养老机构居家服务(精选20篇)

甲方(委托人) ：

乙方(受托人) ：

为进一步推动居家养老服务规范健康发展，经协商，甲方与乙方合作管理滨湖家园社区居家养老服务站工作，双方签订本协议，以共同遵守。

一、甲方权利与义务

1.协助甲方按照《合肥市居家养老服务试点工作实施意见》有关文件精神开展居家养老服务的管理工作。

2、负责核定居家养老服务对象，对需要提供居家养老服务的老年人进行审核，确定服务时间，并移交给乙方提供服务。

3、制作并向社区发放“代币券”。

4、负责居家养老服务试点工作专项经费的管理与监督，按时向乙方划拨。

根据每月服务记录所记录服务情况及收回的代币券数量，服务项目每张代币券(服务1小时)向乙方兑付元现金，特殊服务项目兑现元。

5、加强监督检查，对乙方的管理与服务工作实施评估，对乙方的管理与服务有批评、举报的权利。

二、乙方权利与义务

1、按照《合肥市居家养老服务试点工作实施意见》及有关文件精神对滨湖家园社区居家养老服务工作进行管理。

居家养老服务内容包括：

服务项目：康复训练、量血压、定期体检等。

特殊服务项目：进行精神护理和康复护理，陪同和协助老人到医院、诊所看病就医，协助提供医疗援助等。

2、以微利或保本为经营宗旨，无偿或低偿为老年人服务。

3、负责对服务员的上岗资格认证培训和上岗培训。

4、自觉接受甲方的工作指导，对甲方提出的有关问题及时研究解决。

5、今后甲方开展此类工作，在自愿和同等条件下，乙方有优先接受委 1

托的资格。

三、违约责任：

1、乙方在服务中连续3个月服务满意率达不到80%，或者在服务中出现重大责任事故的，甲方有权利自行终止本协议并要求乙方承担相应责任。

2、协议期间任何一方不得擅自解除本协议，若一方因客观情况发生重大变化，不能继续履行本协议时，提前三十天书面通知对方后可解除协议。

四、本协议有效期自20 年 月 日至20 年 月 日。

五、本协议一式二份，自签字之日起生效。本协议未尽事宜协商解决。

甲方：

乙方：

(盖章)

(盖章)

甲方代表(签字)：

乙方代表(签字)：

20 年 月 日

20 年 月日

甲方：( 用户 )姓名 身份证号

乙方：(服务员)姓名 身份证号

丙方：

一、甲方的权利和义务

1、甲方要求乙方提供_______服务，自_____年__月__日开始，每周工作____天，每天工作____小时。

2、甲方在乙方每天服务结束时，应如实填写《服务情况回单》中的有关内容。

3、甲方若不满意乙方工作，必须提前通知丙方与乙方，待丙方处理后才能与乙方解除合同。

4、甲方有权监督服务员履行合同规定，要求乙方完成服务项目。对服务员的服务情况可通过电话或书面意见反馈给丙方。

5、甲方要尊重乙方的人格，平等待人。

6、用工期间，存在安全隐患的工作，在确保安全的前提下方可工作。若发生意外伤残事故，属甲方责任由甲方负责，属乙方责任由乙方负责。

二、乙方的权利和义务

1、乙方在为甲方服务期间必须守时守信、忠诚本分、积极主动、履行职责。不迟到、不早退，努力完成服务项目。

2、乙方必须实事求是地向甲方、丙方提供个人的详细资料。

3、乙方在每天服务结束时，应如实填写《服务情况回单》中的有关内容，并半月一次交社区服务站，期间负责妥善保管该“回单”。

4、乙方若因事、因病不能继续进家服务(特殊情况酌情处理)，必须提前一周分别通知甲方和丙方，待安排好工作后方可解除合同。

5、服务期间，若因本人不能认真履行职责，不能遵纪守法，

6、乙方不得擅自向甲方索要交通费，不得接受甲方馈赠的物品。

7、服务中，乙方因自身原因造成甲方财产损失或意外伤残，责任自负。

8、存在安全隐患的工作，在确保安全的前提下方可工作，否则有权拒绝工作。

9、若请病事假或逢节假日休息，乙方应补齐工作天数后方可领取工资。

三、丙方的权益和义务

1、丙方有权按协议对甲方、乙方进行监督管理并负责协调双方纠纷。

2、丙方有义务为甲方推荐、调换服务员，为乙方调换用户。

四、本合同一式三份

甲、乙、丙三方各执一份，自签订之日起生效。

五、解除合同

1、甲方、乙方在合同期间若出现法律禁止的行为，由此造成的后果责任自负，丙方则有权解除合同。

2、在合同履行期间，如发生登记表备注中出现的问题，丙方有权解除合同。

甲方签名： 乙方签名：

家庭住址： 家庭住址：

联系电话： 联系电话:

丙 方： (盖章)

联系电话：

年 月 日

甲方(养老服务机构)： __________________

法定代表人： __________________

地址：__________________

电话：__________________

邮编：__________________

乙方(入住老人)姓名： __________________

性别： __________________

出生年月： __________________

身份证号： __________________

家庭住址：__________________

丙方(付款义务人，包括但不仅限于乙方法定赡养义务人、监护人、其他亲属、原工作单位或其他自愿负担乙方入住费用的单位或个人)

丙方为个人的，填写：

姓名： __________________ 性别： __________________ 身份证号： __________________

与乙方关系：__________________

住址： __________________

工作单位： __________________

办公地址： __________________ 邮政编码： __________________

通讯地址： __________________ 邮政编码：__________________

办公电话：__________________ 家庭电话： __________________

手机号： __________________

丙方为单位的，填写：

单位名称： __________________

法定代表人(或负责人)： __________________

通讯地址： __________________ 邮政编码： __________________

联系人： __________________ 手机号：__________________

办公电话： __________________

为营造温馨、舒适、安全的生活环境，满足老年人“老有所养、老有所乐”的需要，切实保障老年人的合法权益，明确各自的权利义务，依据《中华人民共和国老年人权益保障法》、《北京市老年人权益保障条例》等法律规定、行业及地方规范，本着诚实信用的原则，经过友好协商，就养老服务事宜，自愿达成以下协议条款，供各方遵照履行：

第一条：甲方接收乙方入住的条件及程序

1、接收条件：乙方无精神病、无传染性疾病。

2、入住程序：

(1)乙方向甲方提供乙方及丙方共同签字的《健康状况陈述书》作为本合同附件。该陈述书应包括乙方既往病史情况、目前是否患有疾病、心理和精神状况、自理能力等内容，作为本合同附件3。

(2)乙方应向甲方提供乙方在本合同签署前一个月内在本市二级甲等以上医院进行体检的《体检报告》。(体检项目包括：

精神健康状况、传染性疾病、 __________________ 等)。

该体检报告作为本合同附件4，由甲方作为乙方入院的健康档案进行保管。

(3)自理能力测评

甲方根据乙方提供的《健康状况陈述书》、《体检报告》及对乙方的身体状况进行综合测评，确定乙方为 __________________ (在以下三种情况中选择一种)：

①生活自理的老人 ②生活半自理的老人 ③生活完全不能自理的老人。

乙方、丙方对甲方所作的自理能力测评结果表示认可。

(4)符合上述情况的，乙方填写《入住登记表》(作为本合同附件5)。

第二条服务地点及服务设施

1、甲方提供养老服务的地点为：北京市 (明确到养老院的具体门牌号)。

2、乙方选择的房间类型为 (在以下几种情况中选择一种)：

① 单间②双人间③三人间④多人间(四人以上，含四人)

3、乙方选择的具体房间为：__________________ 。

乙方基于正当理由要求调整房间的，不涉及房间类型变化的，甲方在条件许可的范围内应尽量满足。涉及房间类别变化，由此增加费用负担的，还应由乙方、丙方书面确认是否调整。

4、甲方提供的服务设施包括房间内设施及公共设施，具体明细作为本合同附件6、7。

第三条服务项目及质量标准

1、甲方按照民政部和北京市的规范要求，可以提供个人生活照料、膳食、心理/精神支持、安全保护、环境卫生等服务。具体服务范围作为本合同附件8。

2、根据乙方实际情况，三方同意乙方选择的服务项目作为本合同附件9。

3、乙方如选择其他服务项目，或因乙方的情况发生变化需要变更服务项目，由三方另行协商并签署补充合同确定。

4、甲方向乙方提供服务的质量标准应符合国家或北京市的要求，在本合同履行期间国家或地方规范有强制要求的，按照强制标准执行。本合同另有符合国家和地方规定的服务质量标准约定的，按照合同约定执行。

第四条 体检

甲方每年组织乙方进行 次体检，并将体检结果告知乙方。体检费用由乙方、丙方共同负担。

如果经体检，医生建议乙方做特殊检查的，甲方应及时通知乙方，征得乙方同意后，安排针对乙方的特殊检查，相关费用由乙方、丙方共同承担。

乙方应配合甲方安排的体检。

第五条 收费

1、 养老服务费用

(1)甲方提供养老服务的各种服务项目的收费标准作为本合同附件11。

(2)根据本合同第三条所选择的服务项目，乙方的养老服务费标准为每月 元，计每年 元。该费用包括 、 、 、 费(根据服务项目列举每个项目的收费)。

(3)如根据第三条第3项乙方接受了其他项目的服务，甲方应根据本条公布的收费标准或根据达成的补充合同收取费用。对此，甲方每月向乙方或丙方提供《个人费用明细表》，乙方或丙方应签字确认其在甲方接受服务的费用明细，如有异议，可在收到《个人费用明细表》后7日内提出，甲方应作出书面说明。

(4)所有相关费用由乙方或者丙方支付，甲方应向支付人开具收据。

(5)上述养老服务费的支付时间为 __________________ 。

2、押金(包括入住押金和医疗备用金)：(如甲方无要求，则无需填写)

(1)乙方、丙方应于签约时交纳相当于 个月养老服务费的费用计 元作为入住押金，用于支付延付的养老服务费用、违约金、赔偿金等。

(2)乙方、丙方应于签约之日向甲方支付医疗备用金 __________________ 元，用于乙方突发急病的救治、交付给医院的押金及支付相关费用。

(3)合同期限内押金不足 元，甲方应书面通知乙方、丙方，乙方、丙方应在接到通知之日起10日内补足。

(4)入住押金和医疗备用金不计利息(若计息则注明计息标准)，甲方不得挪作它用，在合同到期或合同提前终止时，扣除相关费用后应于合同终止的同时返还乙方或者丙方。

第六条 甲方的权利、义务

1、甲方的权利

(1)按照本合同约定收取相关费用;

(2)按照公示的管理制度，对乙方进行管理;

(3)在征询乙方意见后制订、修改管理制度;

(4)为了乙方的健康和安全，有权根据乙方所需服务项目的变化情况调整乙方入住的房间;

(5)为了乙方的健康和安全，在乙方出现紧急情况时，有权在通知丙方的同时采取紧急措施。

2、甲方的义务

(1)按合同约定向乙方提供符合服务质量标准的养老服务;

(2)按合同约定提供各项服务设施，确保养老服务场所、设施符合行业标准规定和正常运行;

(3)按照规定配备符合比例要求的有资质的各类服务人员提供养老服务;

(4)在提供服务的过程中，尊重乙方，保障乙方的人格尊严和人身、财产安全;

(5)在条件许可的情况下尽量满足乙方调整居住房间的要求;

(6)当乙方发生紧急情况时应及时通知丙方或其他约定的联系人;

(7)为乙方建立个人档案，将包括乙方的入住登记表、体检报告等健康资料以及日常经费开支情况等个人信息归入其中，完整保存。除向乙方、丙方和其他有权部门(公安局、检察院、法院、养老服务行业主管机关因办案、监督、检查需要)提供查询和复制外，不得对外透露;

(8)允许丙方及经乙方许可的亲属和其他人员探视乙方并提供方便;

(9)在乙方、丙方无力支付养老服务费用时，依法妥善安置乙方;

(10)接受乙方和丙方对甲方的合理建议和监督。

第七条 乙方的权利、义务

1、乙方的权利

(1)按照约定的服务项目获得甲方提供的符合服务标准的养老服务;

(2)对甲方的服务有批评建议的权利;

(3)对自身的健康状况、费用支出、入院记录等有知情权，有权查阅、复印甲方为其建立的个人档案;

(4)有权了解提供服务的人员是否经过专业培训，是否具备相应资质，对未经专业培训或具有资质的服务人员配备比例不符合规定要求或提供服务不合格的人员有权要求甲方改正或者更换;

(5)在甲方条件许可的情况下有权要求调整房间，甲方应尽量满足;

(6)乙方有参加社会活动的自由和权利;

(7)依法享有人身自由;

(8)享有隐私权，且人格尊严和人身、财产安全不受侵害;

(9)有权提前十日通知甲方解除本合同;

(10)在突发急病的情况下有获得及时医疗救助的权利。

2、乙方的义务

(1)入住前要如实向甲方反映本人的情况，如脾气秉性、家庭成员、既往病史等;

(2)入住后要自觉遵守养老机构的规章制度，接受管理，爱护甲方提供的各项服务设施;

(3)与其他入住老人和谐相处;

(4)在接受甲方提供的养老服务期间，因疾病出现诊疗情形，应在治疗期间遵守医嘱，配合治疗;

(5)按照约定的时间和金额支付养老服务费。对偶发性费用如治疗、急救费用等应随时结清。

第八条 丙方的权利、义务

1、丙方的权利

(1)对甲方的收费标准，服务项目及对乙方的身体健康、享受服务的情况等有知情权;

(2)有权查阅复制乙方在甲方的档案资料;

(3)遇紧急情况，包括但不限于乙方发生走失、意外、身体健康状况出现紧急情况时，有权第一时间从甲方得到相关信息;

(4)对乙方有探视权;

(5)经乙方同意，在乙方的权益受到侵害时有权代理乙方向甲方主张权利。

2、丙方的义务

(1)入住前要如实向甲方陈述其所知悉的乙方的脾气秉性、家庭成员、既往病史等可能影响甲方服务的情况;

(2)应经常与乙方进行沟通，保持联络，尽量满足乙方的精神需求。至少每月探视乙方 次，因故长期不能来探视的，应及时通知甲方;

(3)家庭及单位地址、联系方式变更时，应及时通知甲方;

(4)丙方应及时协助甲方处理乙方出现的紧急情况;

(5)与乙方共同支付乙方在甲方期间发生的全部费用。

第九条 特别约定

1、出现疾病或事故等紧急事件的处理

(1)如乙方在入住期间突发疾病或身体伤害事故，甲方应及时通知丙方并尽自身所能立即采取必要救助措施，及时联系120或999急救车辆;如需到医疗机构急救，甲方应派人陪同。如遇丙方不来医院处理的，甲方无手术签字权，甲方对乙方在医院期间的治疗不承担任何责任。如果丙方不来医院，甲方应尽早与本合同确定的其他联系人取得联系，通报情况。

(2)由此发生的一切费用包括但不限于急救费用、治疗费用、住院押金等均由乙方和丙方共同负担。

2、乙方去世的善后服务及相关费用的承担

(1)本合同有效期内，如乙方去世，甲方应及时与丙方取得联系，丙方负责善后工作，并承担相关费用(或由甲方直接从押金中扣除)。

(2)甲方负责办理死亡证明，负责与殡仪馆联系的，丙方负责承担(或由甲方直接从押金中扣除)善后服务费 元。

(3)发生本款约定的情况，如甲方自发出书面通知之日起三日内仍无法与丙方取得联系，或者虽然取得联系但丙方在甲方发出书面通知之日起三日内仍不来协同处理相关事宜的，乙方、丙方在此授权甲方本着合理善意、符合公序良俗的原则进行善后处理，包括但不限于遗体火化，骨灰寄存等，发生的一切费用由丙方承担(或由甲方直接从押金中扣除)。

3、甲方与丙方联系中断

(1)因丙方提供的联系地址、方式不准确或不详细或变更后未及时通知甲方，或其他原因致使甲方无法与丙方及时联系，此种情况连续达一个月则视为联系中断。如果联系中断的情形持续两个月，甲方与乙方协商后，有权重新确定联系人，但不免除丙方应承担的义务。

(2)如果在丙方联系中断的情况下，如出现拖欠甲方各项费用的，则甲方有权起诉丙方及对乙方有赡养义务的个人或单位，丙方应负担由此产生的一切费用，包括但不限于拖欠的养老服务费、违约金、赔偿金、诉讼费用、甲方聘请律师实际支付的律师费及为挽回损失所支付的一切费用。

4、特殊情形责任的负担

(1)乙方不服从甲方管理、不听甲方劝阻或不接受甲方服务、食用在外自购食品或探视亲友送来的食品等原因造成的损害，由乙方承担。遇上述情况，甲方应及时通知丙方。

(2)本合同有效期内，乙方因自身身体原因患病的，甲方应在所提供服务和自身能力的范围内积极救治，但对乙方患病或乙方因疾病导致去世所产生的后果不承担责任。

(3)因不可抗力致乙方受到伤害，后果由乙、丙方承担。

5、本合同关于乙丙方权利义务的约定，并不免除对乙方有法定赡养义务的其他人员的法定责任。

第十条 合同的变更和解除

1、合同的变更

(1)根据乙方健康状况的变化，甲方可以提出变更服务项目的建议，并以书面形式通知乙方及丙方，乙方和丙方应对新的服务项目和收费金额进行书面确认，如有异议可在收到通知后15日内以书面形式提出解除合同。如丙方收到甲方变更服务项目的书面通知后既不确认又不提出异议，且不调整服务项目将导致甲方无法为乙方提供必要的养老服务，甲方有权选择根据乙方的健康状况调整服务项目或提出解除合同。若甲方选择根据调整后的服务项目继续提供养老服务的，乙方和丙方有义务支付调整服务项目后的养老服务费用。乙方和丙方拒绝根据调整后的服务项目支付养老服务费用的，甲方有权解除合同并对已提供的服务收取服务费。

(2)当与甲方日常管理、服务直接相关的食品或人工的市场价格上涨时(以国家统计局公布的数据为准，食品价格同比上涨超过 %，居民消费价格指数CPI同比上涨超过 %)，甲方有权在该上涨幅度内适当调整收费标准，并将价格调整的通知在调价前30日以书面形式通知乙方及丙方。

乙方或丙方对价格调整有异议的，可在收到通知后15日内以书面形式提出解除合同;乙方或丙方虽有异议但要求继续按照原收费标准履行合同的，甲方有权提出解除合同。这两种情况下解除合同，甲方及乙方、丙方互不承担违约责任。

