社会保险缴纳管理制度(汇编七篇)

南非、埃及社会保障及医疗保险制度考察报告

南非、埃及社会保障及医疗保险制度考察报告

2004年5月10日至21日，中国劳动保障学会医疗保险分会赴南非、埃及考察团一行13人在韩凤团长的领导下，分别对南非、埃及两国的社会保障及医疗保险制度进行了考察，期间访问了南非国家社会福利部和亚非保险协会及埃及的东方保险公司、国家保险公司等，并与两国人民进行了直接接触和了解。现将我们所了解的南非、埃及社会保障及医疗保险制度及其实施情况和我们所受到的启示报告如下：

一、两国概况

（一）南非

南非（Republic of South Africa）位于非洲大陆最南端，东、西、南三面濒临印度洋和大西洋。总体以高原为主。南非位于南纬19度至33度的半沙漠和沙漠地带，全国2/3以上的面积气候干旱，水量充沛的河流不多。全境大部分处副热带高压带，属热带草原气候。2001年，南非国民生产总值6380亿兰特（合1129亿美元）。南非分9个省，实行三权鼎立制度，行政首都是高登省的比勒陀利亚，立法首都是西开普省的开普敦，司法首都是奥兰治自治省的布隆方丹。

南非面积为1221037平方公里，总人口为4,329万（2000年统计），全国人口密度36人/平方公里，主要分非洲人（黑人）占总人口的77.6%、白人占10.3%、有色人占8.7%和印度人（亚裔）占2.5%四大种族，系多种族、多民族国家，享有“彩虹国度”美称。城市人口占53.9%，仍趋上升。世界银行统计，1999年南非人均预期寿命57.1岁。

（二）埃及

埃及全称阿拉伯埃及共和国（The Arab Republic of Egypt），1952年埃及建立共和国。位于非洲东北部，全境96％以上的土地为沙漠。面积为100.2万平方公里，人口7000万（2002年）。穆斯林约占84％，科普特人（信奉东正教）约占11.8%，此外还有努比亚人和贝都因人。全国分为八个经济区，每区包括一或几个省，共26个省。2001年国内生产总值（GDP）：985亿美元，侨汇、旅游、运河和石油工业，构成埃及四大外汇收入。人均月工资政府机关70-100美元，私人企业人均150-200美元。

埃及政体是总统/议会制。首都开罗（Cario），是埃及政治文化中心，著名的金字塔和狮身人面象位于开罗市西南郊。

二、两国社会保障及医疗保险制度

（一）南非

南非中央、省和市三级的管理模式，中央负责统一制定政策和总体规划，并对各地进行监督管理和考核社会福利金的发放是否符合中央的要求。省（全国共九个省）和市两级落实执行。中央设立社会福利部，主要目的：一是为正常人提供社会保障服务；二是为弱势、残疾的、低收入的、贫穷的人提供服务。社会福利部在9个省都设有办公室，配合地方开展社会保障工作。

除社会福利部外，南非其他政府部门也参与为其国民提供社会保障，一是卫生部，负责医疗保险和生育保险，以及改善一些黑人的居住、生活环境等；二是劳工部，负责失业救济，失业人员可以领到4-6个月的失业金；三是交通部，因交通事故受伤害后的理赔办法由交通部负责确定。黑人居住在黑人区，交通事故率高，交通部就有责任设立意外交通事故险。

新南非十年来正在进行调查研究如何将穷人纳入到社会福利制度中来。南非全国总财政收入1个兆，其中有460亿划归社会福利部，用于救助800万贫穷、残疾人员。因为用于救助的钱是有限的，所以在南非必须是最贫穷的人才能得到政府的帮助，月收入在800元以下的家庭都列入到救助对象，主要有：①无人供养的老年人；②没有工作的残障者；③无人供养的孤儿等。社会福利金发放的年龄范围是：老年人女士60岁以上，男士65岁以上；残疾人女士18—59岁，男士18—64岁。政府也将部分社会福利用于资助学生上学、救助病人、为低收入户建房、为参加二次大战的一些老兵提供帮助等，同时要求学校减免穷人费用，医院减免穷人医疗费用。南非分别在中央和省两级设立了评估监督小组，检查各地社会福利政策的落实情况，还有审计长，检查社会福利金发放情况。中央还设立人权委员会，每年对社会福利政策的制定和落实情况向国会提供报告，政府和总统是非常重视人权委员会的报告。同时还有非官方组织对社会福利制度进行监督。

南非实行完全开放的市场经济，同时由于长期的种族歧视，导致贫富悬殊很大。现在就业机会很少，失业人口很多，占总人数的一半。十年来，南非政府一是积极帮助就业，二是致力于摆脱贫穷。劳工部设立失业救济金，年收入不到13000兰特的就可以得到救济。

南非未建立明确的医疗保险制度，但政府规定，所有公立医院都有义务无偿地为穷人、老人、孤儿、残弱人员提供免费诊治，由卫生部统一结算费用。因为收费低廉甚至免费，适合低收入户，全国约有90%的人口在公立医院就诊。也有一些公务员、私人老板等前往私人医院就医，政府与私人医院合作，个人交1/3，公司为其交2/3。高收入的白人基本不去公立医院就医。政府鼓励发展商业保险，全国有十多家保险公司开展了养老、医疗保险，由个人投保，政府不介入，参保人员基本上都是一些高收入群体。

（二）埃及

埃及的社会保障制度是1992年建立的，并于1994年、1975年两次变化，主要覆盖政府部门、机关、企业（包括农村的企业）。埃及法律规定必须参加政府的医保体系，同时允许选择参加商业医疗保险的人员脱离政府医保。全国有1700万人参加了政府医疗保险，其中就业人口由劳动部下属的社会保险局管理， 没有就业的人员由卫生部下属的医疗保险局管理。政府公务员主要参加政府保险，也可参加政府不能提供的保险（主要是盈利部门）。

埃及的社会保障体系主要包括医疗保险、工伤保险和退休人员的养老保险。社会保险费企业主缴纳15%，雇工个人缴纳11%。其中企业缴费中的4%和雇工缴费中的1%，合计5%为医疗保险金，政府另外给予补贴。医疗保险金先交到劳动部社保局，提1%做工伤保险费后，另外4%由卫生部医疗保险局管理，主要用于医疗保险费用。工伤保险费用于运送和治疗伤残人员，最高期限补偿为半年，超过180天就拿伤残费。50—60岁之间退休的人员保险金非常少，约占5%。若60岁以后退休的即可得到退休前工资80%的退休金（已扣税，实际上是100%）。退休人员如愿维持原来医疗保险待遇，企业主不缴费，个人缴3%，还可继续享受医保。

埃及的无业人员可以向有关部门缴费参加医保，享受与就业人员同样的医疗待遇。同时，国家还为没有参加医保的无业人员提供免费的基本医疗保障，无业人员可到政府设立的由卫生部门管理的医院就医，医疗费在政府筹集的4%的医疗基金中列支。农村约三、四个村也设有一个医疗中心，农民在医疗中心看病是免费的。

埃及经济开放后，有些行业系统如石油、银行等收入大幅提高，老的社会保险制度不适应部分高收入群体的需求，商业保险应运而生。原来所有医院都是国家所有，后来出现了能够提供服务更好的医院。实行经济政策和私有制后，私营医院大幅增加，一些私营医院设备条件可以公立医院比较。在这种情况下，一些高收入人群就到这些高档的私人医院看病，因而其消费人群就越来越大，个人的医疗费负担也就非常大，因而保险公司介入到医疗保险，与国家保险公司竞争。

商业医疗保险的保障对象首先是集体，其次才是个人。雇主与保险公司签订协议参与集体医疗保险。参加比政府高的保险待遇后，出具证明，政府可减免4%的雇主费用，另外个人1%还要交社保局。商业保险可以提供更优质的条件和服务，提供遍布全国各地的医院，而政府提供的医院少。但交费时要多交10%的管理费用。国家有保监局和保险协会对保险行为进行监督。为减少浪费，商业保险公司建立了监督体系，组织由医院医护人员和保险公司参加的委员会，对病人否需要住院治疗，是否需要高额费用治疗等情况进行评估。

