诉讼保全担保承诺书模板（通用20篇）

为加强本工程项目管理，严格履行与甲方签定的工程建设承包合同，圆满的完成本项工程，确保工程施工质量、安全、工期，避免用工、工程款回收风险，我作为工程项目的承包商，向公司作如下郑重承诺：

一、作为本项目的承包商，我保证自即日起至项目竣工并通过验收之日止，自始至终全过程常驻工地现场，严格按照有关工程项目管理的要求及合同条款进行项目管理。

二、同意按××万元交纳履约保证金，以承担施工过程中的平时管理责任。

三、严格遵守国家安全生产制度，按照安全操作规范施工，做好安全防护工作，施工期间若发生机械、人身伤亡事故或造成财产损失，根据××条款，我愿意承担全部责任和因此发生的费用。

四、严格遵守国家施工质量规范和标准，保证工程质量达到合同约定，若因工程质量问题引发投诉或纠纷，给公司造成损失，最终由我承担。

五、加强组织管理，科学、规范施工，保证施工进度，如因工期延误给公司造成损失，我自愿承担。

六、加强合同履行证据意识，保证工程验收资料、价款结算资料完整，若因施工资料遗失、欠缺给公司造成损失，我愿承担。

七、工程合同××条款中规定：发现并确认乙方有弄虚作假行为的，要向甲方赔偿工程总价款3%的损失，我愿意承担。

八、根据合同××条款，如果不能按照投标文件的承诺履行合同(包括设备配备和人员配置)，我愿意赔偿相应损失。

九、合同××条款规定：承包人在投标书中填写的资料，属于合同文件的组成部分，承包人应全面履行其所做的承诺。否则，承包人应按××条款标准向业主支付违约补偿金。如果我不能保证全面履行其中的约定，愿意承担相应条款规定的违约补偿金。

十、依法用工，保证上岗人员有合格证明或资格，若因违反劳动法规给公司造成损失，我自愿承担。

十一、遵守法律，足额、按时发放雇用人员的报酬，保证不拖欠工资款。若因劳资纠纷引发投诉或纠纷，给公司造成损失，最终由我承担。

十二、加强安全风险控制，保证给进场施工人员购买安全保险。

十三、其他未尽事宜不能满足合同要求而受到甲方的违约处罚，我自愿承担。

我以上之保证，为无条件之承诺，在公司向我追偿时，我放弃抗辩权。

承诺人(签字并捺印)：___________

________年________月________日

委托人：_______________受托人：_______________

应甲方_____年_____月_____日提出的诉讼保全委托担保申请,乙方同意为甲方诉一案提供诉讼保全担保;为明确甲,乙双方的权利和义务,现依照中华人民共和国的相关法律规定,经双方协商一致订立本合同。

第一条担保事项、保证期限：

1、甲方因与一案，拟向法院提起元的诉讼财产保全申请，乙方愿就上述诉讼财产保全申请为甲方提供诉讼保全担保。

第二条担保责任限度：

1、超出担保范围，担保期限的任何款项,乙方不承担保证责任。

2、乙方的保证责任在下列情形下解除：

2.1甲方诉案件终结;

2.2法院保全裁定的撤销;

2.3甲方撤销诉讼;

第三条甲方的保后监督管理权：

乙方向法院出具保证担保函后，乙方有权根据需要，对甲方的案件进展情况进行定期或不定期的调查了解，并要求甲方提供相关文件资料，甲方应予以提交。

第四条乙方的代位求偿权：

如因甲方的保全申请错误而导致乙方向第三方履行赔偿义务后,甲方应在乙方支付赔偿款三日内支付乙方垫付的全部款项以及因该赔偿而发生的所有费用，其中包括律师费、诉讼费、延迟支付的滞纳金

