法人授权个人委托书7篇 委托书怎么填【合集20篇】

委托人现委托 北京市盈科律师事务所臧小丽律师 为代理人，代为行使股东权利，代理人的身份证号为： (由律师填写) 。

代理人的权限为：

1、代为单独或集中股权提议召开临时股东大会;

2、代为单独或集中股权行使股东提案权，提议选举或罢免董事、监事及其他议案;

3、代为参加股东大会，行使股东质询权和建议权;

4、如董事会和监事会不召集和主持股东大会，代为集中股权召集和主持股东大会;

5、代为行使表决权，对股东大会每一审议和表决事项代为投票，委托人对表决事项不作具体指示，代理人可以按自己的意思表决;

6、其他与召开临时股东大会有关的事项。

特别声明：代理人不得对北亚实业集团股份有限公司的股权分置改革事宜行使表决权。委托人本人亲自出席参加股东大会的，本委托书自动失效。北亚实业集团股份有限公司股权分置改革完成之日或者股票恢复上市之日，本委托书自动失效。

委托有效期限：自本委托书签发之日起至小股东提议召开的临时股东大会形成决议之日止。

委托人本人亲笔签名：

委托书签发日期： 年 月 日

个人授权委托书

委托人：姓名__________性别___年龄____身份证编号________________

受托人：姓名__________性别___年龄____身份证编号________________

兹委托受托人____________为我的代理人，全权代表我办理下列事项：

(写明办理的事项)

代理人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予承认，由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。

代理人有(或无)转委托权。

委托人：(签名或盖章)

年 月 日

委托人：

受托人： ，男，__年二月十六日出生，身份证编号： 。

委托人拥有 的车子一辆【号牌号码为 ，车辆识别代码为 ，车牌类型为 ， 品牌型号为，发动机型号为】，因我工作繁忙，现委托受托人刘新宇办理如下事项：

1、代为出售上述车辆，与买方签订《车辆买卖合同》;

2、代为查询档案、办理《车辆所有权证》的过户手续，交纳相关费用;

3、代为交接车辆，办理与车辆买卖有关的其他一切事宜;

4、代为收取售车所得款项;

5、代为办理上述车辆所有权转移登记过程中的税款的申报、申请减免以及缴纳相关的费用;

6、协助买方办理按揭贷款手续、办理公证。

7、办理与出售上述车辆相关的其他事项。

受托人在执行和处理上述委托事项的过程中，在权限范围内依法签署的有关文件、合同委托人均予以认可，并承担由此产生的一切法律责任。

受托人在上述授权范围内无转委托权。

委托期限：自委托之日起至上述事项办完为止。

本委托人承诺上述授权行为为本人真实意思表示，对委托出售的车辆有完全处分权。

本委托书自委托人签字之日起生效。

委托人签名：

年 月 日

法人授权委托书范本4篇

下面是四篇法人授权委托书范本，仅供参考!

篇一：法人授权委托书

委托单位：昆明创恒广告有限公司宣威分公司

法人代表：李亚娟

法人授权人姓名：刘兵

联系电话：0874-7126128

身份证号码：532526x

工作单位：昆明创恒广告有限公司

现委托上述委托人刘兵在居然之家宣威店广告费转账事宜：

开户行：中国工商银行交通门支行

开户人：刘兵，帐号6212262505001256045

由此引起的一切责任均有我单位承担。

委托单位：(盖章)

法人代表人：(签名或盖章)

法人授权人：(签名或盖章)

年月日

篇二：授权委托书

本人陈平(姓名)系福建天工建筑装饰工程有限公司(投标人名称)的法定代表人，现委托陈灵华(姓名)为我方代理人，以我方名义签署、澄清、说明、补正、递交、撤回、修改泉州幼儿师范高等专科学校附属东海实验幼儿园(招标人名称)的泉州幼儿师范高等专科学校附属东海实验幼儿园钢结构工程(项目名称)施工投标文件、参加开标会议、签订合同和处理有关事宜，其法律后果由我方承担。

代理人无转委托权。

代理人姓名：陈灵华性别：男年龄：52岁。

单位：福建天工建筑装饰工程有限公司部门：工程科职务：项目经理。

身份证号码：3505005。

投标人：福建天工建筑装饰工程有限公司(盖投标人单位公章)