要指出的是，埃及妇女不参加工作，只能参加商业保险。但其工作的丈夫去世后，夫人可以继续按其丈夫的工资交3%保费，享受丈夫的医保待遇。

三、几点启示

（一）政府重视解决贫困人群的社会保障和基本医疗问题

南非政府每年从财政预算拿出一部分钱来专门用于贫困、残疾人口的社会救助，去年就拿出470亿元资助800万人，按全国人口4700万计算，人均1000元，按800文人计算，人均资助近6000元。南非、埃及政府还为全体公民提供公共卫生服务，所有公民都可以到公立医院享受免费诊疗服务。

我国政府对低收入人群和社会弱势群体也有一些帮助措施，比如“两个确保”、低保等，但总体扶持力度不大，特别是在医疗保障方面，应主动关注困难人群、弱势群体、农村居民以及一些医疗费用花费巨大、个人负担过重人群的状况，要加快研究和建立社会医疗救助制度，加大对医疗保险专项资金的投入力度。

（二）政府为公民提供免费的基本卫生医疗保障

南非为全体公民提供廉价免费的基本卫生医疗保障服务。埃及公立医院为没有参加医保的无业人员提供免费的基本医疗保障，无业人员可到政府设立的由卫生部门管理的医院就医，由政府从医疗保险基金中结算。

而我国目前公立医院和非公立医院同为营利性医院，公民在公立医院和非公立医院就医费用负担差别不大，没有体现出国家在基本的公共卫生服务方面的作用和公立医院的公益特性。

（三）国家提供基础的公共卫生服务，通过发展商业保险为公民提供水平更高的医疗保障方式

南非是个市场经济发达的国家，发展商业医疗保险。政府公立医院为全体国民提供收费低廉的医疗服务，政府本身没有建立医疗保险制度，主要是商业保险运作，由个人和雇主投保。埃及以国家法令的形式明确要求所有从业人员都要参加国家基本医疗保险制度，同时允许有条件的个人或公司参加商业医疗保险。参加商业医疗保险所交保费高于国家规定的参保水平线，可以不参与政府开办的医疗保险。既允许公司或个人在政府医疗保险和商业医疗保险之间选择。

而我国政府规定企业职工必须参加基本医疗保险，且国家管理的面太广，体现不出对各类人群医疗保障的层次性，容易造成医疗资源和医疗费用的浪费。国家应对老人、弱势人群提供保障，利用商业保险为高层次的人群提供保障，体现出保障的选择性。

（四）两国实行的是医药分开医疗卫生体制

南非和埃及的医疗机构均实行医药分开，医院诊断病人病情病进行相应的治疗，病人凭处方到药店开药，基本杜绝了医院以药养医、违规用药等现象。

而我国医疗卫生体制存在弊端，医药不分的垄断体制在一定程度影响了医疗保险制度的平稳运行，医疗卫生体制改革和药品生产流通体制改革也势在必行，争取使广大人民群众以较低廉的费用享受较优质的医疗服务。

中国社会保险学会医疗保险分会考察团

二ОО四年六月十五日

缴纳社会保险协议书

甲方：_________________法定代表人：_________________身份证号：_________________联系方式：_________________

乙方：_________________身份证号：_________________联系方式：_________________

现乙方由于个人原因委托甲方为其代缴社会保险，经双方友好协商如下：

1、乙方全额承担甲方为其缴纳社会保险所产生的公司和个人费用。

2、乙方除支付社会保险全额费用外，20__年5月1日至20__年6月30日每月需额外支付甲方100元服务费，服务费跟随每年社保基数调整时间及比例作相应的调整,具体金额双方协商确定;

3、乙方每月15日之前将当月社会保险费用及服务费以银行转账方式支付甲方，银行信息：_________________，户名，账号，如当月20号之前乙方仍未支付费用给甲方，甲方有权于当月25日前停缴乙方当月社会保险，由此产生的相关影响及后果由乙方自行承担，与甲方无关;

4、乙方委托甲方按照国家规定的最低缴费基数缴纳，每年6月国家统一调整社保最低缴费基数，7月起按照新的最低缴费基数缴纳，如乙方需要变更缴费基数，则在6月5日之前以书面形式通知甲方，否则甲方仍按协议约定执行;

5、甲方在收到乙方费用后，应按时为乙方缴纳相应社会保险费用，否则乙方有权终止协议并追求相应权利;

6、甲方与乙方仅为代缴社会保险费用关系，双方无任何劳动关系，如发生任何劳动纠纷与甲方无关，相关劳动法律法规责任由乙方自行承担。

7、乙方在甲方代缴社会保险期间，甲方有义务为乙方办理除工伤保险事项以外的相关社会保险事项，例如乙方生育所产生的生育保险事项;

8、乙方自行处理个人人事档案存放与甲方无关;

9、乙方除社保事项外不得盖印甲方公章，如有特殊情况双方另行协商;

10、甲方仅负责乙放社会保险事项，乙方个人所得税自行解决与甲方无任何关系;

11、其他事项：_________________;

12、本协议周期自签订日期起有效期为一年，一式两份，甲、乙双方各持一份，如单方终止协议，需提前30天通知对方。

甲方(公章)：_________________乙方：_________________

法人：_________________身份证号：_________________

签订日期：_________________签订日期：_________________

依照_____政办发[_____________]__________号等文件精神，根据《__________市__________公司改制方案》(以下简称《方案》)及《__________市__________公司理顺劳动关系及人员分流实施细则》(以下简称《细则》)有关规定，乙方向甲方申请协缴社保，经甲方审查乙方符合《方案》规定的特殊协缴社保条件，同意乙方协保。为此双方达成协议如下：

一、双方的权利和义务

1、甲方的权利和义务：

①有权要求乙方配合工作，

②依照《方案》关于协缴社保的规定，为乙方管理人事档案，根据规定按时为乙方申报档案工资的晋档审批手续，为乙方办理基本养老保险和医疗保险手续，并按时足额缴纳全额保费，按《方案》关于协保人员相关规定，根据__________市__________公司第_____届职代会_____次会议通过的关于协保生活费标准，经核定乙方生活费为每月_______________元整，并按时足额发放。

③接待乙方的有关查询。当乙方达到法定退休年龄时及时为其办理正常退休手续。

2、乙方的权利和义务：

①有权向甲方查询有关档案工资的晋档及基本养老保险和医疗保险及其他政策性社保统筹缴费情况。

②同意甲方依照《方案》关于协缴社保人员相关规定核定的基本养老保险和医疗保险及其他政策性社保统筹的缴费基数、比例和应缴金额，服从甲方的管理并积极配合其相关工作。按时填写上交年度考核表，在办理档案工资晋档、社保手续时及时提供相关资料。

二、其他约定条款

1、乙方不领取一次性理顺劳动关系补偿金和医疗补助金。不参股认购甲方股权。不享受甲方员工的待遇。

2、乙方承担《方案》中未提留部分的其他费用：

a、基本养老保险和基本医疗保险超过年递增_______________以上的部分。

b、其他政策性社保统筹费。

三、违约责任

根据《方案》和《细则》的规定，本协议经甲、乙双方签定后，都必须严格遵守，任何一方违约都必须承担相应的违约责任。

四、违约解决方式

违约解决方式为提请__________市劳动仲裁委员会仲裁，对仲裁不服时、均可向人民法院提起诉讼。

五、本协议双方自签订之日起生效。

六、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，__________市__________局人事处执一份，均具同等法律效力。

甲方(盖章)乙方：_________________(签名)

法人代表：_________________(签名)

本协议签订时间：_________________

甲方：_________________法定代表人：_________________身份证号：_________________联系方式：_________________

乙方：_________________身份证号：_________________联系方式：_________________

现乙方由于个人原因委托甲方为其代缴社会保险，经双方友好协商如下：

1、乙方全额承担甲方为其缴纳社会保险所产生的公司和个人费用。

2、乙方除支付社会保险全额费用外，________年____月____日至________年____月____日每月需额外支付甲方100元服务费，服务费跟随每年社保基数调整时间及比例作相应的调整,具体金额双方协商确定;