第五条担保费及支付方式

1、甲方应于签订本协议后乙方出具担保函之前按照本协议约定的标准和方式向乙方一次性足额交纳按下标准计算的担保费。

2、甲方同意一次性向乙方支付保全财产金额的担保费，合计人民币_______________元，甲方应在协议生效之日起3天内按乙方指定的下列账户支付：

名称_______________：帐号：_______________开户行：_______________

第六条甲方承诺：

1、甲方向乙方所提供的资料均真实、准确;所提交的复印件均与原件相符;所陈述的事实无虚假。

2、按照本合同的约定向乙方支付担保费及其它费用。

3、甲方单方解除合同乙方所收担保费不予退还。

第七条违约责任：

1、甲方不按照本合同约定向乙方支付担保费，每拖延一天，按未支付担保费金额每日千分之六计算，向乙方支付违约金。

2、甲方申请财产保全错误导致乙方承担保证责任和其他民事责任的，则甲方应当向乙方承担相应的赔偿责任。

第八条：争议解决方式：本合同未尽事宜双方协商解决，若协商不成，双方同意向上海市金山区人民法院以诉讼方式解决。

第九条合同的生效、变更和解除

本合同由甲,乙双方盖章或签字后生效。本合同生效后，任何有关本合同的补充,修改,变更和解除等均须由双方协商一致并订立书面协议。

第十条：附则

本合同的组成部分具有同等法律效力。

本合同一式贰份，甲乙双方各执壹份。

委托人：_______________受托人：_______________

时间：_______________

______________旅游局

根据《旅行社条例》规定，__________旅行社(经营许可号______________)需依法缴纳_____万元人民币(金额大写:)的旅行社质量保证金。按照我行和该旅行社(以下简称申请人)签订的协议(编号

为)，我行作出如下承诺，保证申请人支付:

1、申请人因违反旅游合同约定，侵害旅游者合法权益，经旅游行政管理部门查证属实，须赔偿旅游者的损失。

2、申请人因解散、破产或者其他原因造成旅游者预交旅游费损失。

3、按照人民法院的判决、裁定或仲裁机构的裁决，申请人须赔偿旅游者的损失。

如果申请人届时没有支付上述费用或损失，我行保证在收到旅游行政管理部门出具的《旅行社质量保证金取款通知书》、《旅游行政管理部门划拨旅行社质量保证金决定书》和其他有关证明文件的5个工作日内，在担保额度内履行担保义务。

本担保承诺书有效期自________年________月________日起至________年________月________日止。

担保银行________________(盖章)

地址:________________________

________年________月________日

甲方：________________律师事务所 联系地址：________市 法定代表人：________________

乙方：________________保险股份有限公司江苏分公司 联系地址：________市 法定代表人：________________

甲乙双方为建立长期、稳定的合作关系，促进共同发展，根据中国法律、法规，本着遵守法律法规、公正合作、平等、自愿、互利、互信的原则，就______诉讼保全责任险产品的推广、服务事宜达成以下协议(以下简称“本协议”)。

以上单指其一时称为“一方”，合称为“双方”。

第一条 合作主体

甲、乙双方为本合作协议主体，约定在产品推广领域建立合作关系。 合作关系：乙方为甲方优先选择的的诉讼财产保全责任险重要合作单位。 第二条 合作方式及范围

本合作协议确定了双方合作的基本权利、义务和经过双方初步探讨后达成的合作意向。

(一)乙方将根据甲方的需求，为甲方及会员单位提供专属的诉讼保全服务方案; (二)乙方将同时提供相应的产品知识培训、投保操作流程培训及其他甲方需要的服务;

(三)甲方通过自身宣传渠道向其合作单位或客户进行本产品推广;

(四)甲乙双方还将探讨通过模式创新、新产品开发等方式进行加强合作，实现强强联合。

第三条 推进体制的建立

甲乙双方各自成立工作小组，工作小组负责项目的推广、服务、协调和改进。

第四条 知识产权

双方同意，在制定和实施保险推广计划过程中，双方是其各自知识产权(包括商标、商号、专有技术、著作权等)的所有人，但甲乙双方均有权将保险计划的约定名称用于营销和培训资料。 第五条 保密

本条的规定在本协议到期或终止后继续有效。 第六条 违约

除非本协议另有规定，违反本协议的一方应向另一方赔偿因违约给另一方造成的损失和损害。如果双方均违反本协议，双方的违约责任应根据实际情况分别确定。 第七条 期限和终止

1、 期限

本协议自双方法定代表人或授权代表签字并加盖公章或合同专用章之日起生效，除本协议另有约定外，有效期为五年，协议期满后，经双方协商一致并书面确定，合同可继续履行。 2、 解除与终止