法定代表人：(盖章)

日期：2019年6月27日

篇三：法人授权委托书

中国工商银行：

我(公司)现授权我公司员工林新月(证件号：4465343)到贵行办理企业基本账户开户相关业务。

授权人签章：

被授权人签章：

单位公章：

X年XX月XX日

篇四：法人授权委托书

委托单位(公司)：新高堰村民委员会

法定代表人(负责人)：江亚平电话：

受托人：彭基民

工作单位：新高堰村

电话：

兹委托彭基民为新高堰村村民委员会的代理人，到常德电业局办理新高堰安置正式用电事宜及签订供用电合同。我方保证为办理用电手续所提供的所有复印件与原件一致，并对真实性和合法性承担法律责任。

委托单位(公司)盖章

2019年3月31日

委托单位：_______________________________

法定代表人：_______，职 务：_______________

受委托人：姓名：_______，工作单位：_______________

职务：____________________________

姓名：________，工作单位：______________

职务：____________________________

现委托上列受委托人在我单位与________________因_____

__________纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。

代理人_______的代理权限为：___________________

代理人_______的代理权限为：___________________

委托单位：________(盖章)

____年__月__日

委托单位：_________法定代表人：_____职务：________

受委托人：姓名：________工作单位：________职务：________电话：________

姓名：________工作单位：_________职务：________电话：________

现委托上列受委托人在我单位与__________纠纷一案中，作为我单位的诉讼（____审）代理人。

委托单位：（章）_________法定代表人：_________受托人：________

____年____月____日

此授权书有即日，即年

现正式委托授权 (先生/女士)代表本公司/人______________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________以上授权权限为全部(包括 ) 谨 此 声 明

授权人签署_______________

承托人签署_______________

_____________（招标方名称）：

_____________（投标方全称）法人代表授权__________________________为本公司的合法代理人，参加贵方组织的项目（招标文件编号：__________________________）的招标活动，全权代表本公司处理招标活动中的一切事宜和签署一切文件。被授权人无转委托权。特此委托。

法人代表签字：__________________________（法人公章）

投标方名称（公章）：__________________________

日期：年月日

附：投标方代表姓名：__________________________（印刷体、签字）

职务：__________________________

身份证号码：__________________________

详细通讯地址：__________________________

邮政编码：__________________________

传真：__________________________

电话：__________________________

委托人：_________法定代表人：____________

受委托人：_____律师事务所承办律师：_____电话：_____

委托事项：

委托人现委托以上受委托人，在我(单位)与__________因__________纠纷一案中(_____审)，作为我方调解/诉讼/仲裁的代理人。

代理权限：1、授予一般代理。

2、特别授权：包括可代为承认、变更、放弃诉讼/仲裁请求，进行和解或者提起反诉、上诉、申请复议、签收调解书、判决书等权利。

代理期限：从授权之日起，至本案调解/判决/仲裁终结之日止。

_________单位：

本人因______________________原因不能亲自到______________办理_______兹授权委托_______先生/女士处理代办事项。委托人在权限范围内年签署的一切有关文件，我均承认。由此所造成的一切责任均由本人承担。

委托人（签名或盖章）：__________被委托人（签名）：__________

委托人身份证号码：__________受托人身份证号：__________

________交警队车辆管理所：

兹委托________为委托人的全权代理人，代理委托人办理委托人拥有的机动车_____________业务，代理人在办理上述事项所提供的有关资料和填写的表格，委托人均予以承认。

代理人对本委托书的真实情况和有效性负责，并已核实委托人的有关情况。

本委托书有效期为：_____年____月____日至_____年____月____日止，本委托书不得转委托。

委托人：________(签字或盖章)

代理人：________(签字或盖章)

身份证号码或身份机构代码证编号：_______________

(代理单位的由经办人签字，填写经办人的身份证号码)

签署日期：_____年____月____日

石家庄房屋资产权属登记监理中心：

根据《--x公司授权书》，兹委托我司工作人员：

姓名： ，性别： ，身份证号： ； 授权内容：办理我司信贷业务权限内所涉及的房产抵押登记和抵押注销登记业务。

授权期限： 年 月 日至 年 月 日。 上述被授权人在无特别授权情况下，不得转让委托上述授权权利。授权人对上述被授权人在授权其间的抵押登记和抵押注销登记行为完全认可，并承担其法律责任。