3、乙方每月15日之前将当月社会保险费用及服务费以银行转账方式支付甲方，银行信息：_________________，户名：_________________，账号：_________________，如当月20号之前乙方仍未支付费用给甲方，甲方有权于当月25日前停缴乙方当月社会保险，由此产生的相关影响及后果由乙方自行承担，与甲方无关;

4、乙方委托甲方按照国家规定的最低缴费基数缴纳，每年6月国家统一调整社保最低缴费基数，7月起按照新的最低缴费基数缴纳，如乙方需要变更缴费基数，则在6月5日之前以书面形式通知甲方，否则甲方仍按协议约定执行;

5、甲方在收到乙方费用后，应按时为乙方缴纳相应社会保险费用，否则乙方有权终止协议并追求相应权利;

6、甲方与乙方仅为代缴社会保险费用关系，双方无任何劳动关系，如发生任何劳动纠纷与甲方无关，相关劳动法律法规责任由乙方自行承担。

7、乙方在甲方代缴社会保险期间，甲方有义务为乙方办理除工伤保险事项以外的相关社会保险事项，例如乙方生育所产生的生育保险事项;

8、乙方自行处理个人人事档案存放与甲方无关;

9、乙方除社保事项外不得盖印甲方公章，如有特殊情况双方另行协商;

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10、甲方仅负责乙放社会保险事项，乙方个人所得税自行解决与甲方无任何关系;

11、其他事项：_________________;

12、本协议周期自签订日期起有效期为一年，一式两份，甲、乙双方各持一份，如单方终止协议，需提前30天通知对方。

甲方(公章)：_________________乙方：_________________

法人：_________________身份证号：_________________

签订日期：_________________签订日期：_________________

市社会保险基金管理中心党支部先进事迹

社会保险基金管理中心第二党支部是以长期奋斗在社会保险经办工作一线岗位的工作人员为主的基层党组织，共有党员19人，入党发展对象1人，入党积极分子4人。党支部带领全体党员和干部职工，以“解放思想、创新载体、服务群众”为重点，全面提高凝聚力、渗透力和战斗力，在服务稳定大局，唱响和谐发展主旋律等方面做了大量的工作，较好地发挥了党支部的战斗堡垒作用和党员的先锋模范作用，建立起了一支经验丰富、政治素质强、专业技术力量雄厚的党员队伍。XX年被市直机关工委评为“和谐党支部”。

一、优化队伍，增强党组织凝聚力和战斗力

1、转变观念，提高领导班子思想和工作水平。“火车跑得快，全靠车头带”。一个团结、高效、有凝聚力的领导班子是整个组织发展的关键。一是严格自律，以廉促勤，树立良好的形象。党支部班子成员廉洁自律，积极参加局党委组织的各种廉政教育活动，收看反腐倡廉案例vcd等，从思想深处解决廉政问题，树立正确的世界观、人生观、价值观。二是党政融合，民主团结，发挥模范带头作用。领导班子发扬党内民主，树立大局意识，自觉地把自己的工作置于党员干部和广大群众的监督之下，阶段性、针对性地开展组织生活。在工作中，领导班子成员从维系社会稳定的大局出发，对自己坚持高标准，严要求，处处起模范带头作用。在日常工作中长时间驻守前台，为参保群众尽心尽力地解决问题、提供帮助；五一、十一等重大节假日，领导班子成员也是争先留守。三是转变观念，提倡创新，切实服务群众。第二党支部处于社会保险工作的基层，直接面对各类群众，党支部班子适时转变理念，从管理者的角度转换成服务者的角度，要求党员、干部在工作中注重改变工作方式，广泛发动、积极组织并带头参与各种服务群众活动，做群众的贴心人。

2、创新学习，打造一支高素质的党员队伍。年初，党支部就制定详细的全年教育学习计划，并将其纳入党建工作目标来抓。同时，还采取“请进来”和“走出去”相结合、集中辅导与个人自学相结合、综合知识培训与业务水平提高相结合等培训方式，针对各科室的特点，开展专题讲座、理论知识辅导、理论研讨等多种形式的学习活动，形成了全支部同志积极参加业务学习，共同提高、共同促进的良好氛围。通过组织党员干部、入党积极分子观看革命电影、重温入党誓词、学习党章、撰写学习心得体会等多种活动，提高了党员的政治思想素质，树立起坚定的理想信念，正确的世界观、人生观、价值观。同时通过邀请上级部门及专家来中心给工作人员上课或开研讨会，紧密结合工作实际组织各类业务讨论、案例研究及疑难会诊等，全面提高工作人员的业务能力。

3、拓宽渠道，积极发展新生力量。党支部认真做好预备党员、发展对象、入党积极分子的培养、教育、考核工作，正确地引导广大员工积极向党组织靠拢。党支部XX年发展了2名预备党员和4名积极分子。

二、创新载体，增强支部党建工作的活力

党支部结合解放思想大讨论活动，创新学习方法和学习载体，开展各种各样的主题实践活动，增强党员队伍的凝聚力，进一步发挥党员的模范带头作用。

一是开展向先进典型和模范人员的学习活动。组织党员、干部及积极分子到全国优秀基层党支部——三灶边防五支队参观学习，交流党建工作，并建立起良好的军民共建平台。该活动还被中国公安网报导。同时通过大力宣传身边典型人物，以身边的模范人物激励和带动社保各项事业的快速发展。党支部积极开展创建党员示范岗活动，形成了良好的竞争氛围，促进了社会保险各项工作的有序开展。进一步增强党员对党的认识，同进也增强了党组织的向心力、凝聚力和战斗力。