在本协议有效期内，经双方协商一致并书面确认，可以终止合同，否则属于违反本协议的行为。除非本协议另有规定，下列情况下，任何一方可通过向另一方发送书面通知而立即终止本协议：

2.1 另一方变得无力偿债、进入(无论强制性或自愿)破产或解散和/或清算程

序。 3、 终止后果

本协议终止或到期不影响任何一方在终止或到期前(包括终止日或到期日)已产生的权利或责任和/或各方明示或默示在本协议终止或到期后继续有效的任何条款。

第八条 适用法律

本协议受中华人民共和国法律管辖，并按此等法律予以理解和解释。

第九条 争议解决

对于本协议引起的或与本协议有关的所有争议、纠纷或异议，如果无法在一方就此书面通知另一方之日起六十(60)天内由各方经友好协商达成一致协议而得到解决，则就此等争议、纠纷或异议任一方均有权向乙方所在地人民法院起诉。 第十条 其他规定

1、 通知

对本协议进行任何修改或补充只有在双方以签字盖章的书面协议作出时才有效。

此等修改和补充应作为本协议的组成部分，并与本协议具有同等法律效力。 3、 禁止转让

未经对方的事先书面同意，任何一方不得将本协议项下的权利义务的全部或部分转让给任何第三方，但乙方的分支机构不被视为本条第三方。 4、 不可抗力

因 不可抗力而影响任何一方按照本协议约定履行义务时，在不可抗力影响的范围内遭受不可抗力的一方可不向对方承担相应的违约责任，但应及时有效地以书面形式将 详细情况通知对方，并应在不可抗力结束后7日内向对方提交由公证机关等有关部门出具的有效书面证明。在不可抗力影响消除后的合理时间内，双方应就是否继续 履行本协议尽快协商确定，但在未发生重大情势变更的情况下，双方应继续履行本协议。 第十一条 文本

本协议一式四(4)份，各执两份，均具有相同法律效力。 (下无正文)

甲方：________________ 乙方：________________财产保险股份有限公司江苏分公司

授权代表：________________ 授权代表：________________

签订日期：________________ 签订日期：________________

(_____________)民_____号

原告：______________，性别：____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________

被告：______________，性别：____，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________

(以上写明当事人及其代理人的姓名或者名称等基本信息)

(写明当事人及案由)一案，本院于_____________年__________月__________日立案。

本院经审查认为，(写明依职权采取诉讼保全措施的理由)。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百条第一款规定，裁定如下：

(写明保全措施)。

案件申请费元，由负担(写明当事人姓名或者名称、负担金额)。

本裁定立即开始执行。

如不服本裁定，可以自收到裁定书之日起五日内向本院申请复议一次。复议期间不停止裁定的执行。

审判长_______________

审判员_______________

审判员_______________

_____________年__________月__________日

(院印)

本件与原本核对无异

书记员_______________

申请人：_________________,__________。

被申请人：_________________,__________。

(以上写明申请人、被申请人及其代理人的姓名或者名称等基本信息)

__________(写明当事人及案由)一案，申请人__________于__________年__________月__________日向本院申请财产保全，请求对被申请人______(写明申请采取财产保全措施的具体内容)。申请人__________/担保人__________以__________(写明担保财产的名称、数量或者数额、所在地点等)提供担保。

本院经审查认为，__________(写明采取财产保全措施的理由)。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百条、第一百零二条、第一百零三条第一款规定，裁定如下：_________________

查封_______扣押_______冻结被申请人__________的__________(写明保全财产名称、数量或者数额、所在地点等),期限为__________年_______月_______日(写明保全的期限)。

案件申请费__________元，由__________负担(写明当事人姓名或者名称、负担金额)。

本裁定立即开始执行。

如不服本裁定，可以自收到裁定书之日起五日内向本院申请复议一次。复议期间不停止裁定的执行。

审判长__________

审判员__________

审判员__________

__________年__________月__________日

_____________人民法院

民事裁定书

(_____________)____民_________号

申请人：______________，____。

____

被申请人：______________，____。

____

(以上写明申请人、被申请人及其代理人的姓名或者名称等基本信息)