附：《营业执照》（副本）、授权人及被授权人身份证复印件各一份。

授权人：

法定代表人（负责人）：

授权日期： 年 月 日

申 请 人 ：

指定代表或者委托代理人 ：

委托事项及权限 ：

1、办理 (企业名称)的

□名称预先核准 □设立 □变更 □注销 □备案 □撤销变更登记

□股权出质(□设立 □变更 □注销 □撤销)□其他 换发新版营业执照 手续。

2、同意□不同意□核对登记材料中的复印件并签署核对意见;

3、同意□不同意□修改企业自备文件的错误;

4、同意□不同意□修改有关表格的填写错误;

5、同意□不同意□领取营业执照和有关文书。

(申请人签字或盖章)

年 月 日

填写说明

1、本委托书适用于公司及其分公司、非公司企业法人及其分支机构、营业单位在工商行政管理部门办理登记、备案，公司办理股权出质登记等业务。

2、名称预先核准，新申请名称申请人为全体投资人或隶属企业，已设立企业变更名称申请人为本企业，由企业法定代表人签署。

3、设立登记，有限责任公司申请人为全体股东，国有独资公司申请人为国务院或地方人民政府国有资产监督管理机构，股份有限公司申请人为董事会，非公司企业法人申请人为主管部门(出资人)，分公司申请人为公司，营业单位、非法人分支机构申请人为隶属单位(企业)。自然人申请人由本人签字，非自然人申请人加盖公章。

4、公司、非公司企业法人变更、注销、备案，申请人为本企业，加盖本企业公章(其中公司清算组备案的，同时由清算组负责人签字;公司破产程序终结后办理注销登记的，同时由破产管理人签字);分公司变更、注销、备案，申请人为公司，加盖公司公章;营业单位、非法人分支机构申请人为隶属单位(企业)，加盖隶属单位(企业)公章。

6、股权出质设立、变更、注销登记申请人为出质人和质权人，股权出质撤销登记申请人为出质人或者质权人。

7、委托事项及权限：第1项应当选择相应的项目并在□中打√， 或者注明其它具体内容;第2、3、4、5项选择“同意”或“不同意”并在□中打√。

8、指定代表或者委托代理人可以是自然人，也可以是其他组织;指定代表或者委托代理人是其他组织的，应当另行提交其他组织证照复印件及其指派具体经办人的文件、具体经办人的身份证件。

9、申请人提交的申请书应当使用A4型纸。依本表打印生成的，使用黑色钢笔或签字笔签署;手工填写的，使用黑色钢笔或签字笔工整填写、签署。

单位法人授权委托书

【单位法人授权委托书】

委托单位： 。

法定代表人： ，职务： 。

受委托人：姓名： ，工作单位： 。

职务： 。

姓名： ，工作单位： 。

职务： 。

现委托上列受委托人在我单位与

因 纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。

代理人 的代理权限为：

代理人 的代理权限为：

委托单位：

法定代表人：

年 月 日

【单位法人授权委托书】

我系x有限公司 的法定代表人，现授权委托我单位的 柳洁 为我公司负责人，其受我委托，负责处理我公司一切事务，我均予以承认。时间期限从本委托书签发日壹年内有效。

代理人无转委托权，特此委托。

法人代表：

单位公章：

联系电话：

年 月 日

本授权委托书声明：我 汪梦蝶 (姓名)系 南通华新建工集团 (投标人名称)的法定代表人，现授权委托 南通华新建工集团 (单位名称)的 司文静 (姓名)为我公司代理人，以本公司的名义参加苏州市中诚工程建设造价事务所有限公司组织实施的编号为 SZZC2019-Y-G-003 号的招标活动。代理人在开标、评标、合同谈判过程中所签署的一切文件和处理与这有关的一切事务，我均予以承认。

代理人在授权委托书有效期内签署的所有文件不因授权委托的撤销而失效，除非有撤销

授权委托的书面通知，本授权委托书自投标开始至合同履行完毕止。

代理人无转委托权。特此委托。

投标人：(公章)