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在全市农村社会保险制度改革工作会议上的讲话

同志们： 今天，市委、市政府专门召开全市农村社会保险制度改革工作会议，会议的主题是，客观分 析当前我市农村社会保险工作现状，用改革创新的精神，进一步完善政策，调整办法，在全 市建立纯农民养老保险制度，并将所有企业统一纳入城镇社会保险范围，使现有社会保障体 系更加适应经济社会发展的需要，更加适合我市的市情，更加贴近人民群众的利益要求，为 加快富民强市、率先基本实现现代化提供有力的保障。 下面，我根椐市委常委、市长们讨论的意见，主要讲三个问题。 第一个问题，认清形势，统一思想，充分认识深化农村社会保险制度改革的意义。 我市的社会保障工作，起步较早，发展较快。早在1995年，就开始了对社会保障制度改革的 全面探索。通过七年多时间的努力，社会保障制度在经济社会生活中发挥出越来越重要的作 用，对发展农村经济、缩小城乡差别、转变农民养老观念等都产生了深刻的影响，取得了显 著成效。一是社会保险体系日趋完善。七年来，较好地实现了社会保险管理体制和运行机制 的创新和突破。以养老保险制度改革为突破口，对原有的企业、机关事业和农村养老保险办 法大胆改革，先后出台了机关事业、城镇企业、农村养老保险办法，改革了机关事业养老保 险办法，将原来养老保险费单一社会统筹改革为社会统筹和个人帐户相结合、突出个人帐户 运作的新机制。按照“低水平、广覆盖、保基本”的原则，从1996年起积极探索城镇职工基 本医疗保险制度改革，初步建立了与经济发展相适应，保障职工基本医疗需求的城镇职工基 本医疗保险制度，并抓紧实施医疗保险配套制度改革，建立了大额医疗费用社会互助、国家 公务员医疗补助办法、离休人员医药专项基金和二等乙级以上革命伤残军人医疗保险专项基 金等制度。同时，还积极推进生育、失业、工伤保险制度改革，实现了社会保险“五保合一 ”的管理新机制，构筑起了较为完备的社会保险体系框架，使社会保险制度开始步入良性循 环的轨道。二是扩面征缴工作成效显著。我们把开展养老保险作为“一把手”工程常抓不懈 ，明确规定：对不按规定参保、不缴纳社会保险费的单位，不予办理出国出境手续，不予办 理小汽车等专控商品审批，单位和单位负责人不得评优晋级，通过行政的手段确保措施落实 到位。从1997年开始，我们每年都组织扩面征缴的专项检查。并从2001年起实行了城镇社会 保险基金由地税征收的改革。目前，机关事业单位参加社会保险覆盖面和职工参保率均达10 0%，城镇企业单位社会保险覆盖面和职工参保率均达98%，全市有15.6万人参加了农村社会 养老保险，覆盖面达70%，基金积累达4.07亿元，农村养老保险的覆盖面和基金积累在全国 县级市中领先。三是社会保障职能充分发挥。七年多来，我们积极推进社会保险社会化管理 服务工作，在全省率先实施养老金社会化发放，至去年底，全市32000余名离退休人员的养 老金和5000余名失业职工的失业保险金都实现由银行直接发放，保证了离退休人员按时足额 领到养老金，失业人员按时足额领到失业保险金，推进了“两个确保”工作的顺利进行。为 促进企业改革的顺利进行，帮助转制企业分流富余职工实现再就业，我们实行了职工劳动工 资、社会保险关系代理挂靠制度，累计有6800余名职工办理了代理挂靠手续，解决了自谋职 业人员社会保险关系接续等后顾之忧，为探索社会化管理服务奠定了基础。 但我们也要看到，社会保险工作同样面临着许多新的问题、新的挑战。随着经济改革的不断 深入，我市的就业结构发生了重大变化，大量农村劳动力正加速向城镇转移；城市化进程不 断加快，农民耕地逐渐减少，土地收益不再成为农民的主要收入来源；农村人口老龄化速度 加快，长期的低生育水平使传统的家庭养老功能趋于弱化。这些都对社会保险特别是农村社 会保险工作提出了更高的要求。而现行的农村养老保险制度还存在许多不合理的地方，不能 完全适应形势发展的需要，主要表现在三个方面：一是覆盖面不广，保障水平较低。目前农 村养老保险养老人员7000多人，平均月养老金只有73元，仅相当于全市农村最低生活保障线 的一半多，这样的待遇水平远远不能使养老人员安度晚年，也很难对广大农民产生大的吸引 力。二是缴费比例不一，社会互助功能较弱。全市参加农村养老保险的人员中，既有镇村企 业的职工，也有部分纯农户。对企业职工的保费支出，由企业和个人各负担一半，缴费支出 在税前列支；而对于纯农户来说，这种个人储蓄积累式保险，全部由个人缴费，国家和集体 没有给予相应的补贴，社会保障的互助功能也没有得到应有的体现。据统计，在全市27万多 农村劳动力中，有15.6万人参加了农村保险（但当年缴费的只有7.15万人），有{1.15万人 参加了城镇保险，还有10.3万人未能纳入保障体系，其中纯农户占了}很大比例。即使是 参加了农村保险的纯农户，也因为个人缴费的因素，并没有得到真正的实惠。三是政策不配 套，扩面征缴较难。当前，尽管私营企业和外资企业已经纳入了城镇养老保险范围，但一批 原来的乡镇企业在改革转制后，企业性质难以界定，大部分仍游离于城镇保险之外；农村保 险和城镇保险的转移办法还不够明确，不能适应快速发展的城市化进程和城乡劳动力的流动 ；农村养老保险个人帐户与城镇职工养老保险个人帐户还无法衔接；一些企业还以种种理由 拖延办理参保手续等等。因此，改革现有农村养老保险制度已是当务之急。 针对上述情况，今年年初，市里组织有关部门通过多种形式对农村养老保险进行了专题调研 ，并由劳动保障部门经过认真的测算和论证，出台了《张家港市农民养老保险办法》、《关 于将张家港市所有企业及其职工纳入城镇社会保险管理的意见》，目的是通过财政扶持的形 式，建立农民养老保险制度，扩大农民参保面，同时在全市所有企业中实行统一的城镇社会 保险制度，对企业职工养老保险实行一体化管理，于2003年1月起正式开始实施。这是全市 社会保障制度改革的一件大事，各级领导必须高度重视，充分认识这次深化农村社会保险制 度改革的意义：一是深化农村社会保险制度改革，是坚持执政为民、实施富民工程的重要举 措。从我市情况看，经过多年来的发展，全市群众生活水平有了较大幅度的提高，农民人均 收入已经达到了6200元。但同时也要看到，农民的收入差距在拉大。目前，全市共有纯务农 人员76021人，其中男45至60周岁、女40至55周岁的纯农户约4.5万人。这部分人员由于年龄 偏大、文化偏低，再加上农业比较效益低，收入来源单一，已经成为社会弱势群体。尽管我 们一直坚持对困难群体的扶贫帮困，但“老有所养”问题没有得到完全解决。近年来，我市 经济持续快速发展，市镇村三级可用财力逐年增加，也为推行全市农民养老保险提供了坚实 的基础，解决农民养老问题的条件已经基本成熟。另一方面，将全市所有企业和职工纳入城 镇社会保险管理，全面并轨，统一标准，既是政府依法行政、规范行政的重要内容，也是维 护企业职工合法权益、解决他们后顾之忧的应尽职责。特别是农保职工转为参加城镇社会保 险后，个人缴费增加不大，但待遇却可以大大提高，医疗、生育、工伤、失业待遇也有了切 实保障。应该说，这是为广大群众实实在在地做了一件好事。全市各级干部一定要从实践“ 三个代表”重要思想的高度，把落实这两个政策作为维护社会安定、促进共同富裕的重要抓 手，真正体现在行动上，落实到工作中。二是深化农村社会保险制度改革，是推进公平竞争 、规范企业运作的重要举措。近几年来，我市所有制结构调整步伐在不断加快，外资企业、 股份合作制企业和私营企业已经成为经济组织的主要形式，传统意义上的乡镇企业不复存在 ，集体经济一统天下的格局已经打破。形势的变化要求劳动保障制度也要与时俱进，适应历 史发展的趋势，建立适应各类企业、覆盖所有职工的城镇社会保险制度。我市镇村办企业如 果继续实行原来的农村养老保险制度，其缴费水平远低于城镇保险，不仅对企业员工将来的 切身利益带来影响，相对其他企业而言，也是一种不公平竞争。一些外资企业就提出，对本 地的镇村办企业实行农村养老保险，是一种地方保护措施，是对外商投资企业的不公平待遇 。这种做法与WTO确立的“非歧视、透明度、公平竞争和市场开放”的基本原则是相违背的 。从企业内部情况看，过去的乡镇企业以农民为主，现在全市各类企业中，既有农民，也有 城镇下岗、失业职工，还有广大科技人员和大中专毕业生，用工对象日趋多元化。而在过去 城乡分割的社会保险制度下，企业职工未能全部纳入城镇社会保险的覆盖范围，绝大多数乡 镇企业人员参加的是农村养老保险，只有少数乡镇科技人员参加了城镇社会保险。还有许多 私 营企业，有的借口是农村企业，只参加农村养老保险，逃避了为职工办理城镇社会保险的义 务；有的甚至连农保也不参加，完全游离于社保体系之外。这种人为的政策差异，不仅阻碍 了城镇职工和社会富余人员流向镇村和私营企业的步伐，对再就业工作的开展和人才资源的 合理配置都十分不利；而且在同一企业中实行不同类别的保险，同工不同酬，不按劳分配， 也容易引起劳资纠纷，影响企业的内在凝聚力。因此，对所有企业实行统一的城镇社会保险 ，促使企业全员参保，既是营造公开公平环境的迫切需要，也是规范企业内部运作的客观要 求，非常重要，也十分必要。三是深化农村社会保险制度改革，是完善保障体系、优化投资 环境的重要举措。我市的社会保障制度改革虽起步较早，一直走在了全国的前列。但随着市 场经济体制的完善和各项改革的深入，原来的农村养老保险办法越来越不适应形势发展的需 要，改革已是大势所趋。目前，广东、浙江等省对所有企业实行了城镇社会保险，昆山、太 仓、吴江等地规定所有用人单位都逐步参加城镇养老保险，并已经实现了原农保与城保的并 轨，常熟也制定了与城镇保险逐步接轨的镇村企业参保办法。此外，根椐上级有关精神，养 老保险将可能提高统筹层次，实行地市级统筹，并最终实现省级统筹。如果我们不在地市级 统筹之前，将镇村企业职工纳入城保范围，将来影响的就是全市的职工和群众。目前，我市 仍有一些企业经营者、甚至个别领导干部对社会保险制度还不是很理解，对深化社会保险制 度改革持消极态度。有些人认为，实施农保与城保的并轨，给企业增加了负担，影响了投资 环境的改善，不利于我市经济发展。这种想法是非常片面的，也是极其短视的。事实上，建 立完善社会保险制度是任何一个国家、政府都必须承担的工作，国家和省出台多项社会保险 的政策，就是为了将原来由企业负担的员工老、病、工伤、失业等投资风险，通过社会保险 制度筹集的资金有计划地、有限度地代替企业支出，这不仅有助于提高企业的凝聚力，也有 助于企业抵抗投资风险，轻装上阵，参与竞争。实施统一的城镇社会保险虽然使企业在费用 和成本上有所增加，但从企业的长远利益来看是减轻企业负担。当前，改善投资环境是政府 的重点工作，但优化环境并不意味着放松社会保障工作，相反，只有社会保障工作加强了， 社会稳定才有了保障，经济发展才有了稳定的环境。