

拟经营项目 用作经营场所楼层 层 面 m2

积

申 请 人 声 明

本人所填写上述内容属实，阅知并遵从以下条款：

(一)此场所使用说明仅作为办理审批登记的场所证明文件，不代表对建筑物合法性的确认。

(二)政府有关部门依法拆除经营场所所在建筑物时，此临时使用证明自动失效，不得作为补偿依据。本企业(个人)会主动办理经营地址变更或办理注销登记。

(三)经营者凭此场所使用证明到市场监督管理部门办理营业执照。

申请人签名： 年 月 日

经审查，该房屋位于 ，共 层，

审查

单位 用作拟经营项目的房屋位于第 层，同意其作为经营场所场地使用。

意

见 年 月 日 (审查单位盖章)

审查单位联系人：

审查单位联系电话：

这种问题目前你可以找个朋友或者谁愿意出场地给你转移注册(商用房),以后便于年检

但是你既然是注册公司了,搬就搬了,如果没有必要,地址就不要改了,除非你找到商用房.我知道现在很多人提供办公地址的服务,但是会收费的.我去年找了个人帮我搞了下,收了我1000元.而且年检还得给人意思意思.所以不必要就别去工商折腾这个

场 地 证 明

事业单位登记管理局：

兹有我 在 ，有 间，面积 平方米，产权归 所有，现 (拨、借、租)给 作办公用房(产权证、租赁合同附后)。

特此证明

盖章

年 月 日

场 地 证 明

兹有( ) 国际控股股份有限公司拟在东莞市 镇 工业区设立外资企业“东莞*有限公司”，生产和销售(经营范围)。我社以租赁形式提供厂房 平方米、宿舍 平方米给外资企业使用，厂房、宿舍租金每月每平方米 元人民币，使用期限为 年。

特此证明!

东莞市 镇 经济联合社

二00 年 月 日

镇府意见：

二00 年 月 日。

企业登记时的场地使用证明一般是指，自有房产提交产权证复印件;租赁房屋提交租赁协议原件或复印件以及出租方的产权证复印件;未取得房产证的，提交房地产管理部门的证明或者购房合同及房屋销售许可证复印件;出租方为宾馆、饭店的，提交宾馆、饭店的营业执照复印件;租赁房屋为军队空余房地产的，提交军队统一印制的20xx年版《军队房地产租赁许可证》原件和军队统一编号的20xx年版《军队房地产租赁合同》原件。

企业登记时的场地使用证明一般指什么？

1、关于举证责任的分配问题 审查认定股东抽逃出资行为的关键是举证责任的分配。依据“谁主张，谁举证”这一民事诉讼法所规定的举证责任的分配原则，债权人或守约股东主张抽逃出资股东承担责任的，当然应该承担相应的举证责任。由于股东抽逃出资的行为多以隐蔽方式进行，而且其关键证据，如公司的业务往来帐册，包括资产负债表等会计帐目均保存于公司内部，故债权人举证事实上存在障碍和困难，守约股东也是基本处于同样境地。因此，在审理股东抽逃出资的纠纷中，应依据最高院《关于民事诉讼证据的若干规定》第75条的规定，对于股东是否抽逃出资，原则上应当由债权人或者守约股东举证，但不宜过于严苛，只要其能举出使人对抽逃出资的行为产生合理怀疑的初步证据或有关线索即可，此际，法官可要求被诉方提供相关证据，以证明其不存在抽逃的行为如公司与股东间存在合理的对价关系等，否则，可认定有抽逃的行为。

2、关于诉讼时效问题 股东抽逃出资行为发生后，权利人应当在什么时间内对其行使追究权。与其他民事权利的法律保护一样，对抽逃出资股东的请求权，亦应受制于法律时效的限制，以促使权利人积极行使权利，从而有利于稳定社会经济程序并为司法审判减少因时过境迁而带来的调查取证的困难。由于现行法律、法规对抽逃出资之规定极度简约，所以对债权人的追诉时效未有具体规定。为了与其他民事权利的保护相衔接，可以依据现行民法通则的规定，其权利保护时效期间为两年。当然，因股东抽逃出资行为而对权利人的保护与一般民事权利的保护期间有无区别，尚待最高院作出解释。