法定代表人：(签字或签章)汪梦蝶

代理人：(签字)司文静法人授权委托书日期： 年 月 日

委托人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。

被委托人：姓名、性别、出生年月、民族、工作单位、职业、住址。

现委托 在我与 交通事故一案中，作为我参加诉讼的委托代理人，委托权限如下：

代为起诉等等

委托人： (签名或盖章)

被委托人： (签名或盖章)

_______年_______月________日

注：

委托代理人须写明代理权限，特别授权的，应写明授权的具体范围：代为起诉，陈述事实，参加辩论和调解，代为提出、承认、放弃、变更诉讼请求，提出反诉、进行和解、撤诉、上诉、签收法律文书。

i, _____________________(name), passport/identity card

本 人, ( 姓 名) 护 照/ 身 份 证 号 码

_____________ , hereby authorised , holder of passport/identity card number, to submit/collect

护 照/身 份 证 号 码 代 表 我 递 交/ 领 取

my visa applicationon my behalf.

我 的 签 证 申 请。 ___________________ ____________

signature of applicant date

申 请 人 签 名 日 期

委托单位名称：___

公司住所：______

法定代表人：_____

受委托人：___

职务：___

身份证号码：______

一、委托事项：

授权委托上列受委托人向国家有关职能部门办理___变更为___的登记事宜。

二、委托权限：

1、同意受托人对所有变更登记材料签署核对意见;

2、同意受托人修改有关变更申请表格的填写错误;

3、同意受托人领取变更后的棉花加工资格认定证书;

4、受托人在上列委托权限范围内的所有签名视同委托人的行为，与委托人的法定代表人签名具有同等法律效力。

本委托授权期限至受托人办毕___资格变更登记，领取棉花加工资格认定证书之日止。

委托人：

法定代表人签名：

-年-月-日

鉴于借款人于 年月日向你行申请金额为 万元的授信（贷款、承兑、贴现、信用证）业务，由提供担保或由授权人担任法定代表人，借款人及担保人或法定代表人同意你行遵照《个人信用信息基础数据库管理暂行办法》规定的查询用途，自本授权书签发之日起至上述申请业务终结（包括业务申请被驳回或根据该申请发放的信贷业务全部结清）之日止，可以通过中国人民银行个人征信系统查询本人的个人信用报告，并将本人的身份识别、职业和居住地址等个人基本信息，本人在上述业务和担保等信用活动中形成的交易记录等个人信贷交易信息，以及其他有关信用信息报送中国人民银行个人信用信息基础数据库。

本次业务的申请书和合同书中有关征信条款所言的“有关征信机构”、“征信系统”等均指中国人民银行个人信用信息基础数据库。 特此授权

授权人（借款人）：

授权人（担保人或法定代表人）：

签发日期：

____________有限公司法人授权委托书第号联系单位：

受委托人：(性别：年龄：职务：)委托范围：联系、洽谈工程业务，参加招投标事宜。委托权限：在委托范围内，依照国家有关法律、法规及法定程序全权处理。委托期限：年月日至年月日年月日

____________有限公司法人授权委托书第号

兹有我单位同志(性别：年龄：职务：)代表我方与贵单位联系、洽谈及建设工程业务。法人授权委托书委托范围：联系、洽谈、建设工程业务。

授权权限：在委托范围内，依照国家有关法律、法规及法定程序全权处理。有效期限：年月日至年月日代理人无转委托权，特此委托!

此致

敬礼

法人单位(盖章)

法人代表(盖章)

年月日

委托人： ____ (以下简称甲方)

受托人： ____物业管理中心 (以下简称乙方)

甲方将其位于镇雄县乌峰镇龙井路中段东城农贸市场的物业委托乙方管理。为明确甲乙双方的权力及义务，根据《中华人民共和国合同法》及《物业管理条例》的相关规定，经甲乙双方协商同意特订立本合同，以便双方共同尊守。