因此，我们一定要以创新的精神，认清 形势，服从大局，切实增强深化社会保险制度改革的责任感和紧迫感，不折不扣把这两项政 策落到实处。 第二个问题，明确目标，精心组织，全面把握深化农村社会保险制度改革的内容和 要求。 市政府这次出台《关于将张家港市所有企业及其职工纳入城镇社会保险管理的意见》和《张 家港市农民养老保险办法》，目的很明确，就是要通过实施农保和城保的并轨，在全市所有 企业实行统一的城镇社会保险；通过各级财政扶持，在全市全面建立农民养老保险制度。应 该讲，改革的内容十分丰富，工作任务相当艰巨。市政府已经专门就此下发文件。由于这次 改革涉及的政策性、专业性很强，牵涉的面也比较广，大家应引起足够的重视，尤其是对这 次农村社会保险制度改革的精神和实质，要全面把握，深刻领会。这里，我就这次改革过程 中几个需要特别注意的问题，再强调一下。 一、关于对象的区分 《意见》和《办法》对改革的对象已作了明确界定，关键是要把握好三个方面：一是市政府 《关于将张家港市所有企业及其职工纳入城镇社会保险管理的意见》，主要针对按照原有关 规定允许参加农保的企业和职工。从今年1月1日开始，这部分企业和职工不再参加农保，原 有农村养老保险办法停止执行，全市所有企业和职工全部参加城镇社会保险。二是按照国家 法律规定，国有、集体企业、股份制企业、股份合作制企业、联营企业、外商及港、澳、台 投资企业以及城镇私营企业，包括城镇个体工商户，都必须参加城镇社会保险。但其中的少 数企业，以前只参加农保，并未参加城保，甚至一些企业整体不参保，这些企业必须纠正， 该补的补，该改的改。劳动保障部门要加强监察，督促整改。今后所有企业，不论其所有制 性质，都必须参加城保，企业职工不论是外地还是本地，都要缴纳城镇社会保险。三是原来 参加农保的纯务农人员以及除在企事业单位务工和已退休的人员之外，具有本市户口，年满 18周岁的农村劳动力，今年1月1日起，统一按照《张家港市农民养老保险办法》规定，参加 农民养老保险。 二、关于过渡期的设立 对农保和城保实施并轨，在全市所有企业实行社会保险一体化管理，市委、市政府多次商量 ，慎重决策。考虑到参保企业并轨后的负担等多方面的因素，经研究决定，对并轨工作设立 过渡期，要求从2003年1月1日到2005年6月30日实现农保和城保的平稳过渡。在2003年1月1 日至2004年6月30日、过渡期前一年半的时间内，企业可只参加养老保险一个险种，缴费基 数按当年度本市企业最低工资标准确定，缴费比例与当年城镇企业职工养老保险缴费比例一 致。2004年7月1日至2005年6月30日，也就是过渡期的最后一年，企业必须参加养老、医疗 、工伤、生育、失业五大保险，缴费基数可以按上年度苏州市社会平均工资的60%确定。这 里，大家要明确三点：第一，过渡期只有两年半的时间，2005年7月1日以后，全市所有企业 按照正常的缴费基数，缴纳五大保险。第二，在过渡期内企业可以根据自身经济承受能力适 当提高缴费基数，也可以同时参加养老、医疗、工伤、生育、失业五大保险。第三，过渡期 内，各单位都应严格按规定参保。设立过渡期，主要是考虑企业承受能力，但决不允许不参 保。过渡期内不参保，过渡期后参保，一律按历年社会平均工资为基数，并必须从2003年1 月1日起，补足五大保险和所有利息。 三、关于养老待遇的享受 企业职工退休后养老待遇的享受，关键是看个人的缴费年限和养老保险帐户。《意见》规定 ，原参加农保及按有关规定允许参加农保的企业职工，其缴费年限统一从参加城镇社会保险 起计算，并按城保规定重新建立城镇职工养老保险个人帐户。对于2002年12月31日的企业在 册并在办理录用时未离开企业的职工，凡是劳动保障部门依据有关政策认可的工作时间，可 以补缴社会保险，但补缴的社会保险费由个人承担，社会保险费补足后，承认缴费年限。为 防止人为凑足最短法定退休缴费年限，《意见》明确规定，补缴社会保险，必须从职工最后 一次进本单位时起补缴，最早从1986年10月补起，不得任意扩大或缩短应补缴时间。农保转 城保后，原农保帐户保持不变，按农民养老保险的记帐利率记息。补缴社会保险费的，先由 原农保帐户金额抵缴，不足部分由个人自己承担；原农保帐户经抵缴后仍有剩余的，应全额 退给个人。 参保职工到达法定退休年龄后，享受养老待遇，必须符合城保退休条件。2008年6月30日前 到达退休年龄、城镇养老保险缴费年限满120个月以及2008年7月1日后到达退休年龄、城镇 养老保险缴费年限满180个月的职工，可以享受相应的退职和退休待遇，农保帐户金额一次 性支付给本人；不符合退职或退休条件的，由职工本人选择按月领取生活费或一次性领取养 老金。选择按月领取生活费的，原农保帐户金额一次性支付给职工本人；选择一次性领取养 老金的，原农保帐户金额可参照农民养老保险办法规定计发待遇。 四、关于农民养老保险的补助 《张家港市农民养老保险办法》对农民养老保险的缴费比例、个人帐户的建立以及养老条件 和养老金计发办法，都作了详细规定。缴费比例统一以全市上年农村人均收入为缴费基数， 目前暂统一按16%的比例缴纳养老保险费；个人帐户由社会保险经办机构在办理养老保险手 续时，为参保人员设立；养老条件和养老金计发办法根据缴费年限和个人帐户储存额确定。 与原来农村养老保险政策不同的是，《办法》提出了对农民进行集体补助的办法。对男年满 45至60周岁，女年满40至55周岁，以种植个人承包田为主要生活来源的纯农民，养老保险费 由个人缴费50%，市财政负担缴费总额的25%，镇村负担25%。对被列为农村最低生活保障对 象的人员，个人不缴费，全部由集体帮助缴纳，其中市财政负担缴费总额的50%，镇村负担5 0%。参保人员享受养老保险待遇时，不满规定年限，可以延长缴费年限，继续缴费，但男最 长不得超过65周岁，女最长不得超过60周岁。延长缴费期间，符合补助条件的，集体继续进 行补助。对延长缴费后仍然不符合养老条件的，允许本人按当年的缴费基数和缴费比例一次 性补足缴费年限，但集体不再给予补助。这里明确，如果除低保对象外的个人不缴费，市、 镇两级财镇一律不予补助。个人按规定缴了费，镇、村补助必须到位。 第三个问题，加强领导，狠抓落实，确保深化农村社会保险制度改革工作有序推进 。 农村社会保险制度改革是一项政策性强、涉及面广、难度较大的社会系统工程。要顺利推进 ，必须加强领导，精心组织。 一、摆上位置，确保组织领导到位。 各级党委、政府、各部门、各企事业单位的领导，都必须认真学习、深刻领会农村社会保险 制度改革政策，消除一切不利于改革的思想顾虑，坚定改革的信心和决心，把这项涉及千家 万户、涉及广大群众切身利益的改革，列入领导工作的重要议事日程，作为当前以及今后一 段时期的重要工作来抓。各镇、各部门主要负责人是农村社会保险制度改革的第一责任人， 要以“三个代表”重要思想为指导，从讲政治的高度，从促进经济发展、维护社会稳定的大 局出发，切实加强对改革工作的领导。要严格按照市里整体部署，结合本地实际，制订工作 规划，健全工作机制，加快改革步伐。要建立相应的工作班子，明确分工，任务到人，一级 抓一级，层层抓落实。为确保全市农保改革顺利实施，市委、市政府决定，把农民的参保情 况及农保转城保的企业数和人数作为各镇年度目标责任制的考核内容，与年度考核评比挂钩 ，并建立通报制度，完成情况每季度予以通报。 二、强化教育，确保宣传发动到位。 农村社会保险制度改革是涉及全市所有企业、职工和农民利益的重大改革，没有各方的理解 和支持，改革就无法顺利进行。要把宣传教育贯穿于农村社会保险制度改革工作的始终，面 向企业经营者、面向广大职工、面向全社会，充分发动群众，积极依靠群众，让群众自己保 障自己，自己维护自己的合法权益，进一步提高社会劳动保障的法规政策的透明度、公开度 ，依靠群众监督和舆论监督来推进社会保障体系建设。宣传部门和新闻机构要坚持正确的舆 论导向，通过法制讲座、政策普及、典型宣传、深度报道等方式，积极宣传农村社会保险制 度改革，把改革的意义讲透、政策讲准、内容讲清，引导群众支持、参与改革，营造促进改 革的良好环境。劳动和社会保障局要充分发挥主力军作用，通过举办宣传周活动，发布公开 信、设立政策咨询台、印制和发放宣传手册等多种形式做好宣传和服务工作。各镇也要通过 有线广播、宣传栏、开设政策宣传专场等形式，把政策送到企业，送到各家各户。要下大力 气纠正一些对保险制度改革的模糊甚至错误的认识。如有的认为自己是劳动密集型企业或微 利企业，经济状况不好无力负担城镇社会保险；有的认为企业年轻职工多，参加城镇社会保 险是“吃亏了”；还有的企业认为外地工流动性大，没有必要参加社会保险，等等。各镇、 各部门要有针对性地做好教育工作，对重点企业上门宣传，动之以情，晓之以理，真正使广 大企业主明白，参加城镇社会保险是企业的法定义务，是职工的合法权益，也是大势所趋， 早参保早主动，晚参保就被动，从而提高参与改革的自觉性，保证农保改革的顺利实施。 三、群策群力，确保工作措施到位。 各镇要按市里的统一部署，对已登记、参保企业和人数进行一次系统的分析，分类排队，突 出重点，严格要求，规范操作，保证新办法的顺利实施。特别是对本地的纯农户，要摸清底 数，掌握实情，加大对镇村补助资金的调控力度，保证补助资金及时足额到位。劳动保障部 门要强化劳动监察机制，将劳动监察和依法参保贯穿于日常工作之中，加大行政执法力度， 督促企业规范用工；要加强与各镇、部门的沟通配合，及时通报情况，协调解决问题，共同 推进改革进程；要密切关注政策执行中的难点问题，正确把握新情况，增强预见性，及时提 出相应对策，使政策更趋完善，更具有操作性。工商部门要及时向劳动保障部门提供各单位 的登记及变更情况，特别在年检工作中，对不按规定参加社会保障的企业要严格把关，主动 配合劳动保障部门做好执法监督工作。市地税部门要积极做好社会保险费的征缴工作，努力 提高基金收缴率。尤其是全市所有企业实施城镇社会保险一体化管理后，参保单位和参保人 数将会大幅上升，要提前做好基金征收的各项准备工作，确保基金征收工作的顺利进行。市 财政部门要加强对社会保险基金的管理和监督，用足、用好财政扶持政策，确保财政补贴及 时到位。各级工会、共青团、妇女组织也要把社会保险作为维护职工合法权益的大事来做， 多形式开展服务工作。要注重依法管理，实施依法行政，增强服务意识，精简办事环节，提 高办事效率。要建立相应的工作责任制，做到各项工作都有专人负责，各项措施都有专人落 实，各种问题都有专人解决，跨部门的问题有专人协调，坚决防止推诿扯皮现象。全市各镇 、各部门、各企事业单位都要从大局出发，协调一致，相互配合，形成强大的工作合力，推 进农村社会保险制度改革的深化发展。 同志们，深化农村社会保险制度的改革工作已正式启动，我们既要看到改革的复杂性和艰巨 性，又要看到改革的有利条件和积极意义。只要我们振奋精神，坚定信心，以积极稳妥的态 度，扎扎实实的工作，不断加大领导力度，加大宣传力度，加大工作力度，我们就一定能圆 满完成任务，为全市的发展作贡献！