3、关于防止滥用诉权问题 公司正常有序经营是其顺利发展的基础，因此，立法及司法在赋予对抽逃出资。股东行为予以制裁的同时，亦应防止那些企图破坏公司正常经营的恶意竞争者可能滥用其诉权。有鉴于此，有必要规定一些相应的措施来防止此类滥诉及不正当诉讼行为的发生。如日本和中国台湾公司法中均有类似规定，为防止追诉人出于某种不正当目的对被诉人的诉讼，因此而给被诉人造成的经济上或精神上的损失，可责令追诉人在缴纳诉讼费用的同时，根据被诉人申请再提供一定的担保，以承担因不当诉讼而给公司和股东所造成的损害。诚信经营是我们这个社会赖以发展的基矗我们在关注公司独立人格和股东有限责任在有效聚合社会资源、促进社会财富增加的同时，亦应强调股东及公司的社会责任。

委托人： 身份证号码：

受委托人： 身份证号码：

委托人婚姻状况： (选择填写：未婚离婚丧偶)

本人因 无法亲自到苏州工业园区婚姻登记处办理《(无)婚姻登记记录证明》，现委托 替本人办理。

委托人亲笔签名：

年 月 日

注意事项：请委托人亲笔用黑色签字笔工整填写此表，不要涂改(打印也可以，但必须亲笔签名)。需要携带的其他材料，请详见公告栏“(无)婚姻登记记录证明”。如有疑问拨打咨询电话：

申请出具(无)婚姻登记记录证明

以下所提供材料均为原件,身份证均为二代身份证,一代身份证不再使用

一、当事人是未婚

需携带以下材料原件：

身份证(或有效期内临时身份证),户口簿(或户口登记表 加盖户口专用章6个月有效期)

二、当事人是离婚

需携带以下材料原件：

身份证(或有效期内临时身份证),户口簿(或户口登记表 加盖户口专用章6个月有效期),离婚证(或法院判决书或调解书) 户口簿上婚姻状况改为离婚,与户主关系不能是夫妻关系,应改为”非亲属” 。

三、当事人是丧偶

需携带以下材料原件：

身份证(或有效期内临时身份证),户口簿(或户口登记表 加盖户口专用章6个月有效期),死亡证明原件 户口簿上婚姻状况改为丧偶。

四、当事人是已婚

需携带以下材料原件：

身份证(或有效期内临时身份证),户口簿(或户口登记表 加盖户口专用章6个月有效期),结婚证,户口簿上婚姻状况改为已婚。

五、当事人已死亡,近亲属或有继承关系的人申请出具

需携带以下材料原件：

申请人本人身份证,当事人死亡证明,户口底册,关系证明

六、当事人无民事行为能力或限制行为能力的,监护人可以申请出具 需携带以下材料原件：

申请人本人身份证,当事人身份证,户口簿,当事人无民事行为能力或限制行为能力证明,关系证明

七、当事人是军人

需携带以下材料原件：

军官证,当事人提供所在部队团以上政治机关出具的>

当事人无法亲自到场办理,可委托他人办理

需携带以下材料：

1、受委托人能提供当事人身份证和户口簿原件的

当事人身份证原件,户口簿原件,受委托人身份证原件,当事人亲笔签名的委托书

2、受委托人不能提供当事人身份证和户口簿原件的

受委托人身份证原件,公证机关出具的公证委托书(委托书内附带当事人身份证和户口簿复印件)

委托书内容：委托人姓名，身份证号码，目前婚姻状况，受委托人姓名，身份证号码，当事人无法亲自前来办理的原因，委托事由(请写明 到苏州工业园区婚姻登记处办理《无婚姻登记记录证明》或《婚姻登记记录证明》)委托人亲笔签名，委托日期

注意事项

①一代身份证自20xx年1月1日起无论是否在有效期内均不再使用。

②身份证出现缺角、断裂等损坏情况，需要到户口所在地派出所重新办理新证。 ③户口薄上的姓名、性别、出生日期、身份证号码要与身份证上的一致。 ④派出所出具的户籍证明需写明户籍地址。

⑤提供的同一本户口薄户号要一致。

⑥老式户口薄已不再使用。

⑦户口薄涂改后无派出所盖章确认的不能使用。

⑧乡镇合并及拆迁区域的户口薄需要到户口所在地派出所进行更新。(更新后户号要一致)

⑨上述所需提供的证明材料，相关部门已注明有效期的按其规定的有效期使用，未规定的自出证之日起6个月内有效，过期作废。

法定代表人证明

____(身份证号码：__×)在我公司任__×职务，

系我公司法定代表人，特此证明。

单位地址：

联系电话：

单位名称：(注意加盖公章)