如果乙方或丙方收到通知后15日内不以书面形式提出异议，但拒绝根据调整后的价格支付相关费用的，甲方有权解除合同并按照原收费标准收取已提供服务的费用。

2、合同的解除

下列情况下，可以解除本合同：

(1)甲方提供的服务不符合合同约定，或因甲方或甲方工作人员的过错造成乙方人身、财产损害的，乙方有权提出解除合同。

(2)如果乙方和丙方无故拖欠各项费用超过两个月，经甲方催告后十日内仍不交纳的，甲方有权解除合同，书面通知乙方和丙方，要求乙方出院。如果乙方在甲方发出解除合同通知后7日内仍不出院，甲方有权提起诉讼，请求法院确认合同解除。此种情况下解除合同，乙方和丙方除应支付拖欠的服务费用、诉讼期间的养老服务费用，还应当支付相当于一个月服务费的违约金，并负担由此产生的一切诉讼费用，包括但不限于诉讼费、甲方聘请律师的实际支出等。

(3)乙方严重违反甲方的规章制度，甲方有权解除合同。

(4)发生不可抗力或甲方破产等情况，致甲方不能履行合同，甲方在通知丙方后应协助乙方转至其他养老院或送回乙方住所。

(5)乙方因疾病住医院治疗，甲方应当主动询问乙方是否与甲方解除合同，此种情况下，乙方可解除本合同，且无需承担提前解除合同的违约责任。如果乙方不提出解除本合同而要求保留床位或房间的，应照常向甲方交纳 、 、 等费用。

(6)因甲方提出调整养老服务项目和(或)收费的方案，三方无法达成一致的，乙方可以提出解除合同。

(7)乙方不适应居住或管理环境，提前十日可以提出解除合同，无须承担违约责任。甲方应在十日内结清款项，退回押金(如有)。

第十一条 违约责任

1、因甲方或甲方工作人员过错造成乙方人身或财产损失的，应由甲方承担赔偿责任。

2、甲方没有按约定提供服务，应相应降低收取养老服务费用;由此造成乙方人身或财产损失的，还应当赔偿乙方实际损失。

3、甲方具有资质的服务人员的配备比例不符合规定或提供的服务不合格，经乙方或丙方提出，甲方不及时更换或改进服务达到合格的，乙方或经乙方书面授权后丙方有权解除合同，并要求甲方减少不合格服务部分的收费，由此造成乙方人身或财产损失的，还应承担赔偿责任。

4、甲方或其工作人员侵犯乙方隐私权或人格尊严的，造成乙方精神损害的，应承担赔偿责任。

5、甲方或其工作人员侵害乙方及丙方对甲方提供的养老服务的知情权的，乙方和丙方有权要求甲方改正，并承担乙方和丙方因行使知情权发生的所有费用。造成乙方、丙方损失的还应赔偿损失

6、乙方和丙方不按约定时间交纳费用，除应尽快补足所拖欠的费用外，还应承担逾期付款的违约责任，具体为：每逾期一日承担万分之三的违约金。

7、乙方违反甲方制定的各项规章制度造成自身伤害的，由乙方自行承担全部责任;由此造成第三人(包括但不限于其他入院老人或亲属、甲方职工、来访人员等)人身或财产损失的，由乙方承担法律责任，丙方对此承担连带责任。

8、除因不可抗力、乙、丙方过错或本合同另有约定外，甲方提出解除合同，应向乙方支付违约金，违约金的具体标准为： __________________ 。

第十二条 免责条款

因不可抗力导致甲方无法履行本合同，甲方应在发生不可抗力事件后及时通知乙丙方，本合同自动解除，各方不承担解除合同的责任。甲方、丙方应积极协调，根据乙方的意愿选择按下列方式妥善安置乙方：协助乙方转至其他养老院或送回乙方住所。

第十三条 合同期限

经协商，确定本合同期限为 年(月)，从 年 月 日起至 年 月 日止。

第十四条 合同期满的处理

1、合同期满前30天，乙方和丙方可共同申请续订合同。

2、如果乙方和丙方在合同期满前不共同提出续订合同的申请，乙方应于合同到期日搬出养老院，办理出院手续并结清所有费用。

3、本合同期满后乙方既不提出续订合同又不搬出所在的养老院，则本合同变更为无固定期限的合同;甲乙丙三方仍按原本合同约定内容履行。

若乙方或者丙方拒不按照原合同履行，甲方有权解除合同，书面通知乙方、丙方解除合同 ，要求乙方搬出养老院。如果乙方在甲方发出解除合同通知后7日内仍不搬出养老院，按照本合同第十条第2款第(2)项办理。

第十五条 通知

在本合同中所标明的甲、乙、丙三方的地址和联系方式为各方各自有效的通讯地址和联系方式。一方变更通讯地址和联络方式应及时通知其他各方当事人。

因一方变更通讯地址未及时通知其他各方，导致未被通知的一方发出的文件无法送达，则视为文件已经送达。

一方发往另一方通讯地址的挂号信、特快专递、电报等，如果因地址不详或查无此人或收件人拒收等原因被退回，仍视为该文件已经送达。

乙方入住甲方期间，有关本合同的履行事宜甲方应直接将书面通知交付乙方才视为通知或送达了乙方。

第十六条 纠纷的解决方式及管辖

因本合同引发的纠纷应尽量协商解决，协商解决不成的，由甲方所在地人民法院管辖。

第十七条 合同附件

1、 加盖甲方公章的甲方合法注册登记文件复印件

2、 乙方、丙方(个人)身份证及户口本复印件，丙方是单位的提交加盖公章的丙方合法注册登记文件复印件

3、 二级甲等以上医院出具的《体检报告》(体检时间在一个月以内)

4、 乙方及丙方签字的对乙方《健康状况陈述书》及《入住登记表》。

5、 甲方出具的、经乙方、丙方签字认可的《自理能力测评报告》

6、 房间设备表

7、 公共设施设备表

8、 甲方服务范围表

(甲方应根据《养老服务机构服务质量规范》，填写具体服务项目，如个人生活照料服务包括：协助洗脸、刷牙、理发等等。)

乙方选择的服务项目

9、 《养老服务机构服务质量规范》

10、 甲方提供养老服务的各种服务项目的收费标准

11、 《北京市养老院入住须知》及甲方制定的规章制度作为本合同附件。

12、 甲乙丙三方签字盖章的《补充协议》。

第十八条 未尽事宜

本合同如有未尽事宜，各方应另行协商签订补充协议，该补充协议将作为本合同附件。

第十九条 生效

本合同一式三份，甲、乙、丙方各一份，具有同等法律效力，自各方签字或盖章后生效。

(本页为签字页，以下无正文)

甲方：(公章)__________________

法定代表人(签字)：__________________

日期：__________________

乙方(签字、盖章或者按手印)：__________________

日期：__________________

丙方：__________________

(签字、盖章或者按手印)

日期：__________________

(以下简称“甲方”)与服务对象(以下简称“乙方”)，在同意共同遵守《龙井社区社会化居家养老实施方案》的前提下，就有关居家养老服务的事宜达成以下协议。乙方在本协议上签名即视为乙方已知悉并理解本协议条款，并同意受其约束。

第一条 乙方符合《龙井社区社会化居家养老实施方案》中规定的居家养老服务资格条件且自愿申请并同意甲方安排服务员为其提供居家养老服务。若乙方不符合资格条件，甲方将有权停止或拒绝提供服务。

第二条 居家养老服务对象为老人，乙方应自觉遵守。在服务过程中，若出现乙方要求或变相要求服务员为乙方以外的其他人员服务时，服务员视情况有权拒绝或停止服务。

第三条 服务员提供居家养老服务的具体工作内容：

(一)帮助老年人打扫卫生、洗衣、做饭、购物等基本生活服务;

(二)协助老年人就医、煎药、康复等基本护理服务;

(三)陪伴老年人聊天、散步、心理疏导等精神慰籍服务。

第四条 未经甲方同意，乙方不能擅自增加第三条约定以外及与居家养老服务严重不符的劳务负担，甲方对此保留停止服务的权利。若乙方不满意服务员提供的服务，乙方有权申请调换服务员。

第五条 服务安排：

甲方将按照“定服务对象、定服务项目、定服务时间、定服务地点、定服务人员”的“五定”方式，为乙方安排持有《健康证》、《结业证》的居家养老服务员为其提供服务，如甲方本次安排的服务员不适应乙方的生活环境，乙方可向甲方申请调换服务员。

第六条 服务费用：

(一)依据乙方填写的《龙井社区居家养老服务申请登记表》，乙方符合《龙井社区居家养老服务补贴标准》，属于(A□ B□ C□)类型，可享受每天(1□ 2□ 3□)小时的居家养老服务，所需劳务费由政府每小时补贴3.75元。

(二)乙方有义务在每个自然月的最后一天或服务停止当日正确填写《居家养老服务凭证》，并按照当月实际服务时间，准时向服务员支付3.75 元/小时的服务劳务费。如乙方未按时向服务员支付服务劳务费，甲方将停止服务，乙方应向服务员每日偿付当月服务劳务费总额的1%的滞纳金。

第七条 服务调整：

(一)乙方和服务员均享有调整服务的权利，若因故需要调整服务，须向甲方提前3日提出申请。

(二)甲方在接到乙方或服务员提出的服务调整申请后，会根据实际情况停止服务，并及时选派新的服务员上门服务，但服务调整期间不保证服务不中断。

(三)服务调整后本协议依然有效。

第八条 服务时间：

第九条 其他：

(一)服务员上岗后，乙方应尊重服务员，平等对待，不得歧视和虐待，如不满意该服务员，可直接与甲方联系，进行人员调整。

(二)如乙方在服务员规定的服务时间段内发生紧急情况，服务员会及时与乙方相关监护人取得联系，同时与相应的社会应急机构如：110、120、119等取得联系。

(三)乙方在服务员到家后，有义务详细交待应做及应注意的事项，并教会服务员使用用器具和电器，当面提出合理的工作要求，以便服务员能迅速、稳妥地开展工作。

(四)甲方已明确规定服务员在服务期间不得带亲朋在乙方家中做客。如出现上述情况，乙方可与甲方联系，当即处理(但乙方主动邀请的除外)。

(五)甲方已明令禁止服务员不能与乙方发生任何借款、借物和委托办事的情况若出现以上情况，乙方应明确拒绝，如有纠纷属私人行为，甲方概不负责。

(六)服务员每月请事假不准超过3次，每次不准超过3天，欢迎乙方监督。请假期间乙方不支付劳务费。

(七)法定假日(清明节1天、五一1天、端午节1天、中秋节1天、十一3天、元旦1天、春节3天)服务员正常休息，乙方不需支付劳务费。若乙方需要服务员法定假日服务，且服务员同意，乙方须按照国家规定支付300%的劳务费。

(八)乙方要随时将现金和贵重物品妥善保管好，如乙方因财物找不到而认为被盗，应及时向公安机关报案，通过法律途径解决。在任何情况下，乙方都不得对服务员采取搜身、扣押钱财以及殴打、威逼等侵权行为。

(九)服务员在服务过程中，造成本人或他人的意外事故，乙方应立即通知甲方。

(十)甲方有权拒绝乙方将服务员转为第三方服务，如需调整，乙方可向甲方提出申请。

(十一)乙方因心、脑、血管等老年常见急性突发病导致的不良后果，甲方概不负责。

(十二)乙方因病住院或患有传染性疾病期间，应由其子女履行赡养、照料老人的义务，甲方将暂停服务，乙方痊愈后，甲方将继续安排服务。

第十条 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，双方签订之日起生效，至协议中约定之解除及终止的条件出现时止。

甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

甲方：_________

乙方：_________

甲方作为非赢利的管理和服务性机构，与乙方通过协商就其加入_________达成如下协议：

1.乙方自愿成为__________________联盟成员，并自觉遵守《_________管理规定》。

2.乙方在加入_________后，应按其联盟成员级别按时交纳相应的年费。

3.乙方在加入_________后，如想得到_________所提供的各项服务和资源，则必须按甲方的各项服务的管理规定的要求提供相应的申请材料。如乙方不提供，则甲方有权拒绝乙方的申请。

4.乙方在递交申请材料后需等待甲方对其材料的审核，在甲方审核通过乙方的申请材料后，5日内书面通知乙方已得到的相应服务和资源。

5.乙方在接到甲方的资源分配通知后，必须在3个月内对其申请到的资源进行使用，否则甲方有权收回已分配给乙方的资源，并撤消其相应的服务。

6.乙方在使用甲方地址资源时，应该按照_________的各项规定合理有效使用该地址。并要将其每次向客户分配地址的情况，按_________地址分配暂行管理规定，向_________报告，否则_________有权收回该联盟成员的地址。

7.乙方在甲方为其服务期间需自觉遵守甲方有关各项服务的管理规定。如有违反甲方有权按照管理规定的相关处理办法进行处理。

8.由于_________各项政策的变化而引起的甲方的各项政策的变化，乙方应自觉遵守。

9.其他未尽事宜，双方协商解决。

10.此协议一式两份，各保存一份。本协议从签字之日起执行。

甲方：_________

代表人：_______

_________年____月____日

签订地点：_____________

乙方：_________

代表人：_______

_________年____月____日

签订地点：_____________

甲方：____________

乙方：____________

一、甲方的权利、义务

l、甲方要求乙方提供居家养老服务，自____________年____________月____________日开始，每周工作________天，每天工作____________小时，自____________点至____________点。服务内容为：____________

2、合同签订时，明确付款方式：甲方需向乙方出示《千佛山办事处“康乃馨”行动居家养老优惠卡》编号____________，或甲方向乙方交纳月服务费____________元。

3、甲方待服务员每次工作结束后应在服务员工作手册及《千佛山办事处“康乃馨”行动居家养老优惠卡》上签字，并於每月20日如实填写《服务员考勤·反馈表》，同优惠卡一并由服务员交回乙方，作为工资发放的依据。

4、甲方有权监督乙方服务员履行合同规定，要求服务员完成服务项目。对服务员的工作情况可以通过电话或书面意见反馈给乙方。若不满意乙方服务员的工作，必须提前通知乙方主管，适时调整服务人员。

5、甲方要尊重乙方服务员人格，平等待人。甲方必须严格履行服务合同，不得擅自改变服务时间或内容。

6、甲方有义务为乙方服务员提供安全保障，保证乙方服务员人身安全。若发生意外伤残事故，属甲方责任则由甲方负责，属乙方服务员责任则由乙方服务员负责。

二、乙方的权利、义务

1、乙方在为甲方服务期间服务人员必须守时守信、忠诚本分、积极主动、履行职责，不迟到、必须在协议约定范围内保质保量完成工作。

2、乙方对甲方使用《千佛山办事处“康乃馨”行动居家养老优惠卡》提供服务保证服务质量。每次服务结束时乙方服务人员按要求签字，并于每月20日将签字、考勤、优惠卡一并收回交付乙方总部。

3、乙方服务员不得擅自向甲方索要交通费，不得接受甲方馈赠的物品。

4、乙方服务人员因自身原因造成甲方财产损失或意外伤残，责任由乙方服务员负责。

5、乙方有权对服务员的工作进行检查、监督，并负责协调处理服务中产生的纠纷。

本合同一式两份。甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日________年____月____日

甲方：( 用户 )姓名 身份证号

乙方：(服务员)姓名 身份证号

丙方： 社区

一、甲方的权利和义务

1、甲方要求乙方提供_______服务，自_____年__月__日开始，每周工作____天，每天工作____小时。

2、甲方在乙方每天服务结束时，应如实填写《服务情况回单》中的有关内容。

3、甲方若不满意乙方工作，必须提前通知丙方与乙方，待丙方处理后才能与乙方解除合同。

4、甲方有权监督服务员履行合同规定，要求乙方完成服务项目。对服务员的服务情况可通过电话或书面意见反馈给丙方。

5、甲方要尊重乙方的人格，平等待人。

6、用工期间，存在安全隐患的工作，在确保安全的前提下方可工作。若发生意外伤残事故，属甲方责任由甲方负责，属乙方责任由乙方负责。

二、乙方的权利和义务

1、乙方在为甲方服务期间必须守时守信、忠诚本分、积极主动、履行职责。不迟到、不早退，努力完成服务项目。

2、乙方必须实事求是地向甲方、丙方提供个人的详细资料。

3、乙方在每天服务结束时，应如实填写《服务情况回单》中的有关内容，并半月一次交社区服务站，期间负责妥善保管该“回单”。

4、乙方若因事、因病不能继续进家服务(特殊情况酌情处理)，必须提前一周分别通知甲方和丙方，待安排好工作后方可解除合同。

5、服务期间，若因本人不能认真履行职责，不能遵纪守法，服务技能差，服务态度差而被用户解退或因自身原因而辞职者，终止合同，不发工资。

6、乙方不得擅自向甲方索要交通费，不得接受甲方馈赠的物品。

7、服务中，乙方因自身原因造成甲方财产损失或意外伤残，责任自负。

8、存在安全隐患的工作，在确保安全的前提下方可工作，否则有权拒绝工作。

9、若请病事假或逢节假日休息，乙方应补齐工作天数后方可领取工资。

三、丙方的权益和义务

1、丙方有权按协议对甲方、乙方进行监督管理并负责协调双方纠纷。

2、丙方有义务为甲方推荐、调换服务员，为乙方调换用户。

四、本合同一式三份

甲、乙、丙三方各执一份，自签订之日起生效。

五、解除合同

1、甲方、乙方在合同期间若出现法律禁止的行为，由此造成的后果责任自负，丙方则有权解除合同。

2、在合同履行期间，如发生登记表备注中出现的问题，丙方有权解除合同。

甲方签名： 乙方签名：

家庭住址： 家庭住址：

联系电话： 联系电话:

丙 方： (盖章)

联系电话：

年 月 日

合同编号：__________

广东省民政厅

监制

广东省工商行政管理局

20__年11月

注意事项

一、本合同范本所称民办殡仪服务机构，是指企业事业单位、社会组织和其他社会力量以及公民个人利用非国有资产举办的，从事丧葬用品销售、协助办理殡仪业务、殡仪策划服务的机构。

二、本合同范本供合同双方当事人参照使用，适用于民办殡仪服务机构经营范围内所提供殡仪相关服务的合同订立，包括居家灵堂布置、客车租赁、殡仪策划、丧葬用品销售以及协助办理《居民死亡医学证明（推断）书》、协助向公安机关申报户籍注销及签章手续、殡仪服务咨询等相关业务。

三、民办殡仪服务机构经营范围以外的殡仪服务，如遗体接运、存放、火化或骨灰安葬等，需由遗属按规定与殡仪馆或者公墓另行签订合同，办理有关手续。

四、广东省已全面实施城乡居民殡葬基本服务免费政策，由政府免费提供遗体接运（普通殡葬专用车）、遗体消毒、遗体存放（不超过3天）、遗体告别厅租用（小型告别厅）、遗体火化（普通火化炉）、骨灰盒（盅）（简易标准型）、骨灰寄存（不少于1年或海葬、树葬）等7项殡葬基本服务。具体免费对象范围、免费项目以及办理程序等，以各市、县实施意见为准，详情可咨询当地民政部门或殡仪馆。