关于韩国、日本医疗保险制度改革情况及药品管理的考察报告

关于韩国、日本医疗保险制度改革情况及药品管理的考察报告

应日、韩两国制药工业协会的邀请，中国社会保险学会医疗保险分会组织的由分会、国家发改委及北京、河北、天津、黑龙江、上海等省市有关人员组成的代表团，于2005年10日至21日赴韩、日进行了为期10天的访问，参观考察了韩国国民健康保险公团、日本厚生劳动省、日韩制药工业协会、日本顺天堂医院、药品研发企业等有关部门，听取了有关方面的介绍，并与有关人士座谈，重点考察了两国医疗保险制度改革情况尤其是老年人医疗保险问题和两国药品定价及管理办法。

一、韩国医疗保险制度和药品定价

（一）韩国医疗保险制度

韩国健康研究中心所长李相二教授为代表团介绍了大韩民国国民健康保险制度。该制度实施于1977年7月1日，最初仅纳入拥有500个以上职工的企业，以后逐步扩大参保对象，历经12年，实现了全民医保。

1.韩国现行医疗保险制度的主要内容

1.1韩国国民健康保险的适用范围

据2004年提供的数据：韩国总人口为48.2百万，其中健康保险适用人口占96.9％，另有3.1％为医疗保护人口，是健康保险的补充部分。

健康保险适用人口分为两部分，一部分是企业职工参保者（包括企业劳动者及被抚养者、公务员/教职员及被抚养者两类），占总人口的52.6％；另一部分是地区参保者（包括农村和渔村地区私营业主及世代源、城市地区私营业主及世代源两类），占总人口的44.3％。

医疗保护人口是指无能力支付医疗保险费者，这部分人群的医疗费用由国家财政负担，是医疗保险的受益对象。为提高管理效率，政府将其委托给国民健康保险机构统一管理。

1.2国民健康保险管理经营体系

2000年以来，国民健康保险为单一的管理经营体系，由独立的国民健康保险公团代替政府管理，其职责就是负责体系的运转和操作。该体系有五部分组成。其中，保险福利部为政府部门，主要起制定政策、管理监督国民健康保险公团的作用；健康保险审核评价员为一中立机构，主要接受医疗服务提供者医保结算的申请，经过审核将结果报告国民健康保险公团；所有医疗机构被依法强制性规定为国民健康保险的服务提供者，为参保人员提供医疗服务，每月向健康保险审核评价员提出结算申请；参保者按规定缴纳保险费，至医疗机构就医时自付一定比例的医疗费用；国民健康保险公团主要执行保健福利部的政策，根据健康保险审核评价员的审核结果将医保费用支付给医疗机构。