日期：

法定代表人授权委托文件

中国移动通信集团广东有限公司广州分公司：

兹委托 参加贵公司2广州市民防办公室进行移动

办公应用平台(第一期)项目询价会议，全权代表我公司处理洽谈的有关事宜。

附全权代理人情况：

姓名： 性别： 年龄：职务：

身份证号码： 详细通讯地址： 邮政编码：

电话： 传真：

单位名称(公章) 法定代表人(签字)

年 月 日 年 月 日

委托代理人身份证复印件 法定代表人身份证复印件

(粘贴此处) (粘贴此处)

兹证明________，出生日期________年________月________日，姓别________

在________________公司________部门任________职务

自x年x月x日至今，迄今已满xx年。

月薪x元人民币。

单位地址:________________________

本人电话:________________(能联系到本人之正确电话)

公司联系人:________联系人手写签名

联系人电话:________

特此证明

公司名称:________________

公司电话:________________

公司印章:________________

________年________月________日

贫困证明格式范本以及开具证明

贫困生证明

证明兹证明某学生是我们县某村的学生，其家庭生活非常贫困，父母(把工资收入之类的介绍一下)如常年务农，没有固定收入，或者说下岗之类，年收入不足3000元，贫困生证明。家里还有兄弟姐妹什么的，比如在上学，年龄小，都介绍一下。特此证明。单位地址年月日盖公章

家庭贫困证明

家庭经济困难证明(样本) 兹有我镇(县)(具体地址)村民(居民)、之子(女)在×大学就读。该生家庭(家庭主要成员状况)，主要从事(主要收入来源)，家中经济收入(年家庭收入状况)，经济状况(是否困难)，家庭经济能力无法负担该生在校的学习和生活费用。请有关银行和学校给予该生助学资助，扶助该生完成学业。

特此证明!

×乡(镇)人民(或县民政局)

助学贷款贫困证明格式

贫 困 证 明

兹有我乡(镇)(居委会等)(父母亲姓名)之子(女)(学生姓名)，于××年××月考入贵校学习。由于原因(每个家庭的具体原因)，导致家庭经济困难，希望学校、银行能为其提供国家助学贷款，帮助其顺利完成学业。

×乡(镇)人民(公章)或×居委会等(公章)

××年××月××日

贫困证明要求：

1、贫困证明中要求明文出现贷款人名字，并且要求与本人身份证上的名字完全一致，不能用同音字、不规范简写字代替，不能有错别字。贷款人名字不得涂改。

2、贫困证明要求加盖家庭所在地乡(镇)人民公章，或更高一级主管部门公章。其中有效的公章有：乡(镇)人民、县民政局、市民政局。城市居民可以是居委会、街道办事处、社区公章。注意村民公章无效、单位公章无效。贫困证明尽量不出现两个或以上公章。

3、贫困证明中明文出现“家庭经济困难，需要申请国家贷款”字样。

4、贫困证明要求用材料纸或文稿纸，且用钢笔或水性笔书写，用圆珠笔书写无效。 单位公章：

家庭贫困证明

学校：

贵校学生 其家长属本地居民，其家庭基本情况如下：

一、家庭人口 人，家庭年收入约 元;

二、主要收入来源：

三、目前家庭主要困难：□收入来源单一 □劳动力较少

□医疗支出较大 □其它

确属贫困家庭，特此证明。

村委会(街道居委会) 乡、镇(含)或

或家庭联系人所在 街道民政部门

单位盖章 盖章

年 月 日 年 月 日

个人离职证明范本精选

离职证明的目地是为了证明用人单位与劳动者已经解除劳动关系。下面是第一范文网小编为您精心整理的个人离职证明范本精选。

篇一

兹证明自xx年xx月xx日入职我公司担任xx部门岗位，至xx年xx月xx日因原因申请离职，在此工作期间无不良表现，工作良好，同事关系融洽，期间曾被授予“”称号(荣誉)。经公司慎重考虑准予离职，已办理交接手续。

因未签订相关保密协议，遵从择业自由。

特此证明!