____(写明当事人及案由)一案，申请人_______________于_____________年__________月__________日向本院申请财产保全，请求对被申请人___________________(写明申请采取财产保全措施的具体内容)。申请人_______________/担保人_______________以____(写明担保财产的名称、数量或者数额、所在地点等)提供担保。

本院经审查认为，____(写明采取财产保全措施的理由)。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百条、第一百零二条、第一百零三条第一款规定，裁定如下：_________________

查封/扣押/冻结被申请人_______________的____(写明保全财产名称、数量或者数额、所在地点等)，期限为____年/月/日(写明保全的期限)。

案件申请费____元，由____负担(写明当事人姓名或者名称、负担金额)。

本裁定立即开始执行。

如不服本裁定，可以自收到裁定书之日起五日内向本院申请复议一次。复议期间不停止裁定的执行。

审判长_______________

审判员_______________

审判员_______________

_____________年__________月__________日

(院印)

本件与原本核对无异

书记员_______________

申请人：______________有限公司，法定代表人：______________，该公司董事长。地址：______________。

被申请人：______________

法定代表人：______________，住所地：______________。

申请人诉被申请人债权纠纷一案，贵院已立案受理，为使该案审理后能顺利执行，申请人现请求人民法院采取保全措施，依法冻结被申请人在金融机构的帐号存款人民币_________万元或查封、扣押同等价值的财产。申请人愿为该申请提供担保，如申请有误，愿承担法律责任。

此致

________________市人民法院

申请人：_________________

__________年__________月__________日

申请人：_________________法定代表人：_________________地址：_________________电话：_________________

委托代理人：_________________

被申请人：_________________法定代表人：_________________地址：_________________电话：_________________

请求事项：_________________

请求法院依法撤销长沙市岳麓区人民法院_______初字第_______号民事裁定书确认的保全事项，即依法解除对被申请人以下财产的财产保全：_________________

1、_____________________。

2、被申请人的银行账户：_________________

开户行：_________________

帐号：_________________

事实与理由：_________________

请予准许，谢谢。

此致

申请人：_________________

_____年_____月_____日

申请人：_________________法定代表人：_________________注册地址：_________________送达地址：_________________联系电话：_________________

请求事项：_________________请求贵院对银行账户进行解封。

事实和理由：_________________

此致

________人民法院

申请人：_________________

日期：_________________

__________年_____月_____日

(_____________)____民_________号

原告：______________，____。

____

被告：______________，____。

____

(以上写明当事人及其代理人的姓名或者名称等基本信息)

____(写明当事人及案由)一案，本院于_____________年__________月__________日立案。

本院经审查认为，____(写明依职权采取诉讼保全措施的理由)。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百条第一款规定，裁定如下：_________________

____(写明保全措施)。

案件申请费____元，由____负担(写明当事人姓名或者名称、负担金额)。

本裁定立即开始执行。

如不服本裁定，可以自收到裁定书之日起五日内向本院申请复议一次。复议期间不停止裁定的执行。

审判长_______________

审判员_______________

审判员_______________

_____________年__________月__________日

(院印)

_____________人民法院

执行裁定书

(_____________)____执____号

申请人：______________，____。

法定代理人/指定代理人/法定代表人/主要负责人：_________________。

委托诉讼代理人：__________________。

被申请人：________________。

本院在执行_______________与___________________一案中，_______________申请不予执行_____________仲裁委员会作出(_____________)____号裁决。本院依法组成合议庭进行审查，现已审查终结。

_______________称，_______________。

_______________辩称，______________________________。

本院查明，_____________________________________________。

本院认为，_____________________________________________。

综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十四条第一款第十一项/第二百三十七条第二款第_____项/第三款(部分不予执行的，增加引用《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第四百七十七条)规定，裁定如下：

(不予执行全部仲裁裁决内容的，写明：_________________)不予执行_____________仲裁委员会(_____________)____号裁决。

(不予执行部分仲裁裁决内容的，写明：_________________)不予执行_____________仲裁委员会(_____________)____号裁决的__________事项。

(驳回申请的，写明：_________________)驳回申请人_______________不予执行_____________仲裁委员会(_____________)____号裁决的申请。