1.3健康保险的资金来源

1.3.1保险费缴纳

参加者的保险费分为企业职工缴纳保险费和地区参保者缴纳保险费两种。

企业职工参加者保险费缴纳按照公式：月保险费＝标准月酬数*保险费率（在月资的8％以内，目前为4.31％）来计算。其中，一般劳动者与公务员的保险费由雇主和被雇佣者各负担50％，私立学校教职员由被雇佣者、雇主、政府分别负担50％、30％、20％。

地区参加者保险费缴纳按照公式：每户保险费＝标准收入点数*金额/点（目前每点126.5韩元）来计算，年收入超过5百万韩元的家庭其标准收入点数根据收入和财产来确定，5百万韩元以下的家庭其标准收入点数根据经济活动（如性别、年龄等）和财产来确定。

1.3.2政府补助金

政府补助金主要用于地区参保者医疗费用支出部分的50％，其中40％来源于一般税收，10％源于烟草负担金。

1.3.32004年医疗费用支出构成

2004年医疗费用支出中保险费占83％，一般税收占14％，烟草负担金占3％，国家财政补助占了较大份额。

1.4国民健康保险本人负担金制度

对于在综合性医院、医院（小型）或诊疗所的住院病人需自负住院总医疗费用的20％；对于门诊病人则根据就诊医院性质等不同，个人自负的比例和金额也有所不同。综合医院由本人负担医疗费用总额的50％，医院（小型）由本人负担40％，诊疗所由本人负担30％（总费用不超过15000韩元时，65岁以下者自负3000元65岁及以上者自负1500元）。

2.国民健康保险公团为强化保险者作用所做的努力

国民健康保险公团旨在提高全民的健康水平和社会安全保障水平，主要在预防疾病、提供服务和信息等方面不断努力和完善。

2.1健康检查事业

检查医疗机构的质量管理。提高检查的时效性和受检者的满足度；

对检查结果进行分析和提供可用资料。综合分析健康检查的结果，反映检查制度的研究及改善现况，同时还用作后续管理资料，以给参保者提供不断改进的高质量服务。

2.2增强健康的活动

管理健康需注意的人群。对检查结果异常的，通过基础体力检查，引导个人进行适合自己健康水平的日常健身运动。

发展肥胖者运动管理示范事业。

发展健康运动事业。通过健康运动，在事前消除危害健康的因素，通过长期宣传，强化预防功能，提高地区居民的健康认识。设立肥胖儿童教室，开展宣传活动，进行身体成分分析器测量等。

2.3对合理使用医疗条件进行支持活动

支持慢性疾患者进行适当的使用医疗，提高健康水平，以健康保险财政的节减为目的。对特殊病例进行个案管理。

引导合理的医疗使用，减少不必要的使用次数，对高频率使用者进行就诊咨询管理。

2.4对参保者所遇困难的处理

确认医疗机构对参保者征收的诊疗费是否适当，通过返还多收取的费用来处理参保者所遇的医疗费难题。

解决医疗使用过程中的困难。对医院的诊疗程序等参保者在使用过程中产生的疑问和不便事项，通过谈话、介绍等方式来解决。

2.5医疗使用咨询

提供医疗供应方的情报。立足于参保者对医疗机构选择和使用上的便利，给参保者提供准确与可信赖的医疗使用上的便利信息。

提供经过选择的健康、疾病信息，根据参保者医疗使用上的选择提供便利，以及防止因对疾病的自我判断导致的健康恶化状况。

提供健康危险评价服务。根据和健康相关的生活习惯、家庭、环境因素等评价个人的死亡危险度的方法。提供改善健康的资料，目的在于引导生活习惯发生变化，使人保持健康的生活方式。

2.6强化健康保险的保障性

对保险者发展健康保险的功能和作用进行再定义：强化自律性和责任性。

（二）韩国药品定价和管理

1.基本情况

2000年7月，韩国政府进行了一项重大的改革，即将医生的开设处方与药剂师调配药品的职责分开，也就是所谓的医药分业。但医院尚保留部分药房，为住院病人提供输液等药品服务。处方药均在医疗保险范畴，部分非处方药品则根据适应症等来确定是否划归在医疗保险范畴。目前，韩国的处方药有22000个品种，非处方药有5000个左右品种。患者手持医生处方可至国内所有药店购买处方药，政府为了减少财政支出，规定药剂师有权将医生开具的药品更改为同类等效且价格更为便宜的药品，并将两种药品差额的30％奖励给药剂师。

2.药品定价

处方药均由政府定价，政府制定的是最高支付价。对于仿制药品来说，首次上目录的仿制药品价格是原研药价格的80％，第二个至第五个仿制药品的价格定在已登载药品的最低价以下且最高价的80％以下，第六个仿制药品的价格定在已登载药品的最低价的90％以下且最高价的80％以下。进口药品在韩国定价时需参考英国、美国、日本、意大利、法国、德国、瑞士七国的价格情况。政府为了鼓励国内企业的制药开发能力，将国内自行生产的原料制备的国内药品制剂与国外原研药定于同样的价格。

3.药价调整

除了政府认定的小比例药品流通机构外，一般制药企业的药品均直接销售到医疗机构。政府组织相关部门每年进行四次药品流通和药价销售情况调查，如发现药品的政府定价与零售价有差别，则采取价格下调。

二、日本医疗保险制度和药品定价

（一）医疗保险制度

让所有的国民都能享受到平等的医疗服务是日本医疗供给体制上的一个重要的特点。1961年，日本在全国范围内确立了“全民皆保险制度”，使日本的所有国民都成为了医疗保险的被保险者，在法律上均享有医疗保险的权益。日本的社会保障制度发育地比较成熟，根据2000年WHO报告，日本医疗保险制度国际评价和国民健康寿命均位列第一，这与日本较为健全的医疗保险制度是密切相关的。厚生劳动大臣政务官藤井议员及劳动省有关人员分别为代表团详述了日本现行医疗保险制度的运营情况，并重点介绍了老年人医疗保险的现状、困境和进一步改革思路，这对我国的医保改革也将有所裨益。

1.日本现行医疗保险制度的主要内容

1.1医疗保险制度的构成

日本的医疗保险从大的方面来讲可划分为被用者保险、国民保险及以两者为基础的老人医疗。

1.1.1被用者保险。

被用者保险包括政府掌管健康保险（面对中小企业，由政府运营）、组合掌管健康保险（由大企业运营）、船员保险、各种共济组合（国家和地方公务员、私立学校教职员）。

1.1.2国民健康保险

国民健康保险是由市町村运营的，以居住地范围内的一般居民、自营业者和农民为对象。

1.1.3老人医疗制度

老人医疗制度针对的是加入被用者保险和国民健康保险中的70岁以上者，或65岁以上70岁未满但被确认为残疾或卧床不起者。从2002年10月至2006年10月，老人医疗对象的年龄将分阶段地提高到75岁（每年提高1岁）。

1.2医疗保险资金来源

1.2.1保险费缴纳

企业在职职工按照工资收入的一定比例缴纳保险费，通常是8.2％。其中，个人和单位各承担50％；国民健康保险的资金缴纳，一般与养老保险的缴纳合并计算，分ABC三种类型进行测算。类型A：根据各家庭前年度的所得来计算；类型B：一个家庭的缴纳数按照其人口平均计算；类型C：不论收入和年龄，根据加入人口数平均计算。

1.2.2政府分担

为确保国民健康保险能持续运营，国家和地区政府给予财政投入。对低收入者减免的保险费，按照国家1/2、都道府县1/4，市町村1/4比例分担；对医疗费用过高的市町村，由都道府县和市町村两极政府进行费用审核。过高的医疗费，除用保险基金补偿外，国家、都道府县和市町村三级政府各分担1/6。

1.3医疗费用个人负担比例

由于日本急速的少子女高龄化进程、经济形势低迷、医疗技术进步、国民健康意识改变等医疗相关环境的变化，医疗费用支出逐年攀升，对国家财政产生了明显的压力。2002年，在医疗保险制度的修订中，对个人负担比例作了调整。修订后的个人负担比例为：70岁以上者自负10％医疗费用（收入在一定水平以上者要自负20％）；3至69岁者自负30％；3岁以下者自负20％。为确保加大个人负担力度政策的平稳实施，同步还配套实施“高额疗养费制度”，即设定月个人支付医疗费的上限，超过上限后的医疗费予以减免。