甲方（委托方）：_______________________

乙方（民办殡仪服务机构）：_____________

根据《民法典》、国务院《殡葬管理条例》以及其他有关法律、法规规定，甲乙双方在自愿、平等、协商一致的基础上，就殡仪服务有关事宜订立本合同。

一、基本情况

（一）逝者姓名：__________，性别：____，民族：_________，户籍：_________，身份证件类型：__________，身份证件号码：______________，死亡日期：_____________，死亡证编号：_____________。

（二）甲方身份证号码：_________________，与逝者关系：____________，联系电话：_____________________，联系地址：__________________________。

（三）乙方工商注册号：________________________，法定代表人：____________，联系电话：_______________，住所：_________________________。

二、服务项目和服务费用

甲方委托乙方提供以下第_______________项服务项目（可以多选）。

（一）居家灵堂布置

1.地址：______________________________________。

2.时间：______________________________________。

3.灵堂布置服务项目（可附页）

（二）客车租赁服务

（三）殡仪策划服务或协助办理殡仪相关业务

（四）丧葬用品销售（可附页）

三、费用支付期限和支付方式

乙方为甲方提供上述服务收费总额为人民币________元（大写：____仟____佰_____拾______元整）。双方约定支付期限和支付方式为___________。

四、双方的权利和义务

（一）甲方应按时向乙方支付本合同约定服务事项的费用，主动告知乙方对殡仪服务的需求，并向乙方提供协助办理殡仪相关业务所需的证件资料。

（二）乙方提供的殡仪服务、丧葬用品应符合国家相关法律法规规定和行业标准；应如实告知甲方所提供的殡仪服务流程、项目、内容及收费情况，不得有制造虚假宣传信息等欺诈行为；应向甲方提供有效的服务清单与收费凭证；不得泄露甲方或逝者信息；不得扣押死亡证、火化证、殡仪馆收费票据、领取骨灰凭证和骨灰盒（含骨灰）等。

五、违约责任

（一）甲方逾期付款的，每逾期一天，按逾期未付款的___%向乙方支付违约金。

（二）乙方提供的丧葬用品不符合合同约定，给甲方造成损失的，乙方应予以赔偿。

（三）乙方未向甲方提供服务清单和付费凭证的，甲方有权拒付相关费用。__

（四）乙方未能在约定时间内完成约定服务项目的，每逾期一天，应按未完成项目服务费的___%向甲方支付违约金。

（五）乙方违反约定造成甲方或逝者信息泄露的，应向甲方支付违约金_____元（大写____________元）；造成甲方损失的，还应承担相应责任。

六、其他约定（如果没有，填“无”）

__________________________________________________。

七、争议解决方式

本合同在履行过程中发生的争议由双方协商解决，或向协议签订地的消费者权益保护委员会申请调解，也可以按下列第______种方式解决：

1.提交______________仲裁委员会仲裁；

2.向人民法院起诉。

八、附则

本合同一式两份，甲、乙双方各执一份，经双方签字或盖章后生效。

甲方：___________________ 乙方：_________________________

乙方业务员：___________________

业务员联系电话：_______________

乙方业务员职业资格证书编号：___

日期：_____年____月____日 日期：_______年______月______日

合同编号： ____________________

本合同适用于患老年痴呆，属于限制行为能力或者无民事行为能力的入住老人，不适用于患其他精神疾病的入住老人。此种情况下，丙方是本合同的付款义务人同时也可能同时是入住老人的监护人。

目 录

第 一 条 入住条件及程序

第 二 条 服务地点、房间及服务设施

第 三 条 服务项目及质量标准

第 四 条 体检

第 五 条 收费

第 六 条 甲方的权利、义务

第 七 条 乙方的权利、义务

第 八 条 丙方的权利、义务

第 九 条 特别约定

第 十 条 合同的变更和解除

第十一条 违约责任

第十二条 免责条款

第十三条 合同期限

第十四条 合同期满的处理

第十五条 通知

第十六条 纠纷的解决方式及管辖

第十七条 合同附件

第十八条 未尽事宜

第十九条 生效

甲方(养老服务机构)： ____________________

法定代表人： ____________________

地址： ____________________

电话：____________________

邮编： ____________________

乙方(入住老人)姓名：____________________

性别：____________________

出生年月： ____________________

身份证号： ____________________

家庭住址：____________________

监护人姓名： ____________________

性别： ____________________

出生年月： ____________________

身份证号： ____________________

家庭住址： ____________________

联系电话：____________________

手机：____________________

丙方(本合同的付款义务人)

丙方为个人的，填写：

姓名： ____________________

性别：____________________

身份证号： ____________________

与乙方关系： ____________________

住址： ____________________

工作单位： ____________________

办公地址： ____________________

邮政编码：____________________

通讯地址： ____________________

邮政编码： ____________________

办公电话：____________________

家庭电话： ____________________

手机号：____________________

丙方为单位的，填写：

单位名称： ____________________

法定代表人(或负责人)：____________________

通讯地址：____________________

邮政编码：____________________

联系人：____________________

手机号： ____________________

办公电话：____________________

鉴于：

1、甲方 ____________________ 是依法成立的养老服务机构，能够提供居住、生活照料、膳食、心理/精神支持服务等一系列养老服务;

2、乙方被依法确认为不具有完全民事行为能力人(或无民事行为能力人);

3、丙方及乙方的监护人经实地考察，自愿决定送乙方入住甲方开办的 (养老服务机构名称)，接受甲方提供的专业养老服务并愿意向甲方支付相应费用;

4、丙方自愿负担乙方在入住期间发生的一切费用。

为营造温馨、舒适、安全的生活环境，满足老年人“老有所养、老有所乐”的需要，切实保障老年人的合法权益，明确各自的权利义务，依据《中华人民共和国老年人权益保障法》、《民法典》、《北京市老年人权益保障条例》等法律规定、行业及地方规范，本着诚实信用的原则，经过友好协商，就养老服务事宜，自愿达成以下协议条款，供各方遵照履行。

第一条：甲方接收乙方入住的条件及程序

1、接收条件：乙方应有三级甲等以上医院开具的患有老年痴呆症的诊断证明，无其他精神病、无传染性疾病。

2、入住程序：

(1)乙方的监护人向甲方提供乙方的《健康状况陈述书》作为本合同附件 。该陈述书应包括乙方既往病史情况、目前是否患有疾病、心理和精神状况、自理能力等内容。

(2)乙方的监护人应向甲方提供乙方在本合同签署前一个月内在本市二级甲等以上医院进行体检的《体检报告》。(体检项目包括：

精神健康状况、传染性疾病、 ____________________ 等)。

该体检报告作为本合同附件 ，由甲方作为乙方入院的健康档案进行保管。

(3)自理能力测评

甲方根据乙方监护人提供的《健康状况陈述书》、《体检报告》及对乙方的身体状况进行综合测评，确定乙方为 ____________________ (在以下三种情况中选择一种)：

①生活半自理的老人 ② 生活完全不能自理的老人。

乙方监护人及丙方对甲方所作的自理能力测评结果表示认可。

(4)填写《入住登记表》(见本合同附件 )。

第二条服务地点及服务设施

1、甲方提供养老服务的地点为：北京市 区 ____________________ (明确到养老院的具体门牌号)。

2、乙方监护人为乙方选择的房间类型为 (在以下几种情况中选择一种)：

① 单间②双人间③三人间④多人间(四人以上，含四人)

3、为乙方选择的具体房间为：_______________ 。

乙方的监护人基于正当理由要求调整乙方房间的，不涉及房间类型变化的，甲方在条件许可的范围内应尽量满足。涉及房间类别变化，由此增加费用负担的，还应由丙方书面确认是否调整。

4、甲方提供的服务设施包括房间内设施及公共设施，具体明细见本合同附件 6、7 。

第三条服务项目及质量标准

1、甲方按照民政部和北京市的规范要求，可以提供个人生活照料、膳食、心理/精神支持、安全保护、环境卫生等服务。具体服务范围详见本合同附件 8 。

2、根据乙方实际情况，甲方、乙方的监护人及丙方同意为乙方选择服务项目，具体内容见本合同附件 9 。

3、如为乙方选择其他服务项目，或因乙方的情况发生变化需要变更服务项目，由甲丙方及乙方监护人另行协商并签署补充合同确定。

4、甲方向乙方提供服务的质量标准应符合国家或北京市的要求，在本合同履行期间国家或地方规范有强制要求的，按照强制标准执行。本合同另有符合国家和地方规定的服务质量标准约定的，按照合同约定执行。

第四条 体检

甲方每年组织乙方进行 次体检，并将体检结果告知丙方。体检费用由丙方负担。

如果经体检，医生建议乙方做特殊检查的，甲方应及时通知乙方监护人和丙方，征得丙方同意后，安排针对乙方的特殊检查，相关费用由丙方承担。

乙方监护人应配合甲方安排的体检。

第五条 收费

1、 养老服务费用

(1)甲方提供养老服务的各种服务项目的收费标准见本合同附件 11 。

(2)根据本合同第三条所选择的服务项目，乙方的养老服务费标准为每月 _______________元，计每年_______________ 元。该费用包括_______________费(根据服务项目列举每个项目的收费)。

(3)如根据第三条第3项乙方接受了其他项目的服务，甲方应根据本条公布的收费标准或根据达成的补充合同收取费用。对此，甲方每月向丙方及乙方的监护人提供《个人费用明细表》，丙方及乙方的监护人应签字确认其在甲方接受服务的费用明细，如有异议，可在收到《个人费用明细表》后7日内提出，甲方应作出书面说明。

(4)所有相关费用由丙方支付，甲方应向丙方开具收据。

(5)上述养老服务费的支付时间为 ____________________ 。

2、押金(包括入住押金和医疗备用金)(如甲方不要求，则无需填写)：

(1)丙方应于签约时交纳相当于 个月养老服务费的费用计 _______________元作为入住押金，用于支付延付的养老服务费用、违约金、赔偿金等。

(2)丙方应于签约之日向甲方支付医疗备用金 _______________元，用于乙方突发急病的救治、交付给医院的押金及支付相关费用。

(3)合同期限内押金不足_______________ 元，甲方应书面通知丙方，丙方应在接到通知之日起10日内补足。

(4)入住押金和医疗备用金不计利息(若计息则注明计息标准)，甲方不得挪作它用，在合同到期或合同提前终止时，扣除相关费用后应于合同终止的同时返还丙方。

第六条 甲方的权利、义务

1、甲方的权利

(1)按照本合同约定收取相关费用;

(2)按照公示的管理制度对乙方进行管理;

(3)在征询乙方监护人及丙方的意见后，制订、修改管理制度;

(4)为了乙方的健康和安全，有权根据乙方所需服务项目的变化情况调整乙方入住的房间;

(5)为了乙方的健康和安全，在乙方出现紧急情况时，有权在通知乙方监护人、丙方的同时采取紧急措施。

2、甲方的义务

(1)按合同约定向乙方提供符合服务质量标准的养老服务;

(2)按合同约定提供各项服务设施，确保养老服务场所、设施符合行业标准规定和正常运行;

(3)按照规定配备符合比例要求的有资质的各类服务人员提供养老服务;

(4)在提供服务的过程中，尊重乙方，保障乙方的人格尊严和人身、财产安全;

(5)在条件许可的情况下尽量满足乙方调整居住房间的要求;

(6)当乙方发生紧急情况时及时通知乙方监护人和丙方或其他约定的联系人;

(7)为乙方建立个人档案，将包括乙方的入住登记表、体检报告等健康资料以及日常经费开支情况等个人信息归入其中，完整保存。除向乙方监护人、丙方和其他有权部门(公安局、检察院、法院、养老服务行业主管机关因办案、监督、检查需要)提供查询和复制外，不得对外透露。

(8)允许乙方监护人、丙方及经乙方监护人许可的亲属和其他人员探视乙方并提供方便;

(9)在丙方无力支付养老服务费用时，依法妥善安置乙方;

(10)接受乙方监护人和 丙方对甲方的合理建议和监督。

第七条 乙方的权利

1、按照约定的服务项目获得甲方提供的符合服务标准的养老服务;

2、通过监护人，对甲方的服务有批评建议的权利;

3、通过监护人对自身的健康状况、费用支出、入院记录等有知情权，有权查阅、复印甲方为其建立的个人档案;

4、通过监护人有权了解提供服务的人员是否经过专业培训，是否具备相应资质，对未经专业培训或具有资质的服务人员配备比例不符合规定要求或提供服务不合格的人员有权要求甲方改正或者更换;

5、通过监护人，在甲方条件许可的情况下有权要求调整房间，甲方应尽量满足;

6、在监护人的监护下有参加社会活动的自由和权利;

7、享有隐私权，人格尊严和人身、财产安全不受侵害;

8、通过监护人，有权提前十日提出解除本合同;

9、在突发急病的情况下有权获得及时医疗救助的权利。

第八条 丙方的权利、义务

1、丙方的权利

(1)对乙方的健康状况、费用支出、入院记录等有知情权，有权查阅、复印甲方为其建立的个人档案;

(2)有权了解提供服务的人员是否经过专业培训，是否具备相应资质，对未经专业培训或具有资质的服务人员配备比例不符合规定要求或提供服务不合格的人员有权要求甲方改正或者更换;

(3)在甲方条件许可的情况下有权要求调整乙方房间，甲方应尽量满足;

(4)对甲方的服务有批评建议的权利;

(5)遇紧急情况，包括但不限于乙方发生走失、身体健康状况出现紧急情况时，有权第一时间从甲方得到相关信息;

(6)对乙方有探视权;

(7)在乙方的权益受到损害时有权直接向甲方主张权利。

2、丙方的义务

(1)入住前要如实向甲方陈述乙方的脾气秉性、家庭成员、既往病史等可能影响服务的情况;

(2)应经常与乙方进行沟通，保持联络，满足老人的精神需求。至少每月探视入住老人 次，因故长期不能来探视的，应及时通知甲方;

(3)家庭及单位地址、联系方式变更时，应及时通知甲方;

(4)丙方应及时协助甲方处理入住老人出现的紧急情况;

(5)按照本合同约定，支付乙方在甲方期间发生的全部费用。

第九条 特别约定

1、出现疾病或事故等紧急事件的处理

(1)如乙方在入住期间突发疾病或身体伤害事故，甲方应及时通知乙方的监护人及丙方，并尽自身所能立即采取必要救助措施，及时联系120或999急救车辆;如需到医疗机构急救，甲方应派人陪同。如遇乙方监护人和丙方不来医院处理的，甲方无手术签字权，甲方对乙方在医院期间的治疗不承担任何责任。如果监护人和丙方不来医院，甲方应尽早与本合同确定的其他联系人取得联系，通报情况。

(2)由此发生的一切费用包括但不限于急救费用、治疗费用、住院押金等均由丙方负担。

2、乙方去世的善后服务及相关费用负担

(1)本合同有效期内，如乙方去世，甲方应及时与乙方监护人和丙方取得联系，乙方监护人和丙方负责善后工作，并承担相关费用(或由甲方直接从押金中扣除)。

(2)甲方负责办理死亡证明，负责与殡仪馆联系的，乙方监护人和丙方负责承担(或由甲方直接从押金中扣除)善后服务费 _______________元。

(3)发生本款约定的情况，如甲方自发出书面通知之日起三日内仍无法与乙方监护人和丙方取得联系，或者虽然取得联系但丙方在甲方发出书面通知之日起三日内仍不来协同处理相关事宜的，乙方监护人和丙方在此授权甲方本着合理善意、符合公序良俗的原则进行善后处理，包括但不限于遗体火化，骨灰寄存等，发生的一切费用由丙方承担(或由甲方直接从押金中扣除)。

3、甲方与乙方监护人及丙方中断联系。

因乙方监护人和丙方提供的联系地址、方式不准确或不详细或变更后未及时通知甲方，或其他原因致使甲方无法与乙方监护人和丙方及时联系，此种情况连续达一个月则视为联系中断。如果联系中断的情形持续两个月，且拖欠服务费达到两个月，甲方有权解除本合同。

如果乙方有法定赡养义务人，甲方可以通知法定赡养义务人，如法定赡养义务人同意，可作为新的联系人和负担服务费用的一方，替代丙方，承受本合同约定的丙方的权利义务。

4、特殊情形责任的负担

(1)在入住期间，乙方食用探视亲友送来的食品等原因造成的损害，由乙方监护人及丙方承担相应后果。遇上述情况，甲方应及时通知乙方监护人及丙方。

(2)本合同有效期内，乙方因自身身体原因患病的，甲方应在所提供服务和自身能力的范围内积极救治，但对乙方患病或乙方因疾病导致去世所产生的后果不承担责任。

(3)因不可抗力致乙方受到伤害，后果由乙、乙方监护人及丙方承担。

5、本合同关于甲丙方权利义务的约定，并不免除对乙方有法定赡养义务、监护义务的其他人员的法定责任。

第十条 合同的变更和解除

1、合同的变更

(1)根据乙方健康状况的变化，甲方可以提出变更服务项目的建议，并以书面形式通知乙方监护人及丙方，乙方监护人及丙方应对新的服务项目和收费金额进行书面确认，如有异议可在收到通知后15日内以书面形式提出解除合同。如乙方监护人及丙方收到甲方变更服务项目的书面通知后既不确认又不提出异议，且不调整服务项目将导致甲方无法为乙方提供必要的养老服务，甲方有权选择根据乙方的健康状况调整服务项目或提出解除合同。若甲方选择根据调整后的服务项目继续提供养老服务的，丙方有义务支付调整服务项目后的养老服务费用。丙方拒绝根据调整后的服务项目支付养老服务费用的，甲方有权解除合同并对已提供的服务收取服务费。

(2)当与甲方日常管理、服务直接相关的食品或人工的市场价格上涨时(以国家统计局公布的数据为准，食品价格同比上涨超过 %，居民消费价格指数CPI同比上涨超过 %)，甲方有权在该上涨幅度内适当调整收费标准，并将价格调整的通知在调价前30日以书面形式通知丙方。丙方对价格调整有异议的，可在收到通知后15日内以书面形式提出解除合同;丙方虽有异议但要求继续按照原收费标准履行合同的，甲方有权提出解除合同。这两种情况下解除合同，甲方及乙方、丙方互不承担违约责任。如果丙方收到通知后15日内不以书面形式提出异议，但拒绝根据调整后的价格支付相关费用的，甲方有权解除合同并按照原收费标准收取已提供服务的费用。