公司盖章

日期： ____年__月__日

篇二

兹有______(姓名)同志于______年______月______日至______年______月______日期间在我公司担任______职务，在职期间，工作努力，无不良工作表现。现因__________________原因申请离职，并已正式办-理离职等相关手续。以后其一切相关事宜均与我司无关。

特此证明

______公司单位(盖章)

______年______月______日

篇三

甲方：X公司

乙方： 身份证号：

乙方原为甲方职工，于2-x年 月 日经双方协商一致解除劳动合同。甲 乙双方确认终止劳动关系。双方现已就经济补偿金及劳动关系存续期间的所有问题达成一致，并已一次性结清，不再有需向劳动争议仲裁 委员会及人民法院申请处理的任何争议和纠纷。同时，乙方已完成离职交接工作。特此证明。

甲方(签章)： 乙方签字：

日期： ____年__月__日

居民死亡医学证明(推断)书填写培训

一、新版居民死亡医学证明(推断)书

二、死亡医学证明的意义

三、新版死亡证明书管理办法

四、居民死亡医学证明(推断)书开具管理规定

五、如何正确填写居民死亡医学证明(推断)书

六、卫计委《关于进一步规范人口死亡医学证明和信息登记管理工作的通知》

一、 新版居民死亡医学证明(推断)书

二、 死亡医学证明书的意义

1.研究人口死亡水平、死亡原因及变化规律和进行人口管理的一项基础性工作;

2.是制订社会经济发展规化、评价居民健康水平、优化卫生资源配置的重要依据;

三、居民死亡医学证明(推断)书管理办法

四、居民死亡医学证明(推断)书开具管理规定

五、如何正确填写居民死亡医学证明(推断)书

(一)填写要求

居民死亡医学证明(推断)书(以下简称《死亡证》)要求四联填写齐全，字迹清楚，内容准确，不得勾画涂改，用钢笔、碳素笔填写，签名并加盖公章后生效。如已注明分类项目，在应选项目序号上打“√”。

死亡证上所有项都为单选项，不允许出现二个或二个以上选项。

死亡证每一项都要详实填写，不允许填写“同上”或“同前”字样。

尽量使用汉字书写，减少英文特别是英文缩写的使用。

(二)具体内容填写

一、楣栏

1.所有的医学证第一行都填写：医疗机构所在的市、区、街道

2.行政区划代码：医疗机构所在的区代码

3.编号：医院代码(9位)+年份(4位)+流水码

注：科室在领取死亡证后根据医院统一的编号即时填写，科室不得存放无编号的死亡证。

二、一般项目

1.姓名：字迹清楚

2.性别：在“1”或“2”上打“√”

3.民族：字迹清楚

4.国家或地区：填写“中国”或其他国家

5.有效身份证件类别：在“1”身份证上或“2”户口薄上打“√”

注：目前建议开死亡证时必须有身份证或户口薄，其他证件无效。

6.证件号码：中国大陆公民要求填写18位身份证号码

7.年龄：实足年龄

注意：死身份证者出生日期，一定填实足年龄。

8.婚姻状况:在对应的选项序号上打“√”

注意：不要选“9”

9.出生日期：根据身份证填写

10.文化程度：在对应的选项序号上打“√”

11.个人身份：在对应的选项序号上打“√”

注：填写死者死亡前的个人身份，离退休后死亡者一律在 “80离退休人员”序号上打“√”

12.死亡日期：具体到分钟，与病历要一致。

13.死亡地点：在对应的选项序号上打“√”

注：不要选“0不详”，不详是仅限于非正常死亡，比如死于刑事案他杀等。

14.死亡时是否处于妊娠期或妊娠终止后42天内：在对应的选项序号上打“√”。

15.生前工作单位：生前工作时间最长的单位。无工作单位的死者此项填写“无”

16.户籍地址：填写户口薄上登记的地址，要具体到门牌号。

17.常住地址：死者居住半年以上的地址，要具体到门牌号。

18.可联系的家属姓名：填写能办理销户及处理死者其他事宜的联系人。

19.家属住址或工作单位：填写规范的单位名称，如果填住址要具体到门牌号。

三、死因填写

1.致死的主要疾病诊断：第I部分(a)、(b)、(c)、(d)和第II部分“其他疾病诊断”每行只能填一个疾病名称。

2.第I部分“(a)直接死亡原因”填写最后造成死亡的疾病诊断或损伤。第二、三、四联的“死亡原因”与第一联(a)中疾病诊断要完全一致。

(1)如果(a)填写为症状、体征、衰歇，则在(a)之后一定要填写引起(a)的主要致死原因。

(2) “癌症”患者仅在(a)中填写“某某癌”，(b)、(c)、(d)不填。

注：除肝癌外，其他能写部位的肿瘤一定要写部位。肺部肿瘤应写“左/右+叶段+病理”，如：左肺上叶腺癌。

(3)如果患者死于心肌梗死，尽可能填写心梗部位，比如前壁急性透壁心肌梗死、下壁急性透壁心肌梗死等。

(4)如果患者死于脑血管疾病，尽可能写明部位，比如脑出血应写脑干的脑内出血、小脑的脑内出血等。

(5)外部损伤造成的死亡：比如某人因骑自行车与汽车相撞造成颅内损伤导致死亡。(a)填“颅内损伤”(b)填“骑自行车与汽车相撞”