本裁定送达后即发生法律效力。

审判长_______________

审判员_______________

审判员_______________

_____________年__________月__________日

(院印)

本件与原本核对无异

书记员_______________

申请人：______________，男，______________年______________月______________日出生，汉族，户籍地址______________，公民身份号码______________

委托代理人：______________，男，______________律师事务所律师

被申请人：________________

法定地址：_________________

法定代表人：_________________

请求事项：

请求贵院延长(20__)深宝法民一初字第1157号《民事裁定书》对被申请人银行账户查封期限。

事实和理由：

申请人诉被申请人追索劳动报酬纠纷一案贵院正在审理。__________年__________月__________日，贵院根据申请人的申请依法作出了(20__)深宝法民一初字第1157号《民事裁定书》，裁定查封被申请人的银行账号。

本案尚未审结，一旦解除查封，将给申请人造成损失。现根据《民事诉讼法》有关规定，特向贵院申请延长财产保全期限，以防止被申请人在查封冻结期满后转移财产，逃避法律责任，恳请贵院依法办理。

此致

__________市__________区人民法院

申请人：______________

______________年______________月______________日

_____________人民法院

民事裁定书

(_____________)……财保……号

申请人：______________，……。

……

被申请人：______________，……。

……

(以上写明申请人、被申请人及其代理人的姓名或者名称等基本信息)

申请人_______________于_____________年__________月__________日向本院申请诉前财产保全，请求对被申请人_______________……(写明申请采取财产保全措施的具体内容)。申请人_______________/担保人_______________以……(写明担保财产的名称、数量或者数额、所在地点等)提供担保。

本院经审查认为，……(写明采取财产保全措施的理由)。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百零一条、第一百零二条、第一百零三条第一款规定，裁定如下：_________________

查封/扣押/冻结被申请人_______________的……(写明保全财产名称、数量或者数额、所在地点等)，期限为……年/月/日(写明保全的期限)。

案件申请费……元，由……负担(写明当事人姓名或者名称、负担金额)。

本裁定立即开始执行。

如不服本裁定，可以自收到裁定书之日起五日内向本院申请复议一次。复议期间不停止裁定的执行。

申请人在人民法院采取保全措施后三十日内不依法提起诉讼或者申请仲裁的，本院将依法解除保全。

审判长_______________

审判员_______________

审判员_______________

_____________年__________月__________日

申请人(被保全人)：______________，……。

被申请人：______________

(以上写明申请人、被申请人及其代理人的姓名或者名称等基本信息)

(写明当事人及案由)一案，本院于_____________年__________月__________日作出(_____________)号民事裁定，______________(写明保全措施)。被保全人_______________于_____________年__________月__________日向本院提供(写明其他等值担保财产的名称、数量或者数额、所在地点等)作为其他等值担保财产，请求变更保全标的物。

本院经审查认为，申请人的请求符合法律规定。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百六十七条规定，裁定如下：

一、查封/扣押/冻结申请人/担保人_______________的(写明其他等值担保财产名称、数量或者数额、所在地点等)，期限为______________年______________月______________日(写明保全的期限);

二、解除对被保全人_______________的……(写明被保全财产名称、数量、所在地点等)的查封/扣押/冻结。

案件申请费______________元，由______________负担(写明当事人姓名或者名称、负担金额)。

本裁定立即开始执行。

如不服本裁定，可以自收到裁定书之日起五日内向本院申请复议一次。复议期间不停止裁定的执行。审判长_______________

申请人：______________

______________年______________月______________日

_____________人民法院

(_____________)____执____号

申请人：______________，____。

法定代理人/指定代理人/法定代表人/主要负责人：_________________。

委托诉讼代理人：__________________。

被申请人：________________。

本院在执行_______________与___________________一案中，_______________申请不予执行_____________仲裁委员会作出(_____________)____号裁决。本院依法组成合议庭进行审查，现已审查终结。

_______________称，_______________。

_______________辩称，______________________________。

本院查明，_____________________________________________。

本院认为，_____________________________________________。

综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十四条第一款第十一项/第二百三十七条第二款第_____项/第三款(部分不予执行的，增加引用《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第四百七十七条)规定，裁定如下：