2、合同的解除

下列情况下，可以解除本合同：

(1)甲方提供的服务不符合合同约定，或因甲方或甲方工作人员的过错造成乙方人身、财产损害的，乙方监护人及丙方有权提出解除合同。

(2)如果丙方无故拖欠各项费用超过两个月，经甲方催告后十日内仍不交纳的，甲方有权解除合同，书面通知乙方监护人及丙方接乙方出所在的养老服务机构。如果乙方监护人及丙方在甲方发出解除合同通知后7日内仍不将乙方接出所在的养老服务机构，甲方有权提起诉讼，请求法院确认合同解除。此种情况下解除合同，丙方除应支付拖欠的服务费用、诉讼期间的养老服务费用外，还应当负担由此产生的一切诉讼费用，包括但不限于诉讼费、甲方聘请律师的实际支出等。

(3)发生不可抗力或甲方破产等情况，致甲方不能履行合同，甲方在通知乙方监护人及丙方后应会同乙方监护人及丙方将乙方转至其他养老院或送回乙方监护人住所。

(4)乙方因疾病住医院治疗，甲方应当主动询问乙方监护人及丙方是否与甲方解除合同，此种情况下，乙方监护人及丙方可解除本合同，且无需承担提前解除合同的违约责任。如果乙方监护人及丙方不提出解除本合同而要求保留床位或房间的，应照常向甲方交纳_______________ 等费用。

(5)因甲方提出调整养老服务项目和(或)收费的方案，三方无法达成一致的，乙方监护人及丙方可以提出解除合同。

(6)乙方不适应居住或管理环境，乙方监护人及丙方提前十日可以提出解除合同，无须承担违约责任。甲方应在十日内结清款项，退回押金(如有)。

第十一条 违约责任

1、因甲方或甲方工作人员过错造成乙方人身或财产损失的，应由甲方承担赔偿责任。

2、甲方没有按约定提供服务，应相应降低收取养老服务费用;由此造成乙方人身或财产损失的，还应当赔偿乙方实际损失。

3、甲方服务人员资质不合格或提供的服务不合格，经乙方监护人或丙方提出，甲方不及时更换或改进服务达到合格的，乙方监护人或丙方有权解除合同，并要求甲方减少不合格服务部分的收费，由此造成乙方人身或财产损失的，还应承担赔偿责任。

4、甲方或其工作人员侵犯乙方隐私权或人格尊严的，造成乙方精神损害的，应承担赔偿责任。

5、甲方或其工作人员侵害乙方监护人及丙方对甲方提供的养老服务的知情权的，乙方监护人及丙方有权要求甲方改正，甲方并应承担乙方监护人及丙方因行使知情权发生的所有费用。

6、丙方不按约定时间交纳费用，除应尽快补足所拖欠的费用外，还应承担逾期付款的违约责任，具体为：每逾期一日承担应付款额万分之 的违约金。

7、除因不可抗力、丙方过错或本合同另有约定外，甲方提出解除合同，应向乙方支付违约金，违约金的具体标准为： ____________________ 。

第十二条 免责条款

因不可抗力导致甲方无法履行本合同，甲方应在发生不可抗力事件后及时通知乙方监护人及丙方，本合同自动解除，各方互不承担违约责任。甲方、乙方监护人及丙方应积极协调，妥善安置乙方：协助乙方转至其他养老院或送回乙方监护人住所。

第十三条 合同期限

经协商，确定本合同期限为_______________ 年(月)，从 _______________ 日起至 _______________ 日止。

第十四条 合同期满的处理

1、合同期满前30天，乙方监护人或丙方可申请续订合同。

2、如果乙方监护人或丙方在合同期满前不提出续订合同的申请，乙方监护人应于合同到期日将乙方接出养老院，办理出院手续，由丙方结清所有费用。

除乙方监护人及经其书面授权者外，乙方的任何亲友无权带乙方离院。

3、合同期满后丙方既不提出续订合同乙方监护人又不将接出养老院，则本合同变更为无固定期限的合同;甲乙丙三方仍按原本合同约定内容履行。

若丙方拒不按照原合同履行，甲方有权解除合同，书面通知丙方，要求乙方监护人将乙方从养老院接出。如果在甲方发出解除合同通知后7日内仍不接出，按照本合同按照本合同第十一条第2款第(2)项办理。。

第十五条 通知

在本合同中所标明的甲、乙、丙三方的地址和联系方式为各方各自有效的通讯地址和联系方式。一方变更通讯地址和联络方式应及时通知其他各方当事人。

因一方变更通讯地址未及时通知其他各方，导致未被通知的一方发出的文件无法送达，则视为文件已经送达。

一方发往另一方通讯地址的挂号信、特快专递、电报等，如果因地址不详或查无此人或收件人拒收等原因被退回，仍视为该文件已经送达。

第十六条 纠纷的解决方式及管辖

因本合同引发的纠纷应尽量协商解决，协商解决不成的，由甲方所在地人民法院管辖。

第十七条 合同附件

1、 加盖甲方公章的甲方合法注册登记文件复印件

2、 乙方及其监护人、丙方(个人)身份证及户口本复印件，丙方是单位的提交加盖公章的丙方合法注册登记文件复印件

3、 二级甲等以上医院出具的《体检报告》(体检时间在一个月以内)

4、 丙方签字的对乙方《健康状况陈述书》及《入住登记表》。

5、 甲方出具的、经丙方签字认可的《自理能力测评报告》

6、 房间设备表

7、 公共设施设备表

8、 甲方服务范围表

(甲方应根据《养老服务机构服务质量规范》，填写具体服务项目，如个人生活照料服务包括：协助洗脸、刷牙、理发等等。)

9、 丙方选择的服务项目

10、 《养老服务机构服务质量规范》

11、 甲方提供养老服务的各种服务项目的收费标准

12、 《北京市养老院入住须知》及甲方制定的规章制度作为本合同附件。乙方监护人、丙方收到并已认真阅读前述文件并自愿遵守。

13、 甲乙丙三方签字盖章的《补充协议》。

14、 乙方为无民事行为能力人或限制行为能力人的相关证明

15、 丙方为乙方监护人的合法证明。

第十八条 未尽事宜

本合同如有未尽事宜，各方应另行协商签订补充协议，该补充协议将作为本合同附件。

第十九条 生效

本合同一式三份，甲、乙、丙方各一份，具有同等法律效力，自各方签字或盖章后生效。

甲方：(公章)____________________

法定代表人(签字)：____________________

日期：____________________

乙方(签字、盖章或者按手印)：____________________

监护人(签字、盖章或者按手印)：____________________

日期：____________________

丙方： ____________________

(签字、盖章或者按手印)

日期：____________________

定点医疗机构服务合同书

甲 方：某某市农村合作医疗管理委员会办公室

乙 方：

第一章 总 则

第一条 根据《某某市新型农村合作医疗实施办法》第某章第某条规定，为了保证参加合作医疗的农民享受基本医疗服务，明确双方的权利与义务，按照诚实守信的原则，经平等协商，自愿签订本合同。

第二条 甲方聘请乙方为某某市农村合作医疗定点医疗机构，并向参合对象公示，供其自主选择。

第三条 双方应认真遵守国家的有关规定及《某某市新型农村合作医疗实施办法》(试行)及有关规定。

第四条 甲方应及时向乙方提供参合人员名单及相关资料，及时向乙方通报合作医疗政策及管理制度、操作规程的变化情况。

第五条 乙方所使用的合作医疗管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，甲方负责乙方合作医疗计算机管理及操作人员的培训。

第二章 医疗服务管理

第六条 乙方应有专门的职能科室和人员负责合作医疗工作，严格执行《某某省新型农村合作医疗服务规范》，按照医疗机构等级标准为参合农民提供良好的医疗服务，保证服务质量。

第七条 乙方接诊参合人员时应认真进行身份和证件识别，查看本人合作医疗证、身份证、住院治疗出院时和门诊治疗需核(报)销家庭账户余额的必须在患者本人合作医疗证的相应栏目中作好记录，因乙方工作人员失误出现门诊家庭账户、住院医疗费用结算错误，或因审查不严将非参合对象住院医疗费用列入合作医疗报销范围的,甲方不予支付。

第八条 乙方为参合人员办理入院时，应按照住院病种目录范围审查，不符合住院标准的，应劝其改为门诊治疗。

第九条 乙方应热情接待参合患者，不得随意推诿或拒绝参合对象就医和咨询;对急、危、重病和慢性病患者不能因医疗费用过高而将尚未治愈的强行办理出院。

第十条 甲方应及时协助乙方为参加合作医疗的农民提供政策咨询及其他服务，协调解决参合患者与乙方的矛盾。

第十一条 乙方应向参合人员公示常规医疗服务项目收费标准和常用药品价格。

第十二条 《某某市新型农村合作医疗实施办法》第某章第某条规定不属合作医疗补偿范围所发生的医疗费用甲方不予支付。

第十三条 乙方应提高参合患者入院三日确诊率，如一周内仍不能确诊者，应及时向上级医疗机构转诊，同时向甲方报告。

第十四条 乙方应协助甲方负责参合患者转诊转院，原则上实行逐级转诊。

第十五条 乙方向参合患者提供超出合作医疗支付范围的医疗服务，需由参合患者自己承担费用时，应征得参合患者本人或其家属同意(由患者或亲属签字认可)。

第三章 诊疗项目管理

第十六条 合作医疗基金不予支付项目：

(一)医疗服务项目类：

1、院外会诊费、病历工本费等。

2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。

(二)非疾病治疗项目：

1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。

2、各种减肥、增胖、增高项目。

3、各种预防、保健性的诊疗项目。

4、各种医疗咨询、医疗鉴定。

(三)诊疗设备及医用材料类：

1、各种自用的保僵按摩、检查和治疗器械。

2、眼镜、义肢、助听器等康复性器具。

3、电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗等项目超出《某某市新型农村合作医疗实施办法》第某章第某条条规定报销比例以外的。

4、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料及非传染性病人的消毒费。

(四)治疗项目类：

1、各类器官或组织移植的器官源或组织源。

2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植。

3、近视眼矫形术。

4、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

(五)其他：

1、各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目和各种性传播疾博

2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

第十七条 合作医疗基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用：

(一) 就(转)诊交通费、急救车费;

(二) 空调费、电视费、电话费、水电费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费、损坏公物赔偿费、打印费;

(三) 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、加班费、误餐费;

(四) 膳食费;

(五) 文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

第十八条 住院病人不遵守医嘱拒不出院，自医院开出出院通知单后发生的一切费用;挂名住院或不符合住院标淮的医疗费用，甲方不予支付。

第十九条 治疗期间与患者病情无关的药品、检查、治疗费;处方与病情不符的药品费，甲方不予支付。

第二十条 未经物价和卫生主管部门批准的医疗机构自定项目、新开展的检查、治疗项目、自制制剂，擅自提高收费标准所发生的一切费用;违反物价政策，超出规定零售价格收取的费用;其他药品，超出规定加成率收取的费用，甲方不予支付。

第四章 药品管理

第二十一条 甲方应随时提供用药目录变动情况，并向乙方做好宣传及咨询工作。乙方应严格按照《某某市新型农村合作医疗基本用药目录》用药，住院病人的药品总费用中合作医疗基本用药费必须占95%以上(二级医院90%以上)。

第二十二条 乙方提供的药品应占《某某市新型农村合作医疗基本用药目录》内的95%以上，有符合基本医疗剂量规定的小包装。

第二十三条 乙方违反物价政策，擅自抬高药品价格所超出的高额部分甲方不予支付。

第五章 费用给付

第二十四条 乙方应在每月的月底将参合人员的结算材料、费用清单、相关数据等核对准确后报甲方。甲方根据乙方所报资料在10日内审核完毕，并将审核扣减情况交付乙方核对，准确无误后双方签字认可。原则上每个月甲方与乙方结算一次费用。年终结算结转材料必须在12月底报送甲方。

第二十五条 医疗费结算

一、结算办法

(一) 门诊医疗费结算办法

门诊医疗费由甲方按乙方实际补偿给参合农民的门诊费用每月核拔一次。

(二) 住院医疗费结算办法

甲方向乙方支付住院医疗费用按乙方对参合住院病人实际补偿额每月结算一次。

如果合作医疗住院基金出现透支，根据各定点医疗机构收治参合患者所发生的住院医疗费用总额按比例分摊

二、结算依据

(一) 《某某市新型农村合作医疗实施办法〈试行〉》和本合同中规定不予支付项目。

(二) 《某某市新型农村合作医疗基本用药目录》。

(三) 县合管办关于印发合作医疗定点医疗机构《合作医疗服务项目结算标准(暂行)》、《合作医疗手术项目结算标准(暂行)》的通知。

(四) 定点服务医院各种结算费用详细清单、处方、检验检查报告单、正规住院发票等有效凭据。

第六章 惩 处

第二十六条 甲方查出乙方有下列情况之一的，处以发生金额的两倍罚款：

(一) 虚挂住院病人、做假病历、与患者串通，空记账套取合作医疗基金的;

(二) 治疗和使用药品与本病情无关发生的费用计入合作医疗基金报销范围的;

(三) 利用职权开搭车药、回扣药品的;

(四) 其他违反合作医疗有关规定发生的费用计入合作医疗基金报销范围的。

第二十七条 乙方有下列情况之一发生的医疗费用，甲方不予支付，并视情节轻重给予一定数额的罚款。

一、违反合作医疗用药规定的或住院病历不按规定详细记录病情治疗经过、药品使用情况或治疗和使用药品与病历记载不符的。

二、截留病人不及时转诊延误病情的。

三、不执行诊疗规范，不坚持出入院标准，将不符合入院标准的病人收院治疗或故意延长病人住院时间的。

第二十八条 乙方发生本章第二十六条、第二十七条中所列条款累计达三次，甲方将暂停其合作医疗定点服务医疗机构资格。

第七章 争议处理

第二十九条 本合同执行过程中如发生争议，乙方可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，向同级卫生行政部门申请行政复议或向人民法院提请行政诉讼。

第八章 附 则

第三十条 本合同有效期自20__年1月1日至20__ 年12月31 日止。

第三十一条 合同执行期间，国家法律、法规及《某某市新型农村合作医疗实施办法》等有调整的甲乙双方按照新规定修改本合同，如无法达成协议，双方可停止协议。合同执行期间，乙方的注册资金、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。

第三十二条 合同期满前1个月，甲乙双方可以续签本合同，续签合同前甲方应对乙方进行年度考核。年度考核不合格者，不再续签新合同。

第三十三条 本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

甲方： ___________

乙方： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

甲方(委托人) ：XX社区居家养老服务站

乙方(受托人) ：

为进一步推动居家养老服务规范健康发展，经协商，甲方与乙方合作管理XX社区居家养老服务站工作，双方签订本协议，以共同遵守。

一、甲方权利与义务

1.协助甲方按照《合肥市居家养老服务试点工作实施意见》有关文件精神开展居家养老服务的管理工作。

2、负责核定居家养老服务对象，对需要提供居家养老服务的老年人进行审核，确定服务时间，并移交给乙方提供服务。

3、制作并向社区发放“代币券”。

4、负责居家养老服务试点工作专项经费的管理与监督，按时向乙方划拨。

根据每月服务记录所记录服务情况及收回的代币券数量，服务项目每张代币券(服务1小时)向乙方兑付元现金，特殊服务项目兑现元。

5、加强监督检查，对乙方的管理与服务工作实施评估，对乙方的管理与服务有批评、举报的权利。

二、乙方权利与义务

1、按照《合肥市居家养老服务试点工作实施意见》及有关文件精神对XX社区居家养老服务工作进行管理。

居家养老服务内容包括：

服务项目：康复训练、量血压、定期体检等。

特殊服务项目：进行精神护理和康复护理，陪同和协助老人到医院、诊所看病就医，协助提供医疗援助等。

2、以微利或保本为经营宗旨，无偿或低偿为老年人服务。

3、负责对服务员的上岗资格认证培训和上岗培训。

4、自觉接受甲方的工作指导，对甲方提出的有关问题及时研究解决。

5、今后甲方开展此类工作，在自愿和同等条件下，乙方有优先接受委托的资格。

三、违约责任：

1、乙方在服务中连续3个月服务满意率达不到80%，或者在服务中出现重大责任事故的，甲方有权利自行终止本协议并要求乙方承担相应责任。

2、协议期间任何一方不得擅自解除本协议，若一方因客观情况发生重大变化，不能继续履行本协议时，提前三十天书面通知对方后可解除协议。

四、本协议有效期自20xx年 月 日至20 年 月 日。

五、本协议一式二份，自签字之日起生效。本协议未尽事宜协商解决。

甲方：包河区烟墩街道XX社区 乙方：

居家养老服务站

(盖章)(盖章)

甲方代表(签字)： 乙方代表(签字)：

20xx年 月 日 20xx年 月日

父母年事已高，身边需要有人日常照顾，为使父母亨有一个幸福生活，本着公平合理，互帮互助的原则，特制定本养老协议

1设立父母养老金专用帐户，一切收支全部入帐。(父母收入包括有关部门针对父母的各种补助，工资收入，单位福利金，慰问金以及各子女所兑养老金等;父母支出指：父母生病支出，日常生活支出，日常照顾费以及因为父母而出现的各种意外花费等项目的支出。)父母收支要专人管理，并负责父母日常生活用品采购及供应，要有帐可查，定期公布(用短信一月一公布)。帐目管理人采取推举的方法产生。当帐户资金短缺时，由子女按比例分摊。帐户资金节余时，按比例分配。任何子女不得私自挪用帐户资金。

2因父母已需要专人负责照顾日常生活，本着有人出人，无人出钱的原则，按以下方法执行，原则上按长幼顺序轮流照顾，一家轮流照顾一个月。四女儿不参与轮换。父母有选择照顾人的优先权利，即父母征得相关子女同意后，有权选择照顾周到者延长照顾时间的权利。若有子女照顾不周现象时，父母和子女有权协议取消照顾不周者的照顾权。若需接送时，由轮到方月末最后一天主动接回老人。为了灵活方便互利易操作，采取以下办法：子女按比例一次性兑出一年日常生活照顾费纳入养老金帐户。每照顾一个月，负责照顾的人可从养老金帐户中领回一个月的日常照顾费，轮到某子女时，该子女若无时间，可委托他人代为照顾，照顾费归被委托人所有，即照顾权可转让，可调换照顾时间，但转让和调换不得出现空缺。若父母因病住院，照顾费增加50%。

补充1，生活费或因生病等原因造成帐户资金不足时，本着互助原则，子女按如下比例兑出，大儿、二儿、小儿、三女儿各负担20%，大女儿、二女儿各负担10%，四女儿负担自愿。若子女因照顾不周被取消照顾权者，按应负的负担费双倍兑出，作为处罚。