第一条 物业基本情况

座落位置： 镇雄 县 乌峰 镇 龙井路中段

四至界限：东至龙井路止__南至龙翔路止_西至东城农贸市场外墙止北至东城农贸市场外墙止

占地面积：________平方米

建筑面积：________平方米

委托管理的物业构成细目见附件一。

第二条 乙方提供服务的受益人为本物业的全体业主和物业使用人，本物业的全体业主和物业使用人均应对履行本合同承担相应的责任。

第三条 委托期限为： 年 月 日至 年 月 日

第四条 委托管理事项：

1) 房屋建筑共用部位的维修、养护和管理，包括：楼盖、屋顶、外墙面、承重结构、楼梯间、走廊通道、门厅等。

2) 共用设施、设备的维修、养护、运行和管理，包括：共用的上下水管道、落水管、共用照明、高压水泵房、楼内消防设施设备。

3) 市政公用设施和附属建筑物、构筑物的维修、养护和管理，包括道路、室外上下水管道、化粪池、沟渠、池、井。

4) 公用绿地、花木、建筑小品等的养护与管理。

5) 附属配套建筑和设施的维修、养护和管理，包括商业网点、文化体育娱乐场所、_____。

6) 公用环境卫生，包括公共场所、房屋共用部位的清洁卫生、垃圾的收集、清运、_____。

7) 交通与车辆停放秩序的管理。

8) 维持公共秩序，包括安全监控、巡视、门岗执勤、______。

第五条：乙方在维护、管理等过程中，必须牢固树立安全防范意识，定期不定期地对其工作人员进行安全教育，采取一切安全防范措施，确保维护、管理等安全。无论任何原因发生的安全事故，概由乙方负责，甲方不承担任何责任。

第六条 甲方权利义务

1.在业主委员会成立之前，负责制定业主公约并将其作为房屋租售合同的附件要求业主和物业使用人遵守。

2.审定乙方拟定的物业管理制度;

3.检查监督乙方管理工作的实施及制度的执行情况;

4.审定乙方提出的物业管理服务年度计划、财务预算及决算;

5.委托乙方管理的房屋、设施、设备应达到国家验收标准要求。

如存在质量问题，按以下方式处理：

(1)负责返修;

(2)委托乙方返修，支付全部费用;

(3)_______________。

6.在合同生效之日起__日内向乙方提供____平方米建筑面积的经营性商业用房，由乙方按每月每平方米___元租用，其租金收入用于______;

7.在合同生效之日起___日内向乙方提供____平方米建筑面积管理用房(产权属甲方)，由乙方按下列第___项执行：

(1)无偿使用;

(2)按建筑面积每月每平方米___元租用，其租金收入用于____。

8.负责收集、整理物业管理所需全部图纸、档案、资料，并于合同生效之日起___日内向乙方移交;

9.协调、处理本合同生效前发生的管理遗留问题：

(1)_____________________;

(2)_____________________。

11.协助乙方做好物业管理工作和宣传教育、文化活动;

12.______________________。

第七条 乙方权利义务

1)根据有关法律法规及本合同的约定，制订物业管理制度;

2)对业主和物业使用人违反法规、规章的行为，提请有关部门处理;

3)按本合同第九条的约定，对业主和物业使用人违反业主公约的行为进行处理;

4)可选聘专营公司承担本物业的专项管理业务，但不得将本物业的管理责任转让给第三方;

5)负责编制房屋、附属建筑物、构筑物、设备、设备、绿化等的年度维修养护计划和大中修方案，经双方议定后由乙方组织实施;

6)向业主和物业使用人告知物业使用的有关规定，当业主和物业使用人装修物业时，告知有关限制条件，订立书面约定，并负责监督;

7)负责编制物业管理年度管理计划、资金使用计划及决算报告;

8)每__个月向全体业主和物业使用人公布一次管理费用收支帐目;

9)对本物业的公用设施不得擅自占用和改变使用功能，如需在本物业内改、扩建或完善配套项目，须与甲方协商经甲方同意后报有关部门批准方可实施;

10)本合同终止时，乙方必须向甲方移交全部经营性商业用房、管理用房及物业管理的全部档案资料;

11)每月按时收取业主及使用人水、电使用费，并交相关部门。

12)_______________________。

第八条 乙方须按下列约定，实现目标管理。

1.房屋外观：_____________________

2.设备运行：_____________________

3.房屋及设施、设备的维修、养护：___________

4.公共环境：_____________________

5.绿化：_______________________

6.交通秩序：_____________________

7.保安：_______________________

8.急修：_______________________

小修：_______________________

9.业主和物业使用人对乙方的满意率达到：________

第九条 物业管理服务费

1)本物业的管理服务费，住宅房屋由乙方按建筑面积每月每平方米___元向业主或物业使用人收取;非住宅房屋由乙方按建筑面积每月每平方米___元向业主或物业使用人收取。