3.生前主要疾病诊断单位：在对应的选项序号上打“√”

4.生前主要疾病最高诊断依据：

(1)只要患者死于医院不允许填“6死后推断”，“死后推断”仅限于死亡地点为“来院途中”“家中”“养老服服务机构”“其他场所”。

(2)有病理诊断结果的，生前主要疾病最高诊断依据选择“病理”，不选“临床+理化”。

5.医师签名：具有执业医师资格的医师签名

6.医疗卫生机构盖章：由病案室收集后统一盖章。

7.填表日期：如实填写。

注：“填表日期”和“死亡日期”不是同一个概念。死亡证迟报统计是根据“填表日期”，而不是“死亡日期”。

8.根本死亡原因和ICD编码：由信息中心填写。

四、死亡调查记录填写

死亡地点为 “家中”“养老服服务机构”“其他场所”, 生前主要疾病最高诊断依据为“死后推断”的死者都须填写死亡调查记录。

1.填写格式

死者既往于 年前出现 情况，于 医院就诊，诊断为 疾病，给予 治疗,(如未就诊请如实填写)，近期出现 情况，给予 处理，结果 ,临终出现 状况，经 处理后无效死亡。

举例：

死者于20xx年在x医院诊断为脑血栓，既往有高血压病史，最近2月出现咳嗽，喘憋症状，在家中予抗炎化痧平喘治疗，近3天相术症状加重，经对症治疗后无好转，昨日上午出现张口呼吸，于20xx年2月14日下午5时突然呼吸心跳停止，经抢救处理后无效死亡。

2.填写要求

(1)一般项目填写字迹清楚。

(2)联系地址或工作单位：填写规范的单位名称，如填写联系地址，要具体到门牌号。

(3)死因推断与第一联(a)和第二、三、四联的“死亡原因”与中疾病诊断要完全一致。

五、第二、三、四联填写

1. 行政区划代码：不填

2.编号：与第一联完全一致

一般情况包括：姓名、性别、民族、年龄等填写同第一联一致。

4.身分症件类别与证件号码要与第一联一致。

5.常住地址、出生日期、死亡日期、死亡地点与第一联一致。

6.原亡原因与第一联(a)一致

7.家属相关信息要求同第一联，填写规范的单位名称和详实的家属住地址，要求具体到门牌号。

甲方：__________

乙方：__________

甲乙双方于________年____月____日签订了无固定期限(或________年____月有固定期限)劳动合同，现由于乙方提出协商解除劳动合同，经甲乙双方充分协商，就协商解除事宜达成如下协议：

一、甲乙双方同意解除劳动合同，双方解除劳动合同的日期为________年____月____日__________时。劳动合同解除时双方劳动关系终止。

二、乙方的劳动报酬和社会保险等待遇享受截止时间为________年____月____日__________时。甲方同意支付乙方补偿和社会保险待遇等全部给付项目包干总金额共__________元(人民币￥__________元)。

上述款项为一次性了结总付金额，包括赔偿金、各项经济补偿、工伤医疗待遇、加班工资、其他劳动报酬和福利等。甲方应当在本协议生效且乙方完成所有工作交接后三日内一次付清。

三、乙方对甲方应付其劳动报酬和各项经济补偿等款项的金额予以确认并没有争议。双方在劳动关系问题上已不存在其他任何争议。

四、甲乙双方解除劳动合同后，乙方仍应当保守甲方的商业秘密，不得以任何方式对甲方进行诋毁、诽谤、恶意中伤、及任何有损甲方形象或利益的行为，否则甲方有权追究乙方相应的法律责任。

五、甲乙双方在劳动关系问题以外亦无其他争议。假设存在其他权益争议，甲乙双方均同意将其放弃。

六、本协议自甲乙双方签字(或盖章)后生效。本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方：

法定代表人：

委托人：

________年____月____日

乙方(签字)：

________年____月____日