补充2，参考目前物价及生活条件，父母日常照顾费暂定为1500元/月，子女按比例每月兑出生活费1000元纳入养老金帐户。如果物价及用工上涨，照顾费和生活费也应相应上涨，上涨幅度由父母子女协商解决。生活费节余时放在帐户中应急使用，任何子女不得私自使用。

补充3，财产分割：父母当家时留有三处宅基地，原则上宅基地及附属物东院归大儿所有，西院归二儿所有，北院归三儿所有。土地分割，父母土地父母预留菜地一块，其余由承担20%的子女平分。(可另行协商解决)

补充4，每年1月1号到15号为本年度全年养老金支付时期，各子女应按时把资金打入养老金帐户中，若出现拖欠甚至不交养老金的现象，按每日1%收取滞纳金。拒不执行者将以不赡养父母为依据诉于法庭。

补充5，在养老中出现问题，按照少数服从多数的原则协议解决。

补充6，本协议自201年1月1号起执行

我同意以上条款，并同意负责管理帐目，自愿遵守以上约定。同意人(签字)

公证人(签字)

年月日

养老机构服务合同

甲方(养老机构)

法定代表人： 职务：

住所： 编码：

联系电话： 电子邮箱：

乙方(入住老年人)

姓名： 性别： 年龄：

居民身份证号：

家庭住址：

联系电话： 电子邮箱：

乙方监护人

(属于限制行为能力或者无民事行为能力的入住老年人，须由监护人签字确认)

姓名： 与乙方关系：

居民身份号码：

家庭住址：

联系电话： 电子邮箱：

丙方

丙方作为入住老人的：

□付款义务人 □连带责任保证人 □联系人 □代理人 □其他

丙方为个人的：

姓名： 与乙方关系：

居民身份号码： 联系电话：

经常居住地地址：

通讯地址： 编码：

工作单位： 电子邮箱：

丙方为单位的：

单位名称：

法定代表人(或负责人)：

通讯地址： 编码：

联系人： 联系电话：

传真号码： 电子邮箱：

通用条款

鉴于：

1.甲方是依法成立的养老机构，能够提供个人生活照料、康复护理、精神慰藉、文化娱乐等养老服务;

2.乙方或乙方监护人经实地考察甲方，自愿入住甲方(养老机构名称) ，接受甲方提供的专业养老服务，并向甲方支付相应费用;

3.乙方或乙方监护人授权丙方作为乙方在紧急情况下的代理人、联系人，代为处理乙方或乙方监护人在本合同项下的相关事务，丙方同意接受乙方或乙方监护人授权。

为了营造温馨、舒适、安全的生活环境，满足老年人"老有所养、老有所乐"的需要，切实保障老年人的合法权益，同时明确各自的权利义务，甲、乙、丙三方依据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国老年人权益保障法》《养老机构管理办法》等法律规范，本着诚实信用的原则，经过友好协商，就甲方向乙方提供养老服务事宜，自愿达成以下合同条款，供各方遵照履行。

第一条 服务地点及服务设施

1.1甲方提供养老服务的地点为： (写明养老机构的具体门牌号)。

1.2乙方或乙方监护人选择入住的房间类型为(在以下几种情况中选择一种)：

?单间 ②双人间 ③三人间 ④多人间(四人以上，含四人)⑤其他 。

1.3乙方或乙方监护人选择的具体房间为： 。

乙方或乙方监护人基于正当理由要求调整房间的，甲方在条件许可的范围内应尽量满足。涉及房间变化，需要相应调整费用的，还应由各方协商一致书面确认后同时调整，如各方不能达成一致书面确认，则仍依本合同约定房间履行。

1.4甲方提供的服务设施除了住宿的房屋，还包括房间内设施及公共设施，具体明细见本合同附件《设施设备清单》。

第二条 服务内容

2.1根据乙方提供的《体检报告》(见本合同附件)及甲方对乙方进行护理等级的评价，经甲方与乙方或乙方监护人、丙方商定，甲方向乙方提供的护理等级和服务项目详见本合同附件《护理等级与服务项目》。

2.2在本合同履行过程中，乙方或乙方监护人如果选择《护理等级与服务项目》以外的其他服务项目，经甲、乙(乙方监护人)、丙三方协商一致后另行签署书面补充协议确定。

2.3甲方向乙方提供的服务应当符合国家、行业或地方强制性标准。

第三条 收费标准及费用的支付

3.1养老服务费用

3.1.1甲方提供的各种服务项目的收费标准和收费依据应以 方式进行公示，并作为本合同附件。

3.1.2根据本合同第一条、第二条乙方所选择的房间及服务项目，乙方入住甲方的养老服务费为每月 元，其中包括 。

3.1.3乙方接受甲方除本合同约定外的其他项目服务的，应根据甲方公示的收费标准或者补充合同的约定交纳费用。甲方每月向乙方或乙方监护人、丙方提供《个人费用明细表》，乙方或乙方监护人、丙方应签字确认。乙方或乙方监护人、丙方如有异议，可在收到《个人费用明细表》后7日内书面提出，甲方应做出书面说明。对于双方无争议费用金额应按照本合同约定时间支付，乙方或乙方监护人、丙方不得以异议费用拒绝支付其他费用，否则按本合同第9.2.2条约定处理。

3.1.4乙方或乙方监护人支付养老服务费的时间为 ，支付方式为 。

3.1.5甲方在收到款项后应向付款人开具等额收费凭证。

3.2押金(合同中有押金约定的适用本条，无押金约定的不适用本条)

3.2.1本合同签署生效后 日内，乙方或乙方监护人应向甲方支付押金，押金金额为： 。该押金可用于抵扣欠付的养老服务费用、违约金、赔偿金以及出现突发情况救治时需支付给医院的押金及相关费用等。

3.2.2合同期限内因3.2.1情形出现押金不足时，乙方或乙方监护人应在接到甲方通知之日起 日内补足。

3.2.3押金不计利息 □ 押金计利息 □ 计息标准为： 。

3.2.4甲方不得将押金挪作它用，在合同到期或合同提前终止、解除时，扣除应结清的相关费用后应于返还乙方或乙方监护人。

第四条 合同期限及合同期满的处理

4.1经协商，确定本合同期限为 年(月)，自 年 月 日起，至 年 月 日(该日为合同到期日)止。

4.2合同期满前30日，乙方或乙方监护人可申请续签合同，也可由丙方代为申请续签。

4.3续签的养老服务合同内容应当由甲方、乙方或乙方监护人、丙方协商确定。

4.4如果乙方或乙方监护人未在合同期限届满前30日提出续签合同，或者乙方或乙方监护人虽在合同期限届满前30日提出续签合同申请，但各方未就合同续签达成一致，乙方应于合同到期日搬离甲方，办理离院手续并结清所有费用。

第五条 甲方的权利、义务

5.1甲方的权利

5.1.1按照本合同约定收取相关费用。

5.1.2制订、修改养老机构的管理制度并按照公示的管理制度对乙方进行管理。

5.1.3为了乙方的健康和安全，在乙方出现紧急情况时，有权在通知乙方监护人或丙方的同时，采取必要的处置措施，包括但不限于转送医疗机构，由此产生的费用由乙方或乙方监护人或丙方承担。

5.2.4有权依照本合同约定及法律规定解除合同。

5.2甲方的义务

5.2.1按合同约定向乙方提供符合服务质量标准的养老服务。

5.2.2按合同约定提供各项服务设施，确保服务场所、设施符合国家、行业或地方强制性标准。

5.2.3保证从事医疗、康复、社会工作等服务的专业技术人员持有关部门颁发的专业技术等级证书上岗，保证养老护理人员接受专业技能培训，能够满足岗位职责要求。

5.2.4在提供服务过程中，尊重乙方，尽力合理地保障乙方的人格尊严和人身、财产安全。

5.2.5当乙方发生紧急情况时及时通知乙方监护人、丙方或者其他紧急情况联系人;在乙方突发危重疾病时，及时通知乙方监护人、丙方或者其他紧急情况联系人并转送医疗机构救治;发现老年人为疑似传染病病人或者精神障碍患者时，依照传染病防治、精神卫生等相关法律法规的规定处理。

5.2.6为乙方组织定期体检，建立个人档案。保存乙方的入住登记表、体检报告等健康资料以及日常经费开支情况等个人信息，建立各类信息资料档案的保管和使用制度，除向乙方、乙方监护人、丙方和其他有权部门(公安局、检察院、法院、养老服务行业主管机关因办案、监督、检查需要)提供查阅、允许复制外，不得对外透露。

5.2.7允许乙方监护人、丙方及经乙方许可的亲属和其他人员探视乙方并提供方便，但不得影响甲方对于乙方正常服务或管理，否则甲方有权拒绝。

5.2.8在解散清算前，依法妥善安置乙方。

5.2.9接受乙方、乙方监护人、丙方的合理建议和监督。

第六条 乙方及乙方监护人的权利、义务

6.1乙方的权利

6.1.1按照约定的服务项目获得甲方提供的符合服务标准的养老服务。

6.1.2对甲方的服务有批评建议的权利。

6.1.3对自身的健康状况、费用支出、入院记录等有知情权，有权查阅、复印甲方为其建立的个人档案。

6.1.4有权了解提供服务的人员是否经过专业培训，是否具备相应资质，有权要求甲方更换未经专业培训或不具备相应资质或提供服务不合格的人员。

6.1.5享有隐私权，人格尊严和人身、财产安全不受非法侵害。

6.1.6在突发急病的情况下有权获得及时、必要的医疗帮助。

6.2乙方监护人的权利

6.2.1对甲方的服务有批评建议的权利。

6.2.2对乙方的健康状况、费用支出、入院记录等有知情权，有权查阅、复印甲方为乙方建立的个人档案。

6.2.3有权了解提供服务的人员是否经过专业培训，是否具备相应资质，有权要求甲方更换未经专业培训或不具备相应资质或提供服务不合格的人员。

6.2.4对乙方有探视权，但不得影响甲方对于乙方正常服务或管理。

6.2.5遇紧急情况，包括但不限于乙方走失、身体健康状况出现紧急情况时，有权及时从甲方得到相关信息。

6.3乙方的义务

6.3.1如实告知甲方本人的健康状况、药品使用情况等信息，并如实填写《健康状况自我陈述书》。

6.3.2配合甲方做好持续评估，确认照护等级;配合甲方定期参加体检。

6.3.3配合甲方管理，并遵守甲方的管理制度，爱护甲方提供的各项服务设施。

6.3.4与其他入住老年人和谐相处。

6.3.5在接收甲方提供的养老服务期间，因疾病出现诊疗情形，应在治疗期间遵守医嘱，配合治疗。

6.3.6按照约定自行或与丙方共同支付养老服务费及相关费用。

6.3.7入住期间损坏甲方设施设备的，应当按照《设施设备清单》上标明的价格赔偿甲方损失。

6.3.8配合甲方提供的符合合同约定、法律规定的养老服务。

6.4乙方监护人的义务

6.4.1入住前要如实向甲方反映乙方的情况，如脾气秉性、家庭成员、既往病史、健康状况和药品使用情况等，协助乙方如实填写《健康状况自我陈述书》。

6.4.2劝导乙方入住后要自觉遵守养老机构的规章制度，接受管理，爱护甲方提供的各项服务设施。

6.4.3劝导乙方与其他入住老年人和谐相处。

6.4.4劝导乙方在接收甲方提供的养老服务期间，因疾病出现诊疗情形，应在治疗期间遵守医嘱，配合治疗。

6.4.5按照约定自行或与丙方共同支付养老服务费及相关费用。

6.4.6经常与乙方沟通，保持联络，满足乙方的精神需求。

6.4.7及时协助甲方处理乙方出现的紧急情况。

6.4.8家庭及单位地址、联系方式变更时，应及时通知甲方。

6.4.9对乙方造成甲方或第三方人身和财产损失承担赔偿责任。

6.4.10乙方在养老机构去世的，应及时进行善后处理并支付相关费用。

第七条 丙方的权利、义务

7.1丙方的权利

7.1.1对乙方的身体健康状况、享受服务情况等有知情权。

7.1.2有权查阅、复制乙方在甲方的档案资料。

7.1.3遇本合同约定的紧急情况，有权及时从甲方得到相关信息。

7.1.4对乙方有探视权，但不得影响甲方对于乙方正常服务或管理。

7.1.5在本合同约定的紧急情况下有权代理乙方处理相关事宜。

7.2丙方的义务

7.2.1 经常与乙方沟通，保持联络，满足乙方的精神需求。

7.2.2家庭或者单位地址、联系方式变更时，应及时通知甲方。

7.2.3及时协助甲方处理乙方出现的紧急情况。

第八条 陈述与保证

8.1甲方保证为依照法律、行政法规设立并依法登记的养老机构，具有提供本合同约定的养老服务的资格和能力。

8.2乙方或乙方监护人保证乙方不属于精神病、甲类或乙类传染性疾病等不符合入住养老机构疾病的老年人。

8.3乙方或乙方监护人、丙方保证向甲方提供乙方在本协议签署前一个月内在甲方所在地二级甲等以上医院进行体检的《体检报告》(体检项目包括：精神健康状况、传染性疾病及养老机构要求的其他体检项目等)(作为本合同附件)。

8.4乙方或乙方监护人、丙方保证向甲方提供的乙、丙方共同签字的《健康状况自我陈述书》(作为本协议附件)是真实的，没有任何虚假或隐瞒。

第九条 合同的变更和解除

9.1合同的变更

9.1.1根据乙方健康状况的变化，甲方可以提出变更服务方案，并以书面形式通知乙方或乙方监护人及丙方，经甲、乙或乙方监护人、丙三方协商一致，签署补充协议。

乙方或乙方监护人、丙方收到甲方变更服务方案的书面通知后 日内既不确认又不提出异议，但乙方实际接受甲方提供的相应服务的，视为甲、乙或乙方监护人、丙三方就合同约定的服务项目的变更达成了一致，乙方或乙方监护人有义务按照新的服务项目支付相应的服务费用。

如果根据乙方健康状况的变化，不调整服务项目将导致乙方的健康安全无法保障的，甲方提出变更的服务方案后，乙方或乙方监护人既不同意，也不接受实际服务，甲方和乙方或乙方监护人均有权解除本合同。

9.1.2当与甲方日常管理、服务直接相关的物价指数变动幅度超过10%时，甲方有权适当调整收费标准，并将价格调整的通知在调价前30日内以书面形式通知乙方或乙方监护人及丙方。

乙方或乙方监护人对价格调整有异议的，可在收到通知后15日内以书面形式提出解除合同;乙方或乙方监护人虽有异议但要求继续按照原收费标准履行合同的，甲方有权提出解除合同。

乙方或乙方监护人收到通知后15日内不以书面形式提出异议，但拒绝根据调整后的价格支付相关费用的，甲方有权解除合同并按照原收费标准收取已提供服务的费用。

9.2合同的解除

9.2.1除本合同另有约定外，下列情况下，乙方或乙方监护人可以单方解除本合同，并无需承担违约责任：

(1)甲方提供的服务不符合合同约定，经乙方或乙方监护人提出， 日内不改正的;

(2)因甲方或甲方工作人员的严重过错造成乙方人身或重大财产损害的;

(3)乙方因疾病或其他个人原因离院的，但乙方或乙方监护人不提出解除本合同而要求保留床位或房间的除外;

(4)乙方首次入住 日内不适应居住环境或管理方式的;

(5)本合同履行过程中，乙方或乙方监护人提前30日书面通知甲方并结清服务费用的。

9.2.2除本合同另有约定外，下列情况下，甲方可以单方解除本合同，并无需承担违约责任：

(1)付款人无故拖欠各项费用超过 日，经甲方催告后 日内仍不交纳的，甲方有权解除合同，书面通知乙方搬出养老机构。乙方或乙方监护人在甲方发出书面解除合同通知后 日内仍不搬出的，甲方有权提起诉讼，请求法院确认合同解除。付款人除应支付拖欠的服务费用、诉讼期间的养老服务费用以外，还应每逾期一天按逾期支付费用金额万分之 向甲方支付违约金。

(2)乙方严重违反甲方的规章制度，造成甲方难以履行对乙方的养老服务，或造成其他入住老人伤害或现实性伤害危险的。

(3)乙方或乙方监护人隐瞒重要乙方健康状况、患有须隔离治疗的传染性疾病或者患有精神疾病等其他不适宜在机构内集中生活的。

(4)发生不可抗力致甲方不能履行合同的。

(5)甲方因丧失养老机构执业资格等原因暂停、终止服务的。甲方应当于暂停或者终止服务60日前向实施许可的民政部门提交老年人安置方案，经批准后方可解除养老机构服务合同。

(6)乙方连续请假外出超过 天(不得少于30 天)。

第十条 特别约定

10.1突发疾病或出现事故等紧急情况的处理

10.1.1乙方在入住期间突发疾病或身体伤害事故，甲方应及时通知乙方监护人、丙方，及时联系120等医疗急救机构;如需到医疗机构急救，甲方应派人陪送至医疗机构。甲方不能及时联系上乙方监护人、丙方的，应尽早与本合同附件确定的其他联系人取得联系，通报情况。

甲方具有医疗资质的，在乙方生命垂危等紧急情况下应尽到合理诊疗义务，费用由乙方或乙方监护人、丙方承担。

10.1.2因乙方发生紧急情况产生的费用急救费用、治疗费用、住院押金等均由乙方或乙方监护人负担。甲方因此垫付费用的，乙方或乙方监护人应及时清偿。

10.2乙方去世的善后服务及相关费用

乙方在甲方服务期间去世的，甲方应及时与乙方监护人或丙方取得联系，乙方监护人或丙方负责善后处理并承担相关费用。无法与乙方监护人或丙方取得联系的，应及时联系殡仪馆，妥善保存遗体，发生的费用由乙方监护人或丙方承担。

10.3甲方与乙方监护人或丙方联系中断

因乙方监护人或丙方提供的联系地址、方式不准确或不详细或变更后未及时通知甲方，或其他客观原因致使甲方无法与乙方监护人或丙方及时联系，连续达一个月则视为联系中断。甲方与乙方或乙方监护人协商后，可以重新确定联系人。

10.4非因甲方原因造成乙方人身、财产损害的，甲方不承担责任 。

10.5乙方具有完全民事行为能力，但拒绝接收甲方提供服务，造成其自身人身、财产损害的，由乙方自行承担后果。

10.6本合同关于乙方、乙方监护人或丙方权利义务的约定，并不免除对乙方有法定赡养义务的其他人的法定责任。

10.7 因不可抗力导致本合同无法继续履行的，受到不可抗力影响的一方应在不可抗力情形发生后及时通知合同其他相关方，本合同可依法解除，合同各方不承担解除合同的责任。乙方监护人或丙方应及时接回并妥善安置乙方。