2)管理服务费标准的调整，按___调整。

3)空置房屋的管理服务费，由乙方按建筑面积每月每平方米____元向______收取。

4)业主和物业使用人逾期交纳物业管理费的，按以下第____项处理：

(1)从逾期之日起按每天___元交纳滞纳金;

(2)从逾期之日起按每天应交管理费的万分之__交纳滞纳金;

(3)_________________________。

第十条 乙方对业主和物业使用人的房屋自用部位、自用设备、毗连部位的、维修、养护及其它特约服务，由当事人按实发生的费用计付，收费标准须经甲方同意。第十一条 其它乙方向业主和物业使用人提供的服务项目和收费标准如下： 1.高屋楼房电梯运行费按实结算，由乙方向业主或物业使用人收取;

2.____________________________

3.____________________________

第十二条 房屋的共用部位、共用设施、设备、公共场地的维修、养护费用：1.房屋共用部位的小修、养护、大中修、更新费用，在保修期内由甲方承担，保修期外由房屋大修基金承担。

2.房屋共用小修、养护、大中修、更新费用，在保修期内由甲方承担，保修期外由房屋大修基金承担。

3.市政公用设施和附属建筑物、构筑物的小修、养护、大中修、更新费用，在保修期内由甲方承担，保修期外由房屋大修基金承担。

4.公用绿地的养护费用小修、养护、大中修、更新费用，在保修期内由甲方承担，保修期外由房屋大修基金承担。

5.附属配套建筑和设施的小修、养护、大中修、更新费用，在保修期内由甲方承担，保修期外由房屋大修基金承担。

第十三条甲方违反合同第六条的约定，使乙方未完成规定管理目标，乙方有权要求甲方在一定期限内解决，逾期未解决的，乙方有权终止合同;造成乙方经济损失的，甲方应给予乙方经济赔偿。

第十四条乙方违反本合同第八条的约定，未能达到约定的管理目标，甲方有权要求乙方限期整改，逾期未整改的，甲方有权终止合同;造成甲方经济损失的，乙方应给予甲方经济赔偿。

第十五条 乙方违反本合同第九条的约定，擅自提高收费标准的，甲方有权要求乙方清退;造成甲方经济损失的，乙方应给予经济赔偿。

第十六条 甲乙任一方无正当理由提前终止合同的，应向对方支付___元的违约金;给对方造成的经济损失超过违约金的，还应给予赔偿。

第十七条 自本合同生效之日起__天内，根据甲方委托管理事项，办理完交接验收手续。

第十八条 合同期满后，乙方全部完成合同并且管理成绩优秀，大多数业主和物业使用人反映良好，可与业主委员会续订合同。

第十九条 双方可对本合同的条款进行补充，以书面形式签订补充协议，补充协议与本合同具有同等效力。

第二十条 本合同之附件均为合同有效组成部分。本合同及其附件内，空格部分填

写的文字与印刷文字具有同等效力。

本合同及其附件和补充协议中未规定的事宜，均遵照中华人民共和国有关法律、法规和规章执行。

第二十一条 本合同正本连同附件共__页，一式三份，甲乙双方及物业管理行政主管部门(备案)各执一份，具有同等法律效力。

第二十二条因房屋建筑质量、设备设施质量或安装技术等原因，达不到使用功能，造成重大事故的，由甲方承担责任并作善后处理。产生质量事故的直接原因，以政府主管部门的鉴定为准。

第二十三条 本合同执行期间，如遇不可抗力，致使合同无法履行时，双方应按有关法律规定及时协商处理。

第二十四条 本合同在履行中发生争议，双方应协商解决，协商不成时，任何一方均可向镇雄县人民法院起诉。

第二十五条 本合同经甲乙双方签字盖章即生效，甲乙双方必须严格遵守，不得反悔，否则，违约方支付对方违约金人民币： 元。

第二十六条 本合同一式三份，甲乙双方各持一份，送相关部门一份，每份文本均具同等的法律效力。

甲方签章：________ 乙方签章：_________

地址： 地址：

法人代表人：_________ 法人代表人：__________

委托代理人：_________ 委托代理人：__________

年 月 日