(不予执行全部仲裁裁决内容的，写明：_________________)不予执行_____________仲裁委员会(_____________)____号裁决。

(不予执行部分仲裁裁决内容的，写明：_________________)不予执行_____________仲裁委员会(_____________)____号裁决的__________事项。

(驳回申请的，写明：_________________)驳回申请人_______________不予执行_____________仲裁委员会(_____________)____号裁决的申请。

本裁定送达后即发生法律效力。

审判长_______________

审判员_______________

审判员_______________

_____________年__________月__________日

(院印)

本件与原本核对无异

书记员_______________

申请人________(写明姓名或名称、国籍、住所地等基本情况)。

法定代表人____(写明姓名和职务)。

委托代理人____(写明姓名、工作单位和职务)。

被申请人______(写明名称、国籍、住所地等基本情况)。

法定代表人____(写明姓名和职务)。

委托代理人____(写明姓名、工作单位和职务)。

本院受理______(写明当事人名称和案由)一案，申请人于____年__月__日提出财产保全申请，并已向本院提供担保。本院认为____(简述采取财产保全措施的理由)。依照________(写明裁定所依据的法律条款项)的规定，裁定如下：

准许申请人____提出的财产保全申请;

自即日起，扣押被申请人____所属______(写明停泊港口、船籍和船名);

责令被申请人____提供______(写明货币名称和数额或法院认可的其他财物若干等)担保。

如不服本裁定，可在收到裁定书之日起五日内，向本院申请复议一次。复议期间，不停止裁定的执行。

申请人：______________

被申请人：_____________

(以上写明申请人、被申请人及其代理人的姓名或者名称等基本信息)

_____________ (写明当事人及案由)一案，申请人_______________于_____________年__________月__________日向本院申请财产保全，请求对被申请人______________(写明申请采取财产保全措施的具体内容)。申请人_______________/担保人_______________以_____________ (写明担保财产的名称、数量或者数额、所在地点等)提供担保。

本院经审查认为， _____________ (写明采取财产保全措施的理由)。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百条、第一百零二条、第一百零三条第一款规定，裁定如下：

查封/扣押/冻结被申请人_______________的 _____________ (写明保全财产名称、数量或者数额、所在地点等)，期限为……年/月/日(写明保全的期限)。

案件申请费 _________________ 元，由 _________________ 负担(写明当事人姓名或者名称、负担金额)。

本裁定立即开始执行。

如不服本裁定，可以自收到裁定书之日起五日内向本院申请复议一次。复议期间不停止裁定的执行。

审判长_______________

审判员_______________

审判员_______________

_____________年__________月__________日

(院印)

本件与原本核对无异

(_____________)……民_____……号

申请人：______________，……。

……

被申请人：______________，……。

……

(以上写明申请人、被申请人及其代理人的姓名或者名称等基本信息)

……(写明当事人及案由)一案，申请人_______________于_____________年__________月__________日向本院申请财产保全，请求对被申请人_______________……(写明申请采取财产保全措施的具体内容)。申请人_______________/担保人_______________以……(写明担保财产的名称、数量或者数额、所在地点等)提供担保。

本院经审查认为，……(写明采取财产保全措施的理由)。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百条、第一百零二条、第一百零三条第一款规定，裁定如下：_________________

查封/扣押/冻结被申请人_______________的……(写明保全财产名称、数量或者数额、所在地点等)，期限为……年/月/日(写明保全的期限)。

案件申请费……元，由……负担(写明当事人姓名或者名称、负担金额)。

本裁定立即开始执行。

如不服本裁定，可以自收到裁定书之日起五日内向本院申请复议一次。复议期间不停止裁定的执行。

审判长_______________

审判员_______________

审判员_______________

_____________年__________月__________日

(院印)

申请人：______________，男，汉族，__________年_____月_____日出生，身份证号码：________________________________，住址：_________________市___________________.

被申请人：_________________市___________________委员会，住所地：_________________市_____________，组织机构代码证：________________________________法定代表人：__________________该村主任联系电话：_________________

请求事项：

事实和理由：

此致

___________市中级人民法院

申请人：__________________

代理人：_________________

______年___月_____日