甲方应提示乙方、乙方监护人或丙方重点注意上述特别约定内容，按照乙方、乙方监护人或丙方的要求，对上述特别约定内容进行说明，并请乙方、乙方监护人或丙方签字确认：

以上特别约定内容，在甲方提示下，乙方、乙方监护人或丙方均已认真阅读，充分知晓与了解。特此签名确认： 、 )

第十一条 违约责任

11.1因甲方及其工作人员的过错，损害乙方人身或财产权利的，由甲方承担赔偿责任。

11.2甲方服务人员资质不合格、没有按约定提供服务或者提供的服务不合格，甲方应承担的违约责任为： 。由此造成乙方人身或财产损失的，甲方还应承担赔偿责任。

11.3甲方或其工作人员侵犯乙方、乙方监护人及丙方对甲方提供的养老服务的知情权的，乙方、乙方监护人和丙方有权要求甲方改正，造成损失的甲方应承担赔偿责任。

11.4本合同因 项解除的，甲方应向乙方或乙方监护人支付违约金 元。

11.5本合同因 项解除的，乙方或乙方监护人应向甲方支付违约金 元。

11.6因乙方原因造成甲方或第三人人身或财产损失的，乙方、乙方监护人应承担赔偿责任。

11.7因乙方原因造成其自身损害的，由乙方、乙方监护人自行承担全部后果和责任。

第十二条 纠纷的解决方式及管辖

与本合同有关的或者因本合同引发的纠纷应尽量协商解决，协商解决不成的，应向甲方住所地人民法院提起诉讼解决。

第十三条 通知与送达

13.1在本合同首页中所标明的甲方、乙方、乙方监护人和丙方的地址和联系方式为各方各自有效的通讯地址和联系方式。一方变更通讯地址和联络方式应及时通知其他各方。

13.2以下情形，视为送达，但受送达人有证据证明其因客观原因未实际接收到通知的除外：

13.2.1以特快专递形式发送的，已经签收的，以签收日为送达日;未签收的，同城自发送之日起2日视为文件已经送达，异地5日视为送达，境外15日视为送达。

13.2.2手机短信发送的，发出之时即视为送达。

13.2.3电子邮件自发出进入收件方邮箱服务器视为送达。

13.2.4传真发送自发出对方传真机接收视为送达。

13.3因受送达人通讯地址或其他相关信息错误、不详或发生变更未及时通知其他各方造成无法送达的，由受送达人自行承担相关后果。

13.4乙方入住甲方期间，有关本合同的履行事宜甲方应以书面或数据电文形式通知乙方或乙方监护人、丙方，由乙方或乙方监护人、丙方确认签收;乙方或乙方监护人、丙方拒签的，书面通知在第三方见证下送至收件人地址的视为已通知或已送达，数据电文进入收件人接收系统的视为已通知或已送达。

第十四条 当事人协商一致的其他内容

(约定内容可以另行附页)

第十五条 合同生效及附件

15.1本合同一式 份，甲、乙或乙方监护人丙方各执一份，自各方签字或盖章之日生效。

15.2下列文件为本合同附件：

(1)加盖甲方公章的甲方合法注册登记文件复印件

(2)乙方、乙方监护人、丙方(个人)身份证及户口本复印件，丙方(单位)加盖公章的丙方合法注册登记文件复印件及联系人信息

(3)二级甲等以上医院出具的《体检报告》(体检时间在一个月以内)

(4)乙方、乙方监护人及丙方签章的乙方《健康状况自我陈述书》及《入住登记表》

(5)甲方出具的、经乙方、乙方监护人、丙方签章认可的《老年人能力评估报告》

(6)房间、设备物品表

(7)公共设施、设备表

(8)甲方服务范围表

(9)乙方、乙方监护人、丙方选择的《护理等级与服务项目》

(10)甲方提供养老服务的各种服务项目的收费标准表

(11)经签署的《 养老机构入住须知》

(12)甲方制定并公示的规章制度：____________________________

(13)其它联系人表

(14)其他附件:________________________________________

15.3本合同附件系本合同组成部分，与合同具有同等法律效力。

(本文以下无正文)

[以下无正文，为合同签署页]

甲方(公 章)

乙方(签字或盖章)

乙方监护人(签字、盖章、按手印)：

丙方(签字、盖章)：

签署日期：

签署地点：

专用条款

丙方为付款义务人的，应增加或替用以下专用条款：

3.1.4乙方(乙方监护人)和丙方支付养老服务费的时间为 ，支付方式为 。

3.2.1本合同签署生效后 日内，乙方(乙方监护人)和丙方应向甲方支付押金，押金金额为： 。该押金可用于抵扣欠付的养老服务费用、违约金、赔偿金以及出现突发情况救治时需支付给医院的押金及相关费用等。

3.2.2合同期限内因3.2.1情形出现押金不足时，乙方(乙方监护人)和丙方应在接到甲方通知之日起 日内补足。

3.2.4甲方不得将押金挪作它用，在合同到期或合同提前终止时，扣除应结清的相关费用后应于合同终止时返还乙方(乙方监护人)和丙方。

7.2.4及时向甲方支付本合同项下的款项。

7.2.5本合同有效期内乙方去世的，及时进行善后处理并支付全部费用。

8.5丙方保证对本合同项下款项承担支付责任。

9.1合同的变更

9.1.1根据乙方健康状况的变化，甲方可以提出变更服务方案，并以书面形式通知乙方(乙方监护人)和丙方，经甲、乙方(乙方监护人)和丙方三方协商一致，签署补充协议。

乙方(乙方监护人)和丙方收到甲方变更服务方案的书面通知后 日内既不确认又不提出异议，但乙方实际接受甲方提供的相应服务的，视为甲、乙方(乙方监护人)和丙方三方就合同约定的服务项目的变更达成了一致，乙方(乙方监护人)和丙方有义务按照新的服务项目支付相应的服务费用。

如果根据乙方健康状况的变化，不调整服务项目将导致乙方的健康安全无法保障的，甲方提出变更的服务方案后，乙方(乙方监护人)和丙方既不同意，也不接受实际服务，甲方与乙方(乙方监护人)和丙方均有权解除本合同。

9.1.2当与甲方日常管理、服务直接相关的物价指数变动幅度超过10%时，甲方有权适当调整收费标准，并将价格调整的通知在调价前30日以书面形式通知乙方(乙方监护人)和丙方。

乙方(乙方监护人)和丙方对价格调整有异议的，可在收到通知后15日内以书面形式提出解除合同;乙方(乙方监护人)和丙方虽有异议但要求继续按照原收费标准履行合同的，甲方有权提出解除合同。

乙方(乙方监护人)和丙方收到通知后15日内不以书面形式提出异议，但拒绝根据调整后的价格支付相关费用的，甲方有权解除合同并按照原收费标准收取已提供服务的费用。

9.2.1除本合同另有约定外，下列情况下，乙方(乙方监护人)和丙方可以单方解除本合同，并无需承担违约责任：

(1)甲方提供的服务不符合合同约定，经乙方(乙方监护人)和丙方提出， 日内不改正的;

(2)因甲方或甲方工作人员的严重过错造成乙方人身、财产损害的;

(3)乙方因疾病或其他个人原因离院的，但乙方(乙方监护人)和丙方不提出解除本合同而要求保留床位或房间的除外;

(4)乙方首次入住 日内不适应居住环境或管理方式的;

(5)本合同履行过程中，乙方(乙方监护人)和丙方提前30日书面通知甲方并结清服务费用的。

10.1.2因乙方发生紧急情况产生的费用急救费用、治疗费用、住院押金等均由乙方(乙方监护人)和丙方负担。甲方因此垫付费用的，乙方(乙方监护人)和丙方应及时清偿。

11.5本合同因 项解除的，乙方(乙方监护人)和丙方应支付违约金 元。

11.6因乙方原因造成甲方或第三人人身或财产损失的，乙方(乙方监护人)和丙方应承担赔偿责任。

11.7因乙方原因造成自身损害的，由乙方(乙方监护人)和丙方自行承担全部后果和责任。

丙方为连带责任保证人的，应增加或替用以下专用条款：

7.2.4乙方或乙方监护人未按照本合同及时支付款项的，自应付而未付之日起 日内代乙方或乙方监护人向甲方支付。

7.2.5本合同有效期内乙方去世的，及时进行善后处理并支付相关费用。

8.5丙方保证系具有提供保证担保的民事行为能力之人，自愿就乙方或乙方监护人履行本合同发生的全部债务承担连带保证责任。

8.6丙方为乙方或乙方监护人提供保证的期限为 。

9.2.3甲方、乙方或乙方监护人单独解除合同或者甲方、乙方或乙方监护人双方协商解除合同的，甲乙双方均应当及时通知丙方。

10.1.2因乙方发生紧急情况产生的费用急救费用、治疗费用、住院押金等均由乙方(乙方监护人)和丙方负担。甲方因此垫付费用的，乙方(乙方监护人)和丙方应及时清偿。11.8甲方有权选择起诉乙方(乙方监护人)和丙方各方或任意一方。

10.3甲方与乙方监护人或丙方联系中断

因乙方监护人或丙方提供的联系地址、方式不准确或不详细或变更后未及时通知甲方，或其他客观原因致使甲方无法与乙方监护人或丙方及时联系，此种情况连续达一个月则视为联系中断。甲方与乙方或乙方监护人协商后，可以重新确定联系人。联系中断不免除丙方的保证责任。

11.8甲方有权选择起诉乙方(乙方监护人)和丙方各方或任意一方。

丙方为合同履行联系人的，应增加或替用以下专用条款：

8.5丙方保证担任本合同履行过程的联系人，接收甲方的通知。

9.2.3甲方、乙方或乙方监护人单独解除合同或者甲乙或乙方监护人双方协商解除合同的，甲方均应当及时通知丙方。

10.3甲方与乙方监护人或丙方联系中断

因乙方监护人或丙方提供的联系地址、方式不准确或不详细或变更后未及时通知甲方，或其他客观原因致使甲方无法与乙方监护人或丙方及时联系，此种情况连续达一个月则视为联系中断。甲方与乙方或乙方监护人协商后，可以重新确定新的联系人担任丙方。

定点医疗机构服务协议

甲 方：某某市农村合作医疗管理委员会办公室

乙 方：

第一章 总 则

第一条 根据《某某市新型农村合作医疗实施办法》第某章第某条规定，为了保证参加合作医疗的农民享受基本医疗服务，明确双方的权利与义务，按照诚实守信的原则，经平等协商，自愿签订本合同。

第二条 甲方聘请乙方为某某市农村合作医疗定点医疗机构，并向参合对象公示，供其自主选择。

第三条 双方应认真遵守国家的有关规定及《某某市新型农村合作医疗实施办法》(试行)及有关规定。

第四条 甲方应及时向乙方提供参合人员名单及相关资料，及时向乙方通报合作医疗政策及管理制度、操作规程的变化情况。

第五条 乙方所使用的合作医疗管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，甲方负责乙方合作医疗计算机管理及操作人员的培训。

第二章 医疗服务管理

第六条 乙方应有专门的职能科室和人员负责合作医疗工作，严格执行《某某省新型农村合作医疗服务规范》，按照医疗机构等级标准为参合农民提供良好的医疗服务，保证服务质量。

第七条 乙方接诊参合人员时应认真进行身份和证件识别，查看本人合作医疗证、身份证、住院治疗出院时和门诊治疗需核(报)销家庭账户余额的必须在患者本人合作医疗证的相应栏目中作好记录，因乙方工作人员失误出现门诊家庭账户、住院医疗费用结算错误，或因审查不严将非参合对象住院医疗费用列入合作医疗报销范围的,甲方不予支付。

第八条 乙方为参合人员办理入院时，应按照住院病种目录范围审查，不符合住院标准的，应劝其改为门诊治疗。

第九条 乙方应热情接待参合患者，不得随意推诿或拒绝参合对象就医和咨询;对急、危、重病和慢性病患者不能因医疗费用过高而将尚未治愈的强行办理出院。

第十条 甲方应及时协助乙方为参加合作医疗的农民提供政策咨询及其他服务，协调解决参合患者与乙方的矛盾。

第十一条 乙方应向参合人员公示常规医疗服务项目收费标准和常用药品价格。

第十二条 《某某市新型农村合作医疗实施办法》第某章第某条规定不属合作医疗补偿范围所发生的医疗费用甲方不予支付。

第十三条 乙方应提高参合患者入院三日确诊率，如一周内仍不能确诊者，应及时向上级医疗机构转诊，同时向甲方报告。

第十四条 乙方应协助甲方负责参合患者转诊转院，原则上实行逐级转诊。

第十五条 乙方向参合患者提供超出合作医疗支付范围的医疗服务，需由参合患者自己承担费用时，应征得参合患者本人或其家属同意(由患者或亲属签字认可)。

第三章 诊疗项目管理

第十六条 合作医疗基金不予支付项目：

(一)医疗服务项目类：

1、院外会诊费、病历工本费等。

2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。

(二)非疾病治疗项目：

1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。

2、各种减肥、增胖、增高项目。

3、各种预防、保健性的诊疗项目。

4、各种医疗咨询、医疗鉴定。

(三)诊疗设备及医用材料类：

1、各种自用的保僵按摩、检查和治疗器械。

2、眼镜、义肢、助听器等康复性器具。

3、电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗等项目超出《某某市新型农村合作医疗实施办法》第某章第某条条规定报销比例以外的。

4、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料及非传染性病人的消毒费。

(四)治疗项目类：

1、各类器官或组织移植的器官源或组织源。

2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植。

3、近视眼矫形术。

4、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

(五)其他：

1、各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目和各种性传播疾博

2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

第十七条 合作医疗基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用：

(一) 就(转)诊交通费、急救车费;

(二) 空调费、电视费、电话费、水电费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费、损坏公物赔偿费、打印费;

(三) 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、加班费、误餐费;

(四) 膳食费;

(五) 文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

第十八条 住院病人不遵守医嘱拒不出院，自医院开出出院通知单后发生的一切费用;挂名住院或不符合住院标淮的医疗费用，甲方不予支付。

第十九条 治疗期间与患者病情无关的药品、检查、治疗费;处方与病情不符的药品费，甲方不予支付。

第二十条 未经物价和卫生主管部门批准的医疗机构自定项目、新开展的检查、治疗项目、自制制剂，擅自提高收费标准所发生的一切费用;违反物价政策，超出规定零售价格收取的费用;其他药品，超出规定加成率收取的费用，甲方不予支付。

第四章 药品管理

第二十一条 甲方应随时提供用药目录变动情况，并向乙方做好宣传及咨询工作。乙方应严格按照《某某市新型农村合作医疗基本用药目录》用药，住院病人的药品总费用中合作医疗基本用药费必须占95%以上(二级医院90%以上)。

第二十二条 乙方提供的药品应占《某某市新型农村合作医疗基本用药目录》内的95%以上，有符合基本医疗剂量规定的小包装。

第二十三条 乙方违反物价政策，擅自抬高药品价格所超出的高额部分甲方不予支付。

第五章 费用给付

第二十四条 乙方应在每月的月底将参合人员的结算材料、费用清单、相关数据等核对准确后报甲方。甲方根据乙方所报资料在10日内审核完毕，并将审核扣减情况交付乙方核对，准确无误后双方签字认可。原则上每个月甲方与乙方结算一次费用。年终结算结转材料必须在12月底报送甲方。

第二十五条 医疗费结算

一、结算办法

(一) 门诊医疗费结算办法

门诊医疗费由甲方按乙方实际补偿给参合农民的门诊费用每月核拔一次。

(二) 住院医疗费结算办法

甲方向乙方支付住院医疗费用按乙方对参合住院病人实际补偿额每月结算一次。

如果合作医疗住院基金出现透支，根据各定点医疗机构收治参合患者所发生的住院医疗费用总额按比例分摊

二、结算依据

(一) 《某某市新型农村合作医疗实施办法〈试行〉》和本合同中规定不予支付项目。

(二) 《某某市新型农村合作医疗基本用药目录》。

(三) 县合管办关于印发合作医疗定点医疗机构《合作医疗服务项目结算标准(暂行)》、《合作医疗手术项目结算标准(暂行)》的通知。

(四) 定点服务医院各种结算费用详细清单、处方、检验检查报告单、正规住院发票等有效凭据。

第六章 惩 处

第二十六条 甲方查出乙方有下列情况之一的，处以发生金额的两倍罚款：

(一) 虚挂住院病人、做假病历、与患者串通，空记账套取合作医疗基金的;

(二) 治疗和使用药品与本病情无关发生的费用计入合作医疗基金报销范围的;

(三) 利用职权开搭车药、回扣药品的;

(四) 其他违反合作医疗有关规定发生的费用计入合作医疗基金报销范围的。

第二十七条 乙方有下列情况之一发生的医疗费用，甲方不予支付，并视情节轻重给予一定数额的罚款。

一、违反合作医疗用药规定的或住院病历不按规定详细记录病情治疗经过、药品使用情况或治疗和使用药品与病历记载不符的。

二、截留病人不及时转诊延误病情的。

三、不执行诊疗规范，不坚持出入院标准，将不符合入院标准的病人收院治疗或故意延长病人住院时间的。

第二十八条 乙方发生本章第二十六条、第二十七条中所列条款累计达三次，甲方将暂停其合作医疗定点服务医疗机构资格。

第七章 争议处理

第二十九条 本合同执行过程中如发生争议，乙方可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，向同级卫生行政部门申请行政复议或向人民法院提请行政诉讼。

第八章 附 则

第三十条 本合同有效期自20__年1月1日至20__ 年12月31 日止。

第三十一条 合同执行期间，国家法律、法规及《某某市新型农村合作医疗实施办法》等有调整的甲乙双方按照新规定修改本合同，如无法达成协议，双方可停止协议。合同执行期间，乙方的注册资金、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。

