篇1:农民和村土地纠纷调解协议书
甲方:____________,男,______族,__________年__________月__________日生,住__________省__________县__________乡_____________,身份证号___________________
甲方(共有人):____________,男,______族,__________年__________月__________日生,住__________省__________县__________乡_____________,身份证号___________________
乙方:____________,女,______族,__________年__________月__________日生,住__________省__________县__________乡_____________,身份证号__________________
乙方(共有人):____________,男,______族,__________年__________月__________日生,住__________省__________县__________乡_____________,身份证号___________________
甲乙双方系邻里关系,因乙方老宅后一米范围内土地归属问题,双方发生纠纷。根据相关法律规定,经甲、乙双方充分协商一致,自愿达成如下协议:
一、确定纠纷土地的应当归_______________所有(宅基地证)
二、甲方自愿一次性支付乙方人民币_____________元(大写:____________元)作为对乙方的补偿款。
三、甲方不得以任何理由迟延给付或不予给付乙方人民币_______________元(大写:____________元整)。
四、本协议生效后,甲方享有在乙方老宅后一米范围外土地上在法律规定范围内任意处分土地的权利(处分权包括但不限于施工建设、给排水、修建道路等)。
五、本协议生效后,乙方不得以任何理由干涉甲方在乙方老宅后一米范围外土地上在法律规定范围内任意处分土地(处分方式包括但不限于施工建设、给排水、修建道路等)。
六、乙方在收到甲方支付的上述补偿款后应当主动向甲方出具收条。
七、任何违反本协议约定内容的行为均视为违约行为。违约方除了向守约方承担全部直接经济损失和间接经济损失外,还需向守约方支付违约金_____________元(大写_____________元)。
八、本协议自双方当事人签名按印后生效。
九、本协议壹式贰份,双方各存壹份,贰份具有同等效力。
甲方:_______________乙方:_______________
_______年_______月_____日_______年_______月_____日
篇2:民事纠纷调解协议书
甲方:_______________________身份证:__________________________________
乙方:_______________________身份证:__________________________________
经双方协商一致,现(甲方)与(乙方)就____________年________月____日在____大学_____打架至甲方受伤赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:
一、乙方愿全额支付甲方医疗费、手术费误工费、交通费、住宿费,精神抚慰金等费用,此赔偿款由乙方直接以现金形式当面支付给甲方。
二、上述费用支付给甲方后,由甲方自行安排处理,其安排处理的方式及后果不再与乙方有任何关系。
三、乙方履行赔偿义务后,甲方保证就此事不再以任何形式和任何理由向乙方提出其他任何赔偿费用要求。
四、乙方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由甲方自行承担,乙方对此不再承担任何责任。
五、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。
六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
七、本协议为一次性终结处理协议,本协议书一式三份,双方和派出所各执一份,经双方签字并捺指印后生效,双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。
八、甲方今后身体或精神出现任何问题均与乙方无关。
甲方(签字):__________________________乙方(签字):__________________________
________________年___________月______日________________年___________月_____日
篇3:医疗纠纷调解协议
甲方:_______________医院患者基本情况:
姓名:________
性别:_______
年龄:_______
住址:______________________________
住院号:_______________________
调解人:______________
律师事务所 律师:______________________
患者_______于_____年______月_______日在甲方住院,诊断为:⑴___________⑵___________。住院____天,患者治疗结果:死亡、伤残、好转、痊愈。
乙方认为___________________是甲方造成的。甲方认为_______________________________。
经过调解人调解,双方就该争议自愿达成如下赔偿协议:
一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下,自行协商解决。
二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计________元。
三、赔偿款给付时间:____________________
四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。
五、____________(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于______年_______月_______日从医院运出自行处理。
六、违约责任:本协议一次性处理终结,任何一方不得反悔。一方反悔的,应向对方支付违约金_________元。
七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份,甲乙双方各执一份,报_________卫生局一份。
甲方:_______________
乙方:_______________
调解人:___律师事务所
律师:_______________