第三十二条 合同期满前1个月，甲乙双方可以续签本合同，续签合同前甲方应对乙方进行年度考核。年度考核不合格者，不再续签新合同。

第三十三条 本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

甲方： ___________

乙方： ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

甲方：

乙方：

一、甲方承诺：

(一)自觉遵守国家的法律法规和职业道德。具有志愿者无私奉献精神，全心全意为老人服务。

(二)视老人如亲人，服务做到耐心、细致、周到，不怕脏、累、苦。

(三)按照约定的服务内容、服务时间和服务方式，为老人提供优质服务。

(四)及时了解服务对象的需求并调整服务内容。

(五)根据实际情况及时调整居家养老政府购买服务对象。

二、乙方承诺：

(一)正确理解居家养老工作的性质。对甲方要以礼相待。自觉按时向甲方支付须自行承担的费用。

(二)积极配合甲方做好服务工作，提高工作效率。实事求是地对甲方进行工作评定。

(三)服务过程中如对甲方不满，应向居家养老服务中心如实说明原因，由服务中心根据实际情况作出处理。

三、服务内容 ，服务时间 ，服务方式 。

以上内容需甲、乙 双方共同遵守，确保居家养老工作顺利开展。

甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

甲方(委托人) ：滨湖家园社区居家养老服务站

乙方(受托人) ：

为进一步推动居家养老服务规范健康发展，经协商，甲方与乙方合作管理滨湖家园社区居家养老服务站工作，双方签订本协议，以共同遵守。

一、甲方权利与义务

1.协助甲方按照《合肥市居家养老服务试点工作实施意见》有关文件精神开展居家养老服务的管理工作。

2、负责核定居家养老服务对象，对需要提供居家养老服务的老年人进行审核，确定服务时间，并移交给乙方提供服务。

3、制作并向社区发放“代币券”。

4、负责居家养老服务试点工作专项经费的管理与监督，按时向乙方划拨。

根据每月服务记录所记录服务情况及收回的代币券数量，服务项目每张代币券(服务1小时)向乙方兑付元现金，特殊服务项目兑现元。

5、加强监督检查，对乙方的管理与服务工作实施评估，对乙方的管理与服务有批评、举报的权利。

二、乙方权利与义务

1、按照《合肥市居家养老服务试点工作实施意见》及有关文件精神对滨湖家园社区居家养老服务工作进行管理。

居家养老服务内容包括：

服务项目：康复训练、量血压、定期体检等。

特殊服务项目：进行精神护理和康复护理，陪同和协助老人到医院、诊所看病就医，协助提供医疗援助等。

2、以微利或保本为经营宗旨，无偿或低偿为老年人服务。

3、负责对服务员的上岗资格认证培训和上岗培训。

4、自觉接受甲方的工作指导，对甲方提出的有关问题及时研究解决。

5、今后甲方开展此类工作，在自愿和同等条件下，乙方有优先接受委 1

托的资格。

三、违约责任：

1、乙方在服务中连续3个月服务满意率达不到80%，或者在服务中出现重大责任事故的，甲方有权利自行终止本协议并要求乙方承担相应责任。

2、协议期间任何一方不得擅自解除本协议，若一方因客观情况发生重大变化，不能继续履行本协议时，提前三十天书面通知对方后可解除协议。

四、本协议有效期自年 月 日至年 月 日。

五、本协议一式二份，自签字之日起生效。本协议未尽事宜协商解决。

甲方：包河区烟墩街道滨湖家园社区 乙方：居家养老服务站

(盖章)(盖章)

甲方代表(签字)： 乙方代表(签字)：

年 月 日年 月日

编号：_________

甲方(养老院)：_________

法定代表人：_________

住所地：_________

电话：_________

乙方(入住老人)：_________

姓名：_________

年龄：_________

性别：_________

身份证号：_________

原单位：_________

丙方(亲属或本市担保人)：_________

亲属姓名：_________

与入住人的关系：_________

工作单位：_________

身份证号：_________

住所地：_________

联系电话：_________

担保人姓名：_________

协议总则

一、为满足老年人安度晚年的实际需要，实现“老有所养、老有所乐、老有所医、老有所学”，人人共享社会进步的成果，切实保护老年人的合法权益，为老人营造温馨、舒适的生活环境，充分体现党和政府对老年人的关怀，体现全社会对老年人的关心，各方遵循《民法通则》、《老年人权益保障法》、《老年福利机构基本规范》、《养老机构管理办法》及国家其他法律法规，经平等协商，签订本协议。

二、各方签约表明：

甲方对乙方已进行体检，确信可以为乙方提供约定服务，并接受本协议的约束。

乙方对甲方提供服务的宗旨、内容、性质、工作流程及责任已充分了解，自愿接收甲方提供约定的服务，自主签约并接受本协议的约束。

丙方对甲、乙双方已有充分的了解，对乙方承担连带责任。

三方均确认，协议内容已仔细了解，对各方的情况均已了解并理解己方的权利和义务。

三、情形变迁时，得订立补充协议。

任何一方认为有必要，可订立补充条款。

协议分则

一、甲方的基本权利和义务

1.提供与资质等级相应的服务设施和活动场所，生活起居、文化娱乐、康复训练、医疗保健等服务设施配套。配备与服务规模相适应的具有专业知识、技能的医疗护理人员和服务人员(无医务室的应有与其签约的专业医院负责老人疾病的诊治)。老人居室及文化娱乐活动场所的使用面积不低于部颁《规范》，为老人提供的生活设施和用品须是安全可靠的。有完善的管理规章和服务流程。提供住宿条件及日常生活措施，保障乙方生活环境舒适、洁净;

2.生活照料的义务。按照入住老人的身体状况(自理、介助、介护)提供相应的服务，注意营养，根据老人的需要或遵医嘱合理配餐，对生活不能自理的老人要喂水喂饭。要及时清扫房间，保持室内洁净。定期帮助老人洗澡、理发，修剪指甲，更换衣物。照顾乙方的日

常生活起居及一日三餐，实行科学配餐以满足老年人所需的营养均衡;

3.医疗护理的义务。基于保护入住老人生命权和健康权的需要，对偶患疾病或常年卧床的老人要尽到诊治护理的义务，严格执行康复计划。老人突发疾病，须尽快通知其亲属或单位，说明病情，提出治疗方案。对需抢救的，要先行抢救。对介护老人制定护理方案并严格实行程序化个案护理。服务人员24小时值班，保障老人生命财产安全，防止老人意外伤害。对于潜在的危险和可能造成老人伤害的，养老机构有告知和警示的义务;

4.满足老人精神文化生活需要的义务。经常组织老人进行必要的情感交流和社会交往，开展文体活动，对老人进行保健知识教育，帮助老人树立健康向上的老年价值观。帮助老人进行心理调适和处理好老人之间的关系;共3页，当前第1页123

5.对乙方需要的其他服务，由本协议三方另行补充并作为本协议附件。

二、乙方的基本权利和义务

1.遵守规章，接受管理。入住前要如实向养老机构反映老人的情况，如脾气秉性、既往病史等，入住后要自觉遵守养老机构的规章制度，接受管理，爱护公物，外出要请假。老人之间要搞好团结。

2.遵医嘱。医疗护理及康复训练的效果取决于双方的共同配合，因此入住老人须按要求接受医疗护理及康复训练，还应在患病治疗期间遵守医嘱，配合治疗。

3.及时交纳费用。对偶发性费用如治疗、抢救费用等应随时结清。

4.乙方外出时应在甲方设定登记处进行登记或有丙方陪同。

5.家属及单位应经常与老人沟通，保持联络，满足老人的精神需求。家庭及单位地址、联系方式变更时，应及时通知养老机构，否则，应承担由此引起的一切后果。

三、丙方义务

1.丙方应保证至少_________星期探视乙方一次，否则，除非乙方明确反对，丙方应向甲方支付违约金_________元。

2.丙方应积极配合公寓做好工作，使乙方心情舒畅。

3.丙方未经甲方同意不得随意进入用餐和为乙方选餐。

4.丙方如带乙方外出，所造成一切病情及事故，甲方不负责任。

5.丙方对乙方原因造成的损害负有连带赔偿责任。

四、三方安全义务

1.甲方在楼前设置门卫，外人入内均需登记，即使乙方亲自带入，如甲方认为需要仍可要求登记;

2.乙方的房间属于私人空间，除非甲方提供的设施状况不良造成的伤害，甲方不承担责任;

3.在丙方或乙方其他亲属探视期间，甲方不对乙方在这期间的非他人故意伤害承担责任;

4.未经甲方同意，乙方不得擅自在房间内装置其他设备;

5.乙方在发生如下情况时，均须向甲方及时说明并服从甲方安排，否则甲方对可能的伤害或损失不承担责任：

(1)在房间内保管贵重物品;

(2)会见可能有纠纷的客人;

(3)认为自身安全受到他人威胁;

(4)对自己的疾病及需要的护理内容，说明范围并不限于入院前查体的结果;

(5)服用自带药品、食品或使用自备小物品时有疑问;

(6)对于某种器材或设备的使用方法不明;

6.甲方保持文体活动器材及路面状况良好，并在可能有危险性的区域设置警示标志;

7.甲方为乙方安全，有权劝阻乙方参与某项文体活动或服务，如乙方坚持参与，须乙方及丙方的共同同意;

8.甲方定期组织乙方查体，乙方对拒不参加的后果负责;

9.乙方突发传染性疾病，应听从甲方安排;

10.在乙方需送医院就诊时，甲方应通知丙方，并协助丙方办理有关手续。但如因丙方懈怠造成乙方病情加重，甲方不承担责任;

11.乙方在甲方入住期间病情加重或新发疾病，甲方采取急救措施并通知丙方，丙方应急时赶到。否则，甲方不承担责任;

12.非甲方原因突发停电造成意外，甲方不承担责任。

13.乙方已达到不能自理者，丙方应及时联系转院或甲方协助联系转院。仍坚持留在甲方处发生意外，甲方不承担责任。

五、服务费用

乙方需按双方约定的时间向甲方缴纳有关费用。缴纳地点：_________。

1.乙方需向甲方支付如下固定费用：

(1)床位费每月_________元;

(2)伙食费每月_________元;

(3)冬季取暖费每月_________元;

(4)缴纳押金_________元。

(5)电费(指自带家用电器并经同意者)，根据家电功率核定每月的收费。

(6)其他约定的服务收费计_________元。

(7)每月交纳的费用，如乙方原因不在寓内住宿连续_________天以上不在养老院内就餐，餐费按天退还，床位费不予退还。

2.固定费用按月收费须由乙方在费用发生_________日前支付，乙方也可与甲方协商其他付费办法;

3.乙方使用甲方提供的医疗服务所产生的医药费用，按实际发生额随时收取;

4.乙方损坏甲方物品，应照价赔偿;

5.乙方必须遵守甲方的各项规定和制度;

6.在以下情况下发生的费用或赔偿，由乙方负担：

(1)医疗费用;

(2)丧葬费用;

(3)违反己方义务，造成自身或他人伤害或损失;

7.丙方对须由乙方负担的费用或赔偿负有连带责任。协议附则

一、单方协议解除

1.以下情况下甲方可解除协议：

(1)甲方认为乙方的病情发展超出了甲方的护理能力;

(2)乙方患传染病、精神病;

(3)乙方有过度暴力、自残、盗窃、诈骗倾向或其他严重不良嗜好，并有多名老人投诉;

(4)乙方涉案刑事犯罪;损害社会公共利益;

(5)乙方未按时缴纳有关费用或赔偿金;

(6)乙方不遵守甲方规章，对甲方工作产生严重干扰。

2.如甲方违反本协议中的甲方义务，乙方可解除协议;

3.任何一方解除合同，须至少_________个月前通知对方;

4.合同解除后，甲方应按规定退还尚未发生但已预缴的费用;

5.如乙方因其他原因解除合同，已交费用不予退还;

6.合同解除，并不影响甲方向乙方要求支付按《协议费用》一节发生的赔偿金。

二、违约责任

除本协议已明确约定违约责任的条款外，违约方应支付给对方违约金_________元，因违约给对方造成损失的，应承担赔偿责任。

三、解决争议的办法

各方在履行本协议过程中发生纠纷时，由当事人协商解决，协商不成的，依法向甲方所在地人民法院起诉。在协商和诉讼期间，各方仍需履行本协议。

四、其他条款

1.协议一式三份，甲乙丙三方各执一份，同等效力;

2.本协议未尽事宜，由各方协商，另订补充条款。

五、补充条款

_________。

甲方(盖章)：_________ 乙方(签字)：_________

法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

委托人(签字)：_________

丙方(签字)：_________

_________年____月____日

甲方(用户)姓名： 身份证号码： 乙方：济南大家园家政服务中心

一、甲方的权利、义务

l、甲方要求乙方提供居家养老服务，自 年 月 日开始，每周工作 天，每天工作 小时，自 点至 点。服务内容为： 。

2、合同签订时，明确付款方式：甲方需向乙方出示《千佛山办事处“康乃馨”行动居家养老优惠卡》编号 ，或甲方向乙方交纳月服务费 元。

3、甲方待服务员每次工作结束后应在服务员工作手册及《千佛山办事处“康乃馨”行动居家养老优惠卡》上签字，并於每月20日如实填写《服务员考勤·反馈表》，同优惠卡一并由服务员交回乙方，作为工资发放的依据。

4、甲方有权监督乙方服务员履行合同规定，要求服务员完成服务项目。对服务员的工作情况可以通过电话或书面意见反馈给乙方。若不满意乙方服务员的工作，必须提前通知乙方主管，适时调整服务人员。

5、甲方要尊重乙方服务员人格，平等待人。甲方必须严格履行服务合同，不得擅自改变服务时间或内容。

6、甲方有义务为乙方服务员提供安全保障，保证乙方服务员人身安全。若发生意外伤残事故，属甲方责任则由甲方负责，属乙方服务员责任则由乙方服务员负责。

二、乙方的权利、义务

1、乙方在为甲方服务期间服务人员必须守时守信、忠诚本分、积极主动、履行职责，不迟到、必须在协议约定范围内保质保量完成工作。

2、乙方对甲方使用《千佛山办事处“康乃馨”行动居家养老优惠卡》提供服务保证服务质量。每次服务结束时乙方服务人员按要求签字，并于每月20日将签字、考勤、优惠卡一并收回交付乙方总部。

3、乙方服务员不得擅自向甲方索要交通费，不得接受甲方馈赠的物品。

4、乙方服务人员因自身原因造成甲方财产损失或意外伤残，责任由乙方服务员负责。

5、乙方有权对服务员的工作进行检查、监督，并负责协调处理服务中产生的纠纷。

本合同一式两份。甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方签字： 乙方：济南大家园家政服务中心

家庭住址： 代表签字：

电 话： 电 话： 86916910 82115626 年 月 日 年 月 日

甲方(养老服务机构)：____________________

法定代表人： ____________________

地址：____________________

电话：____________________

邮编：____________________

乙方(入住老人)姓名： ____________________

性别： ____________________

出生年月：____________________

身份证号：____________________

家庭住址：____________________

丙方(保证人，包括但不限于入住老人的法定赡养义务人、其他亲属、原单位或其他自愿担任入住老人担保人的单位或个人)

丙方为个人的，填写：

姓名： ____________________ 性别： ____________________ 身份证号： ____________________

与乙方关系：____________________

住址：____________________

工作单位： ____________________

办公地址： ____________________ 邮政编码：____________________

通讯地址： ____________________ 邮政编码：____________________

办公电话： ____________________ 家庭电话： ____________________

手机号： ____________________

丙方为单位的，填写：

单位名称： ____________________

法定代表人(或负责人)： ____________________

通讯地址：____________________ 邮政编码： ____________________

联系人： ____________________ 手机号： ____________________

办公电话： ____________________

鉴于：

1、甲方____________________ 是依法成立的养老服务机构，能够提供居住、生活照料、膳食、心理/精神支持服务等一系列养老服务;

2、乙方经实地考察甲方，自愿入住甲方开办的 ____________________ (养老服务机构名称)，接受甲方提供的专业养老服务，并愿意向甲方支付相应费用;

3、丙方同意作为乙方履行本合同项下付款义务的连带责任保证人，保证期限为本合同生效日至履行期限届满之日起两年，如本合同期限延长，则保证责任期限相应延长;

4、乙方指定丙方在紧急情况下为自己的代理人，代理处理乙方在本合同项下的相关事务，丙方对此表示同意。

为营造温馨、舒适、安全的生活环境，满足老年人“老有所养、老有所乐”的需要，切实保障老年人的合法权益，明确各自的权利义务，依据《中华人民共和国老年人权益保障法》、《北京市老年人权益保障条例》等法律规定、行业及地方规范，本着诚实信用的原则，经过友好协商，就养老服务事宜，自愿达成以下协议条款，供各方遵照履行。

第一条：甲方接收乙方入住的条件及程序

1、入住条件：乙方无精神病、无传染性疾病。

2、入住程序：

(1)乙方向甲方提供乙方及丙方共同签字的《健康状况陈述书》作为本合同附件 3 。该陈述书应包括乙方既往病史情况、目前是否患有疾病、心理和精神状况、自理能力等内容。

(2)乙方应向甲方提供乙方在本合同签署前一个月内在本市二级甲等以上医院进行体检的《体检报告》(体检项目包括：精神健康状况、传染性疾病、 ____________________ 等)。

该体检报告作为本合同附件 4 ，由甲方作为乙方入院的健康档案进行保管。

(3)自理能力测评

甲方根据乙方提供的《健康状况陈述书》、《体检报告》及对乙方的身体状况进行综合测评，确定乙方为 (在以下三种情况中选择一种)：

①生活自理的老人 ②生活半自理的老人 ③生活完全不能自理的老人。

乙方对上述甲方所作的自理能力测评结果表示认可。

(4)填写《入住登记表》(作为本合同附件 5 )。

第二条服务地点及服务设施

1、甲方提供养老服务的地点为：北京市 ____________________ (明确到养老院的具体门牌号)。

2、乙方选择入住的房间类型为 (在以下几种情况中选择一种)：

① 单间②双人间③三人间④多人间(四人以上，含四人)

3、乙方选择的具体房间为：____________________ 。

乙方基于正当理由要求调整房间的，不涉及房间类型变化的，甲方在条件许可的范围内应尽量满足。涉及房间类别变化，由此增加费用负担的，还应由乙方、丙方书面确认是否调整。

4、甲方提供的服务设施包括房间内设施及公共设施，具体明细见本合同附件 6 房间设施设备表、附件7公共设施设备表。

第三条服务项目及质量标准

1、甲方按照民政部和北京市的规范要求，可以提供个人生活照料、膳食、心理/精神支持、安全保护、环境卫生等服务。具体服务范围作为本合同附件 8 。

2、根据乙方实际情况，三方同意乙方选择的服务项目见本合同附件 9 。

3、乙方如选择其他服务项目，或因乙方的情况发生变化需要变

更服务项目，由三方另行协商并签署补充合同确定。

4、甲方向乙方提供服务的质量标准应符合国家或北京市的要求，在本合同履行期间国家或地方规范有强制要求的，按照强制标准执行。本合同另有符合国家和地方规定的服务质量标准约定的，按照合同约定执行。

第四条 体检

甲方每年组织乙方进行 次体检，并将体检结果告知乙方。体检费用由乙方负担，丙方负连带责任。

如果经体检，医生建议乙方做特殊检查的，甲方应及时通知乙方，征得乙方同意后，安排针对乙方的特殊检查，相关费用由乙方承担，丙方承担连带责任。

乙方应配合甲方安排的体检。

第五条 收费

1、 养老服务费用

(1)甲方提供养老服务的各种服务项目的收费标准见本合同附件 11 。

(2)根据本合同第三条乙方所选择的服务项目，乙方入住养老院的养老服务费标准为每月 元，计每年 元。该费用包括 、 、 、 费(根据服务项目列举每个项目的收费)。

(3)如根据第三条第3项乙方接受了其他项目的服务，甲方应根据本条公布的收费标准或根据达成的补充合同收取费用。对此，甲方每月向乙方提供《个人费用明细表》，乙方应签字确认其在甲方接受服务的费用明细，如有异议，可在收到《个人费用明细表》后7日内提出，甲方应作出书面说明。

(4)所有相关费用由乙方支付，甲方应向乙方开具收据。

(5)上述养老服务费的支付时间为 ____________________ 。

2、押金(如甲方不要求，则无需填写)：

押金分为入住押金和医疗备用金两部分。

(1)乙方应于签约时交纳相当于 个月养老服务费的费用计

元作为入住押金，用于支付延付的养老服务费用、违约金、赔偿金等。

(2)乙方应于签约之日向甲方支付医疗备用金____________________ 元，用于乙方突发急病和意外伤害的救治、交付给医院的押金及支付相关费用。

(3)合同期限内押金不足 ____________________ 元，甲方应书面通知乙方，乙方应在接到通知之日起10日内补足。

(4)入住押金和医疗备用金不计利息(若计息则注明计息标准)，甲方不得挪作它用，在合同到期或合同提前终止时，扣除相关费用后应于合同终止的同时返还乙方。

第六条 甲方的权利、义务

1、甲方的权利

(1)按照本合同约定收取相关费用;

(2)按照公示的管理制度对乙方进行管理;

(3)在征询乙方的意见后，制订、修改管理制度;

(4)为了乙方的健康和安全，有权根据乙方所需服务项目的变化情况调整乙方入住的房间;

(5)为了乙方的健康和安全，在乙方出现紧急情况时，有权在通知丙方的同时采取紧急措施。

2、甲方的义务

(1)按合同约定向乙方提供符合服务质量标准的养老服务;

(2)按合同约定提供各项服务设施，确保养老服务场所、设施符合行业标准规定和正常运行;

(3)按照规定配备符合比例要求的有资质的各类服务人员提供养老服务;

(4)在提供服务的过程中，尊重乙方，保障乙方的人格尊严和人身、财产安全;

(5)在条件许可的情况下尽量满足乙方调整居住房间的要求;

(6)当乙方发生紧急情况时及时通知丙方或其他约定的联系人;

(7)为乙方建立个人档案，将包括乙方的入住登记表、体检报告等健康资料以及日常经费开支情况等个人信息归入其中，完整保存。除向乙方、丙方和其他有权部门(公安局、检察院、法院、养老服务行业主管机关因办案、监督、检查需要)提供查阅、允许复制外，不得对外透露;

(8)允许丙方及经乙方许可的亲属和其他人员探视乙方并提供方便;

(9)在乙方无力支付养老服务费用、丙方不能及时承担担保责任时，依法妥善安置乙方;

(10)接受乙方和丙方对甲方的合理建议和监督。

第七条 乙方的权利、义务

1、乙方的权利

(1)按照约定的服务项目获得甲方提供的符合服务标准的养老服务;

(2)对甲方的服务有批评建议的权利;

(3)对自身的健康状况、费用支出、入院记录等有知情权，有权查阅、复印甲方为其建立的个人档案;

(4)有权了解提供服务的人员是否经过专业培训，是否具备相应资质，对未经专业培训或具有资质的服务人员配备比例不符合规定要求或提供服务不合格的人员有权要求甲方改正或者更换;

(5)在甲方条件许可的情况下有权要求调整房间，甲方应尽量满足;

(6)有参加社会活动的自由和权利;

(7)在入住期间依法享有人身自由;

(8)享有隐私权，人格尊严和人身、财产安全不受侵害;

(9)有权提前十日通知甲方解除本合同;

(10)在突发急病、意外伤害的情况下有权获得及时医疗救助。

2、乙方的义务

(1)入住前要根据本合同要求的内容如实向甲方反映本人的基本情况，如脾气秉性、家庭成员、既往病史等;

(2)入住后要自觉遵守养老机构的规章制度，接受管理，爱护甲方提供的各项服务设施;

(3)与其他入住老人和谐相处;

(4)在接收甲方提供的养老服务期间，因疾病出现诊疗情形，应在治疗期间遵守医嘱，配合治疗;

(5)按照约定的时间和金额支付养老服务费。对偶发性费用如治疗、急救费用等应随时结清。

第八条 丙方的权利、义务

1、丙方的权利

(1)对乙方的身体健康和享受服务的情况等有知情权;

(2)有权查阅复制乙方在甲方的档案资料;

(3)遇紧急情况，包括但不限于乙方发生走失、身体健康状况出现紧急情况时，有权第一时间从甲方得到相关信息;

(4)对乙方有探视权;

(5)经乙方同意，在乙方的权益受到损害时有权代理乙方向甲方主张权利。

2、丙方的义务

(1)入住前如实向甲方陈述其所知悉、本合同所要求的乙方的脾气秉性、家庭成员、既往病史等基本情况;

(2)应经常与乙方进行沟通，保持联络，满足乙方的精神需求;至少每月探视乙方 次，因故长期不能来探视的，应及时通知甲方;

(3)家庭及单位地址、联系方式变更时，应及时通知甲方;

(4)丙方应及时协助甲方处理乙方出现的紧急情况或善后事宜;

(5)按照本合同约定，丙方自愿就乙方入住甲方期间发生的全部债务承担连带责任。

第九条 特别约定

1、出现疾病或事故等紧急事件的处理

(1)如乙方在入住期间突发疾病或身体伤害事故，甲方应及时通知丙方，同时尽自身所能立即采取必要救助措施，及时联系120或999急救车辆;如需到医疗机构急救，甲方应派人陪同。如遇丙方不来医院处理的，甲方无手术签字权，甲方对乙方在医院期间的治疗不承担任何责任。如果丙方不来医院，甲方应尽早与本合同确定的其他联系人取得联系，通报情况。

(2)由此发生的一切费用包括但不限于急救费用、治疗费用、住院押金等均由乙方负担，丙方承担连带责任。

2、乙方去世的善后服务及相关费用的承担

(1)本合同有效期内，如乙方去世，甲方应及时与丙方取得联系，丙方负责善后处理并承担相关费用。

(2)甲方负责办理死亡证明，负责与殡仪馆联系的，丙方应向甲方交纳善后服务费 元。

(3)发生本款约定的情况，如甲方自发出书面通知之日起三日内仍无法与丙方取得联系，或者虽然取得联系但丙方在甲方发出书面通知之日起三日内仍不来协同处理相关事宜的，乙方、丙方在此授权甲方本着合理善意、符合公序良俗的原则进行善后处理，包括但不限于遗体火化，骨灰寄存等，发生的一切费用由丙方承担。

3、甲方与丙方联系中断

(1)因丙方提供的联系地址、方式不准确或不详细或变更后未及时通知甲方，或其他原因致使甲方无法与丙方及时联系，此种情况连续达一个月则视为联系中断。如果联系中断的情形持续两个月，甲方与乙方协商后，有权重新确定联系人，但不免除丙方应承担的义务。

(2)如果在丙方联系中断的情况下出现丙方应承担保证责任的情形，则甲方有权起诉丙方，丙方应负担由此产生的一切费用，包括但不限于乙方拖欠的养老服务费、违约金、赔偿金、诉讼费用、甲方聘请律师实际支付的律师费及为挽回损失所支付的一切费用。

4、特殊情形责任的负担

(1)乙方不服从甲方管理、不听甲方劝阻或不接受甲方服务，食用在外自购食品或探视亲友送来的食品等原因造成的损害，由乙方承担。遇上述情况，甲方应及时通知丙方。

(2)本合同有效期内，乙方因自身身体原因患病的，甲方应在所提供服务和自身能力的范围内积极救治，但对乙方患病或乙方因疾病导致去世所产生的后果不承担责任。

(3)因不可抗力致乙方受到伤害，后果由乙、丙方承担。

5、本合同关于乙、丙方权利义务的约定，并不免除对乙方有法定赡养义务的其他人员的法定责任。

第十条 合同的变更和解除

1、合同的变更

2、合同的解除

下列情况下，可以解除本合同：

(1)甲方提供的服务不符合合同约定，或因甲方或甲方工作人员的过错造成乙方人身、财产损害的，乙方有权提出解除合同。

第十一条 违约责任

1、因甲方或甲方工作人员过错造成乙方人身或财产损失的，应由甲方承担赔偿责任。

2、甲方没有按约定提供服务，应相应降低收费标准;由此造成乙方人身或财产损失的，还应当赔偿乙方实际损失。

3、甲方具有资质的服务人员的配备比例不符合规定或提供的服务不合格，经乙方或丙方提出，甲方不及时更换或改进服务达到合格的，乙方或经乙方书面授权后丙方有权解除合同，并要求甲方减少不合格服务部分的收费，由此造成乙方人身或财产损失的，还应承担赔偿责任。

第十二条 免责条款

因不可抗力导致甲方无法履行本合同，甲方应在发生不可抗力事件后及时通知乙丙方，本合同自动解除，各方不承担解除合同的责任。甲方、丙方应积极协调，根据乙方的意愿选择按下列方式妥善安置乙方：协助将乙方转至其他养老机构或送回乙方或丙方住所。

第十三条 合同期限

经协商，确定本合同期限为 年(月)，从 年 月 日起至 年 月 日止。

第十四条 合同期满的处理

1、合同期满前30天，乙方可申请续订合同。

2、如果乙方在合同期满前不提出续订合同的申请，乙方应于合同到期日办理出院手续，搬离甲方，并结清所有费用。

第十五条 通知

在本合同中所标明的甲方、乙方和丙方的地址和联系方式为各方各自有效的通讯地址和联系方式。一方变更通讯地址和联络方式应及时通知其他各方当事人。

第十六条 纠纷的解决方式及管辖

因本合同引发的纠纷应尽量协商解决，协商解决不成的，由甲方所在地人民法院管辖。

第十七条 合同附件

1、 加盖甲方公章的甲方合法注册登记文件复印件

2、 乙方、丙方(个人)身份证及户口本复印件，丙方是单位的提交加盖公章的丙方合法注册登记文件复印件

3、 乙方及丙方签字的对乙方《健康状况陈述书》及《入住登记表》

4、 二级甲等以上医院出具的《体检报告》(体检时间在一个月以内)。

5、 《入住登记表》

6、 房间设施设备表

7、 公共设施设备表

第十八条 未尽事宜

本合同如有未尽事宜，各方应另行协商签订补充协议，该补充协议将作为本合同附件。

第十九条 生效

本合同一式三份，甲、乙、丙方各一份，具有同等法律效力，自各方签字或盖章后生效。

甲方：(公章)____________________

法定代表人(签字)：____________________

日期：____________________

乙方(签字、盖章或者按手印)：____________________

日期：____________________

丙方：(签字或者盖章)：____________________

日期：____________________

甲方：_____________________

负责人：___________________

住址：_____________________

电话：_____________________

乙方：_____________________

乙方代理人__________________

与乙方关系：_______________

住址：_____________________

电话：_____________________

一、为满足老年人安度晚年的需要，切实保护协议双方的合法权益，为老人营造温馨、舒适的生活环境，甲乙双方遵循《民法典》、《老年人权益保障法》

及国家其他法律法规，经平等协商，签订本服务协议。

二、甲方义务：

甲方应配备适合老年人生活起居的基本设施，同时配备与服务规模相适应的护理服务人员，有完善的管理规章和服务流程。在老人入住期间，根据老人的身体状况和家属要求，按照护理等级，提供相应的照料老人日常生活起居、环境及个人卫生的服务。甲方应根据现有条件和老人的状况，经常组织老人进行必要的情感交流和社会交往，提供报刊棋牌影视等文化娱乐设施，组织老人开展适当的活动，并帮助老人进行心理调适和处理好老人之间的关系。

一日三餐实行科学配餐，荤素搭配，尽量满足老人所需的均衡营养;及时清扫房间，保持乙方老人生活环境舒适、洁净;保证饮用开水充足;及时清洗乙方换下的衣服;至少每月更换清洗床上用品一次。对于介助、介护老人按照护理等级提供相应的洗头、洗澡或擦身等服务。甲方提供热水、无绳电话方便老人。

三、乙方义务：

(一)自觉遵守国家法律法规和甲方的各项规章制度，接受管理。文明休养，维护公德，老人之间要和睦相处，不能打人、骂人。爱护甲方的财物，节约用电、用水。损坏甲方设施及私人物品要照价赔偿。

(二)遵医嘱并配合护理。入住老人须配合甲方履行护理义务，还应在患病治疗期间遵守医嘱，配合治疗。

(三)及时交纳各项费用。对日常清洁卫生的费用和疾病治疗费用等应随时结清。

(四)乙方外出时要请假，并应在甲方设定的登记处进行登记或有家属陪同。

(五)乙方代理人联系方式变更时应及时通知甲方。因乙方代理人联系中断引起的责任，由乙方代理人承担。

(六)保管好自己的私人物品。贵重物品、大量现金应交甲方服务台代为保管或储蓄。

四、入院时乙方代理人须将乙方基本资料、身体自理状况及脾气秉性、生活习性、特殊爱好、既往病史、住院史、药物过敏史等情况如实告知甲方，并完整填写《入住申请表》。

乙方入住前如已经过体检，或三个月内曾在医院进行检查或治疗的，应向甲方提供体检报告或医院病历;如无相关体检证明，则乙方代理人确认并保证入住老人未患有传染性疾病或精神疾病，适合养老院集体居住。乙方入住甲方期间因传染性疾病或精神疾病所引起的侵权责任由乙方代理人承担。

五、甲方为乙方老人免费提供测体温、量血压服务。甲方与签约的专业医疗机构合作可为乙方提供常见病和老年病的诊疗服务(免出诊费)，医药费用由乙方承担。乙方因受伤或疾病危重需抢救的，乙方代理人委托甲方采取以下_____种措施(选择)。医院的医疗检查费用由乙方及代理人承担。

1、先行送二级以上医院或乙方指定医院进行抢救，及时通知乙方代理人。

2、先行通知乙方代理人，等候乙方代理人来养老院处理。

乙方代理人在接到通知后应及时赶到或授权，如因乙方代理人懈怠等原因造成病情加重，甲方不承担责任。

六、乙方老人有老年痴呆或类似症状的，为限制民事行为能力人。因限制民事行为能力人使自身或他人造成财产损失或人身伤害需要承担民事责任的，全部由其监护人承担。

七、甲方其他责任免除。

1.因不可抗力或老人自身原因(含疾病、并发症)造成老人衰老、病情加重甚至身故的，甲方不承担责任。

2.甲方仅接受乙方代理人的委托，帮助照顾乙方的饮食起居和个人卫生。由于养老服务对象群体的特殊性以及生命的自然规律，老人又是在养老院长期居住，因此，除非甲方有明显的过错，或是由甲方提供的设施、服务直接导致的损害结果，否则甲方不承担责任。

3.乙方老人请假外出或亲属带乙方老人外出，甲方不承担乙方外出期间除保管交管物品外的其他责任。

4.未经甲方保管的现金、金银首饰等贵重物品，如果丢失，甲方不承担责任。

5.因服用自带药品、食品或使用自备物品所造成的不良后果，甲方不承担责任。

6.因乙方不遵医嘱、不配合护理并经通报代理人知晓，造成甲方无法履行义务的，甲方不承担责任。

八、双方安全义务：

1.对于潜在的危险和可能造成老人伤害的，甲方有告知和警示的义务。

2.甲方在楼前设置值班，外人入内均需登记。

3.乙方不得擅自在房间内装置其他设备，不得使用电炉、油炉等危险用品，电热毯、电吹风等自备电器要经甲方允许后在确保安全的条件下使用。

4.乙方认为自身安全受到他人威胁或对于某种器材或设备的使用方法不明时，须向甲方及时说明并服从甲方的安排与指导，否则甲方对可能的伤害或损失不承担责任。

5.乙方突发传染性疾病，应听从甲方安排，并按照行政部门相关法规执行。

6.如乙方身体状况已超出甲方服务范围，乙方代理人接甲方通知后应及时联系转院或委托甲方协助转院。乙方及其代理人要求继续留住甲方处的，如因此发生不良后果，甲方不承担责任。转院费用由乙方承担。

九、乙方需向甲方支付如下费用。伙食费、护理费等费用可以随物价上涨及乙方护理等级的改变而作相应的调整。收费调整时，甲方须提前一个月通知乙方代理人。乙方所用的医药费用，按实际发生额随时收取。按月计算的费用以半个月为结算单位：不足半个月按半个月结算，超过半个月按一个月结算。老人临终服务费用为_____元/人。

1、一次性入住费_____元。

2、床位费、伙食费、护理费三项合计每月_____元。支付方式：_____________________。

3、医疗备用金_____元。

4、空调取暖费_____元。

5、电费(指自带家用电器并经甲方同意)根据家电功率核定每月_____元。

6、预交小额支出备用金_____元。

首次交纳款项合计大写人民币：________________

十、本协议执行期间为：_________年_____月_____日至_________年_____月_____日。协议期满时双方要结清所有费用。协议期满结清费用后，双方的权利和义务随之消灭。乙方需继续入住的，经双方协商，重新签订协议。协议期间乙方身故的，本协议自然终止。

十一、如出现以下情况甲方可单方解除协议。协议解除后，甲方应按规定退还尚未发生但已预交的费用。

1、甲方认为乙方的身体状况超出了甲方的护理能力;

2、乙方患传染病、精神病等不适合群居的疾病;

3、乙方有过度暴力、自残、盗窃、诈骗倾向或其他严重不良嗜好，并有多名老人投诉;

4、乙方涉嫌刑事犯罪;损害社会公共利益;

5、乙方未按时缴纳有关费用或赔偿金;

6、乙方不遵守甲方规章，对甲方工作产生严重干扰。

十二、乙方如住院治疗或甲方违反本协议中的甲方义务，乙方可解除协议。

协议解除后，甲方应退还乙方尚未发生但已预交的费用。如乙方因其他原因解除合同，除医疗备用金外，已交费用不予退还。

十三、双方在履行本协议过程中发生纠纷时，由当事人协商解决。协商不成的，应依法向甲方所在地人民法院提起诉讼。

十四、本协议正本一式二份，甲乙双方各执一份，具同等效力。本协议未尽事宜，由双方协商，另订补充条款。

甲方：_____________________

法定代表人：_______________

乙方：_____________________

乙方代理人：_______________

__________年_____月_____日