_____年_____月_____日
篇4:农村土地纠纷调解协议书
甲方:_________________县百货公司;
法定代表人:______________,系该公司董事长。
乙方:_________________城关镇_______________村民委员会;
法定代表人:______________,系该村村委会主任。
甲、乙双方因土地权属发生争议,经过县信访局、城关镇政府、县国土资源局、县商贸办及县政府法制办等部门和单位的协调下,现达成如下协议:
一、甲乙双方一致同意甲方和县商贸办所占土地四至范围以__________县百货公司现状占地平面图为准,见本协议附件。甲乙双方所争议的土地使用权归甲方。
二、本协议的附件为__________县百货公司占地现状平面图。
三、甲方自愿在公司固定资产处理后一次性付给乙方人民币______万元整。
四、甲方今后在__________县百货公司现状占地范围内(以__________县百货公司现状占地平面图为准)重建时,乙方不得阻挡。
五、如一方反悔,不履行本协议及附件的义务,自行承担法律责任。
六、本协议及协议附件一式九份,甲、乙双方各执一份,协调部门和单位各执一份,县政府存档二份,自甲乙双方签字后发生法律效力。
甲方:_________________乙方:_________________
协调单位签字:_________________
__________年__________月__________日
篇5:农民和村土地纠纷调解协议书
甲方:_______________县百货公司;
法定代表人:____________,系该公司董事长。
乙方:_______________城关镇_______________村民委员会;
法定代表人:____________,系该村村委会主任。
甲、乙双方因土地权属发生争议,经过县信访局、城关镇政府、县国土资源局、县商贸办及县政府法制办等部门和单位的协调下,现达成如下协议:
一、甲乙双方一致同意甲方和县商贸办所占土地四至范围以__________县百货公司现状占地平面图为准,见本协议附件。甲乙双方所争议的土地使用权归甲方。
二、本协议的附件为__________县百货公司占地现状平面图。
三、甲方自愿在公司固定资产处理后一次性付给乙方人民币五十五万元整(¥55000_______________元)。
四、甲方今后在__________县百货公司现状占地范围内(以__________县百货公司现状占地平面图为准)重建时,乙方不得阻挡。
五、如一方反悔,不履行本协议及附件的义务,自行承担法律责任。
六、本协议及协议附件一式九份,甲、乙双方各执一份,协调部门和单位各执一份,县政府存档二份,自甲乙双方签字后发生法律效力。
甲方:_______________
协调单位签字:_______________
乙方:_______________
__________年__________月__________日
以上就是对乡镇土地土地纠纷调解书范本要怎么写的解释。
篇6:农村土地纠纷调解协议书
甲方:_________________县百货公司;法定代表人:______________,系该公司董事长。
乙方:_______________________村民委员会;法定代表人:______________,系该村村委会主任。
甲、乙双方因土地权属发生争议,经过县信访局、城关镇政府、县国土资源局、县商贸办及县政府法制办等部门和单位的协调下,现达成如下协议:
一、甲乙双方一致同意甲方和县商贸办所占土地四至范围以__________县百货公司现状占地平面图为准,见本协议附件。
甲乙双方所争议的土地使用权归甲方。
二、本协议的附件为__________县百货公司占地现状平面图。
三、甲方自愿在公司固定资产处理后一次性付给乙方人民币__________元整(¥__________元)。
四、甲方今后在__________县百货公司现状占地范围内(以__________县百货公司现状占地平面图为准)重建时,乙方不得阻挡。
五、如一方反悔,不履行本协议及附件的义务,自行承担法律责任。
六、本协议及协议附件一式九份,甲、乙双方各执一份,协调部门和单位各执一份,县政府存档二份,自甲乙双方签字后发生法律效力。
甲方:_________________乙方:_________________
协调单位签字:_________________
__________年__________月__________日
篇7:矛盾纠纷协议书
甲方:___________
身份证号码:______________
乙方:___________
身份证号码:______________
经双方协商一致,现(甲方)与(乙方)就在___________________打架至乙方受伤赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:
(一)甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费,精神抚慰金等合计人民币______________元.(大写:______________)
(二)上述费用支付给乙方后,由乙方自行安排处理,其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。
(三)甲方履行赔偿义务后,乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。
(四)甲方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。
(五)本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。
(六)本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
(七)本协议为一次性终结处理协议,经双方签字或捺指印后生效,双方当事人各应以此为据,全面切实履行本协议,不得再以任何理由纠缠。
(八)乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方(签字、手印): 乙方(签字、手印):
年 月 日 年 月 日
篇8:医疗纠纷调解协议书
甲方:_______________(医院)
乙方:________________(患方)
姓名:___________
性别:______
年龄:______
住址:_______
住院号:_____
患者于________
__年__月__日
在甲方住院,诊断为:_________________住院______天,患者治疗结果:___________(死亡、伤残、好转、痊愈)。乙方认为____________是甲方造成的。甲方认为_________________。
经过协商,双方就该争议自愿达成如下赔偿协议:
一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下,自行协商解决。
二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、住院伙食补助费、残疾生活补助费、继续治疗费、精神损害抚慰金等共计。
三、赔偿款给付时间:__________年__月__日四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切。
五、(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于___________年___月___日从医院运出自行处理。
六、违约责任:本协议一次性处理终结,任何一方不得反悔。一方反悔的,应向对方支付________元。
七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。
协议文本一式三份,甲乙双方各执一份,报卫生局一份。
甲方:____________
乙方:______________
见证律师(或公证):__________
_____年______月______日
篇9:农民和村土地纠纷调解协议书
你好,关于村民与村土地纠纷调解协议书要怎么写的问题,请参考以下内容:
甲方:_______________县百货公司;
法定代表人:____________,系该公司董事长。
乙方:_______________城关镇_______________村民委员会;
法定代表人:____________,系该村村委会主任。
甲、乙双方因土地权属发生争议,经过县信访局、城关镇政府、县国土资源局、县商贸办及县政府法制办等部门和单位的协调下,现达成如下协议:_______________
一、甲乙双方一致同意甲方和县商贸办所占土地四至范围以__________县百货公司现状占地平面图为准,见本协议附件。甲乙双方所争议的土地使用权归甲方。
二、本协议的附件为__________县百货公司占地现状平面图。
三、甲方自愿在公司固定资产处理后一次性付给乙方人民币五十五万元整(¥55000_______________元)。
四、甲方今后在__________县百货公司现状占地范围内(以__________县百货公司现状占地平面图为准)重建时,乙方不得阻挡。
五、如一方反悔,不履行本协议及附件的义务,自行承担法律责任。
六、本协议及协议附件一式九份,甲、乙双方各执一份,协调部门和单位各执一份,县政府存档二份,自甲乙双方签字后发生法律效力。
甲方:_______________
协调单位签字:_______________
乙方:_______________
__________年__________月__________日
篇10:农村土地纠纷调解协议书
甲方:_______________县百货公司;法定代表人:____________,系该公司董事长。
乙方:_______________村民委员会;法定代表人:____________,系该村村委会主任。
甲、乙双方因土地权属发生争议,经过县信访局、城关镇政府、县国土资源局、县商贸办及县政府法制办等部门和单位的协调下,现达成如下协议:
一、甲乙双方一致同意甲方和县商贸办所占土地四至范围以__________县百货公司现状占地平面图为准,见本协议附件。
甲乙双方所争议的土地使用权归甲方。
二、本协议的附件为__________县百货公司占地现状平面图。
三、甲方自愿在公司固定资产处理后一次性付给乙方人民币__________万元整(¥__________元)。
四、甲方今后在__________县百货公司现状占地范围内(以__________县百货公司现状占地平面图为准)重建时,乙方不得阻挡。
五、如一方反悔,不履行本协议及附件的义务,自行承担法律责任。
六、本协议及协议附件一式九份,甲、乙双方各执一份,协调部门和单位各执一份,县政府存档二份,自甲乙双方签字后发生法律效力。
甲方:_______________乙方:_______________
协调单位签字:_______________
________年________月________日
篇11:矛盾调解协议书
人民调解协议书
(相邻权纠纷用)
( )呼 人调字 号
申请人姓名 性别 出生年月日 民族 职业住址 身份证号码联系方式
申请人姓名 性别 出生年月日 民族 职业住址 身份证号码联系方式
被申请人姓名 性别 出生年月日 民
族
职业住址 身份证号码联系方式
被申请人姓名 性别 出生年月日 民
族
职业住址 身份证号码联系方式
纠纷的主要事实和争议事项:申请人 的 位于,与被申请人的相邻。被申请
影响申请人的,造成了申请人的 1 人
。历史
上,,现申请人 要求被申请人 。
本案各方当事人自愿将机动车事故纠纷申请人民调解委员会调解。经审查,本案符合人民调解委员会受理条件,在人民调解员主持调解下,各方当事人自愿达成如下协议:
1、被申请人 于本协议签订后的 日内。_经济纠纷协议书范本。
2、被申请人 赔偿给申请人经济损失人民币元。于 付清。
本协议书具有民事合同性质,受法律保护。各方当事人
应当按照协议自觉和及时履行自己的义务,不得擅自变更或者解除本协议,否则将承担法律责任。
双方自愿于本协议签订后30日内向呼图壁县人民法院
申请司法确认,一经司法确认,本协议即具有法律效力,一方拒绝履行或者未全部履行的,对方可以向作出确认决定的人民法院申请强制执行。
本协议一式 份,由双方当事人、调解组织各执一份,
具有同等效力。
申请人(签名) 被申请人(签名)年月日年月日
调解员(签名) 记录人(签名)
篇12:农民和村土地纠纷调解协议书
甲方:_______________县百货公司;
法定代表人:____________,系该公司董事长。
乙方:_______________村民委员会;
法定代表人:____________,系该村村委会主任。
甲、乙双方因土地权属发生争议,经过县信访局、城关镇政府、县国土资源局、县商贸办及县政府法制办等部门和单位的协调下,现达成如下协议:
一、甲乙双方一致同意甲方和县商贸办所占土地四至范围以__________县百货公司现状占地平面图为准,见本协议附件。甲乙双方所争议的土地使用权归甲方。
二、本协议的附件为__________县百货公司占地现状平面图。
三、甲方自愿在公司固定资产处理后一次性付给乙方人民币__________万元整(¥__________元)。
四、甲方今后在__________县百货公司现状占地范围内(以__________县百货公司现状占地平面图为准)重建时,乙方不得阻挡。
五、如一方反悔,不履行本协议及附件的义务,自行承担法律责任。
六、本协议及协议附件一式九份,甲、乙双方各执一份,协调部门和单位各执一份,县政府存档二份,自甲乙双方签字后发生法律效力。
甲方:_______________
协调单位签字:_______________
乙方:_______________
________年________月________日
篇13:矛盾调解协议书鉴赏
甲方代表:_______,性别____,出生年月________,民族,职业____,住址_______________,身份证号______________,联系电话:________________;
乙方________,性别:男,出生年月________,民族,职业____,住址________________,身份证号_____________,联系电话:________________;
纠纷简要情况:
____________________________________
经双方当事人申请,________乡社会矛盾纠纷调处中心组织双方对此纠纷进行调处,经协商,双方自愿达成如下协议:
____________________________
本协议一式____份,双方当事人、_______及____乡社会矛盾纠纷调处中心各存一份,自双方签字之后生效。
当事人签名:________(盖章)
当事人签名:________(盖章)
调解员签名:________
在场人签名:________
矛盾纠纷调处中心
____年____月____日
篇14:工程纠纷调解协议书
甲方(单位):________________有限公司,地址:_______________
法定代表人:_______________
乙方(工人):_______________,男,__________岁,住__________市___________________,身份证号:_______________
乙方于年月日发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计元(大写:_______________人民币),在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),合计人民币元(大写:_______________)。
3、本协议签订后日内,甲方向乙方支付人民币元(大
写:_______________),余款人民币元(大写:_______________)于付清。
4、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。
5、甲乙双方签署本协议后,劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金,则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金,滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。
7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后,又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。
8、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。
9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
甲方 ___________
乙方 ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
篇15:医疗纠纷调解协议书
甲方(医疗机构):_______________
乙方(患者方):_______________性别:_______________年龄:_______________
身份证号码:_______________住址:_______________联系电话:_______________
甲、乙双方就患者(身份证号码:_______________)
于_______________年_______________月_______________日因诊治在甲方门诊(或住院)治疗期间发生的医疗争议,经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。
1.治疗经过:_______________
2.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径,如:共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等,但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。
3.补偿数额和给付方式:
甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币_______________元。
4.甲乙双方签订协议后,乙方不再以任何理由(包括后续治疗、并发症等)就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方责任。
5.违约责任:甲乙双方如一方违反本协议,则向对方支付违约金_______________万元。
6.本协议一式贰份,甲乙双方各执一份,附件一份(为乙方与患者的授权关系文件。
7.本协议自双方签字、盖章之日起生效。
甲方:_______________(盖章)乙方:_______________(签字)(患者本人)
甲方代表:_______________(签字)
(患者家属)
_______________年_______________月_______________日_______________年_______________月_______________日
篇16:医疗纠纷调解协议书
甲方: ________医院
乙方:________
鉴于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方处治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过友好协商解决争议。本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》以及相关法律的规定,在卫生协会的参与下,双方达成以下协议,共同遵照执行。
一、乙方基本情况:
姓名:_________ 性别:_____ 年龄:_____ 身份证号码:__________
二、甲、乙双方确认如下基本事实:
三、甲方整个治疗过程中所有行为均符合国家的法律法规及治疗常规,对甲方的治疗方案,乙方明知且愿意自行承担相应风险。
四、考虑到乙方经济状况不佳,甲方出于人道主义对乙方进行如下补偿:
给予乙方一次性补偿8万元整,该补偿费用包含:
五、本协议为该纠纷的最终解决方案, 在甲方依本协议支付全部款项后,甲、乙双方因医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。
六、双方声明,甲、乙双方确认,本协议系双方在平等自愿基础上经过充分协商与沟通订立,对协议内容已经充分理解。
七、本协议一式两份,甲方执一份,乙方执一份,经双方签字或盖章之日起生效。
甲方:__________ 乙方(或授权代理人): __________
日期:__________ 日期:__________
篇17:货运合同纠纷案调解代理人协议
甲方:_________________
乙方:_________________
1、甲方授权乙方为_____________地区的独家代理商,全面负责该地区的销售和经销商管理。
2、甲方不得在乙方代理区域内另设其他代理或经销商。如出现上述情况,甲方须退还乙方保证金,乙方有权立即终止代理合同及得到相应补偿。
3、乙方严禁跨区域窜货,对有跨区域窜货行为的乙方,甲方将取消其代理资格,本合同将自动终止。
4、乙方在代理经营甲方产品的同时,必须禁止经营其他对甲方有竞争有冲击的同类产品。否则甲方有权追究乙方的违约责任。
甲方:_________________
乙方:_________________
________年____月____日
篇18:农村土地纠纷调解协议书
一、甲乙双方
甲方(购房方)姓名:_______________
身份证号:_______________
住所:_______________
联系电话:_______________
乙方(争议方):_______________
(以下三项选填)
法定代表人姓名:_______________
法定代表人身份证号:_______________
法定代表人住所:_______________
二、证明人姓名:_______________
身份证号:_______________
住所:_______________
三、事件起因:_______________
四、经协商,且经证明人证明有效,现甲乙双方达成以下协议:
6、合同甲、乙双方约定的其他事项
五,证明人同意为本协议的公正性,有效性负责本合同一式三份,甲方、乙方及证明方各一份,自甲、乙双方签字或盖章之日起生效。
本合同未尽事宜,由甲乙双方共同协商,达成一致意见,形成书面补充协议。
补充协议与本合同具有同等法律效力。
甲方(盖章)签名:_______________
乙方(盖章)签名:_______________
证明人(盖章)签名:_______________(三方需按手印)
签定日期:_______________
篇19:矛盾调解协议书
——医疗纠纷
甲方:_________医院 地址:_________ 联系电话:_________ 邮政编码:_________
乙方:_____ 性别:_____ 年龄:__________身份证号码:__________ 住址:_____________ 联系电话:_________ 邮政编码:_________
与患者关系:□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属
(若非患者本人,必须附授权文件、身份关系证明材料;如患者已经死亡,乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人,并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)
甲、乙双方就患者__________ (身份证号码:_____________)
于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因诊治_________在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号__________)期间发生的医疗争议,经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。
1.(简述治疗经过)______________________________ 。
2.(患者的现状)___________________________________
3.(是否需要继续治疗以及如何治疗)______________________________ 。
4.如患者已经死亡,乙方是否同意做尸检:□同意;□不同意。
5.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径,如:共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等,但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。
6.补偿数额和给付方式:
甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币_____ 元。
7.乙方自甲方给付补偿款后,不再以任何理由就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方责任。
8.违约责任:甲乙双方如一方违反本协议,则向对方支付违约金_____元。
9.本协议一式_____份,甲乙双方各执一份,_____,附件一份,为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。
10.本协议自双方签字、盖章之日起生效。
甲方:_________(盖章)
乙方:_________(签字)(患者本人)
_________(患者父母)
_________(患者配偶)
_________(患者所有子女)
_________(委托代理人)
____年____月____日
篇20:打斗矛盾调解合同书
申请人:________________(写明姓名或名称等基本情况)
被申请人:________________(写明名称、地址、法定代表人姓名、职务)
案由:_________________
(简要写明申请人的行政复议请求和案件的事实)。
经本机关调解,双方当事人自愿达成如下协议:_________________
_______________
_______________(协议的内容)。
上述协议,符合有关法律规定,本机关予以确认。
本调解书经双方当事人签字后,即具有法律效力。
_____________年__________月___________日
(行政复议机关印章)
申请人:______________(签字)签收时间:_______________________年____月____日
被申请人:_____________(盖章)签收时间:_______________________年____月____日