2.老人医疗

2.1现行老年人医疗费总体情况

日本人口的老龄化进程迅速，而且高龄化趋势明显，据日本厚生劳动省提供的数据显示：目前日本65岁以上人口占全国总人口的20％（预计中国在2040年将达到此比例）。目前日本人口平均寿命为男性79岁，女性86岁，占世界首位。老年人的医疗费支出明显，占总医疗费的比例高。2002年数据显示：65岁以下者人均年医疗费用为14万日元，65岁以上75岁未满者人均50万日元，而75岁以上者人均高达79万元；75岁以上者医疗费用占总医疗费的比例为26.7％，65岁以上75岁未满者占23.2％，预计到2025年，75岁以上者医疗费用比例将上升到48％，65岁以上75岁未满者医疗费用比例略下降到21％。老年人医疗费的增长对国家财政来说确实是一个很大的挑战，为促进医疗保健事业，政府认为有责任保障医疗制度的平稳运行，同时采取各种措施控制医疗费的过快增长。

2.2老年人医疗费负担构成

现行70岁以上老年人医疗费构成除个人自负10％外，余下90％部分由保险资金和财政共同负担。其中，保险资金负担余下部分的54％，财政负担余下部分的46％（国家2/3、都道府县1/6，市町村1/6）。

2.3改革现行日本老人医疗制度的初步设想

鉴于目前存在的老年人医疗费增长快、财政负担重、老人医疗制度的运营主体和责任主体不明确等问题，厚生劳动省正积极研究建立全新的老年人医疗保险制度，确定合理的老年人自负比例，明确医疗费负担主体和缴纳保险费主体，从而不再依赖于年轻人保险费的支撑，也可使年轻人缴纳保险费的负担趋于合理，不致过重。力争实现年龄段之间、保险者之间的保险金公平化、制度运营责任主体的明确化。

3.2006年国会提案

在现行的医疗保险制度中，国民健康保险和组合掌管健康保险的财政基础薄弱，政府掌管健康保险由政府独自运营，不可能兼顾地区差异而引发矛盾。为了解决这些问题，厚生劳动省考虑在2006年国会提案中将被用者保险、国民健康保险分别以都道府县为单位轴系轴心进行再编统合，以稳定保险者的财政基础，发挥保险者功能。

4.医疗机构

为进一步加深对日本医疗保险制度的感性认识和理解，代表团参观了一家具有一百多年历史的顺天堂私立医院。该院目前有2273名员工，开设30个科并设立1020张床位。2004年统计数据显示：日门诊量约为3763人，日住院量约934人。代表团听取了院方的基本情况介绍，并实地参观了门诊服务科、挂号处、病历管理处、药剂部、药品供应仓库、医疗保险室等部门，对医院的业务流程有了较为详细的了解。令人感触颇深的是：医院的管理在各方面都真正体现出以人为本的服务理念。医院在门诊设立服务科，由7位高素质的服务人员组成，并配备30台轮椅，其主要职责是面带真挚微笑主动询问患者需要和缓解患者紧张情绪，为行走不便的患者提供轮椅，佩带手语胸牌人员提供手语方面的服务；挂号处井井有条的管理使得原本熙熙攘攘的大厅变得秩序井然、悄然无声，有专人负责建立初诊患者的电子病历、有护士确认患者执行医嘱的过程、由电子屏幕显示电子病历处理的结果、有专人协调各科室床位的收治；医院药剂部配备有84名药剂师，药房的操作流程是医生的处方由计算机系统传送至药房，经药剂师确认后至配药部门配药，再经药剂师审查后送至患者手中。一张处方需经药剂师两次确认，从而大大降低了出错率。据介绍，患者可以根据医生处方自行选择在院内药房（附属于医院）或在院外药店取药，同一药品在院内药房购买通常比药店便宜，理由是药店的药剂师会提供用药方面的指导从而收取一定比例的费用，但与韩国不同，目前日本药店的药剂师无权更改医生所开具的处方药品，约有5％的患者会选择在药店购买处方药；医院的药品供应仓库主要负责采购药品、住院注射剂配制和药品出库管理，还配备有突发自然灾害所需的急救药品；医疗保险室的工作也比较繁重，主要负责医疗保险的结算。医院的医保费用向审查机构申报结算前，先由该部门5名工作人员和2名医生进行内部检查和把关，仔细检查每位参保患者检查通知单的内容是否合理，发现问题及时解决。一旦由审查机构检查并发现医院差错，将大大影响医院的声誉和保险金的支付保障，因此医院对此项工作非常重视。据了解，经过医院的努力，在门诊每月60000张处方中可能有200张被拒付，拒付率也较低。医院按月向医疗保险经办机构申报前月的医疗费用，经过审核，实际支付时间为三至六个月，期间的医疗费由医院自行垫付。

（二）日本医疗保险药品定价和管理

1.总体情况

日本制药工业协会有关人员向代表团介绍了日本药品定价方面的有关情况。据介绍，从2000年以来，虽然全国医疗费和药品费的支出均在增长，但药品费占医疗费的比重基本维持在20％。日本的药品流通均由批发商代理，实行全国统一药品零售价政策，不存在不同地区、以及医院与药店的价格差异。国家医疗保险制度中的药品价格，是在国家医疗保险体系下，保险人付给医疗机构的补偿价格。医疗机构购买药品的价格可以通过与批发商协商而低于补偿价格，因此在销售价格和补偿价格之间仍存在差价。药品价格统一由厚生劳动省确定、颁布，一般过程是厂家（公司）申报，厚生劳动省组织相关的专业协会评定，通过评定后颁布实施。各类新药（包括新的化学结构实体在内）每年四次（3月、5月、8月、9月）载入医疗保险药品目录，仿制药品每年一次（7月）进行调整。

2.医疗保险药品药价核算原则

基本原则是：医疗机构采购价的加权平均值（市场实价）加上稳定药物流通的调整系数（调整前药价的2％）所得金额即为新药价。

特殊原则是：后上市药品要比已是医保药的先上市药品价格下调4－6％；对市场扩大、疗效变化、用法用量变化、亏损品种的药品价格进行再审核。

3.新药价格核算

3.1核算方式

3.1.1修正加算

对于在目录中有同类药的新药来说，其价格根据目录上现有参照药品的价格进行计算，参照药品的选择依据是具有相似的适应症、化学结构、治疗效果等。新药的价格在参照药品价格的基础上根据其创新性、实用性、市场性因素进行不同比例的加价；对于在目录中无同类药的新药来说，没有参照药品，则根据成本计算新药价格。成本主要考虑生产（进口）成本、销售费、管理费、营业利润、商业费用等因素。

3.1.2国外平均价格调整

在根据相似疗效比较方法、成本价计算方法核算的制度性界限以内，若有同一组分等药物在国外已经上市，则需用该国外流通价格做一定调整。其中，新收载品如果是对已收载品增加规格，则不做调整。国外平均价格是指参照美、英、德、法四国参照药的价格算术平均值。如新药的价格超出国外平均价格1.5倍时需下调，低于国外平均价格0.75倍时需上调，上调幅度限于原新药价的2倍。

3.2核算程序

新药经批准后，厂家（公司）即可申请进入药价收载，由药价核算组织进行第一次核算，核算后公布核算方案，厂家（公司）如无异议，则由有关部门向审议会报告核算方案；如厂家（公司）有异议，则提交意见书进行第二次药价核算，核算后将核算方案向审议会报告，方案通过即可进入药价收载，每年四次。

4.仿制药品

首次上目录的仿制药品价格是原研药价格的80％。如果已有其他仿制药品列在目录上，再申请进入目录的仿制药品的价格只能按照现存仿制药品中最低的价格确定。如果包含某一有效成分的新批准上市的药品及已经上市的药品数量超过 20个，再申请进入目录的仿制药品的价格则在现存仿制药品中最低的价格的基础上再乘以0.9。

5.药价调整

日本制药工业协会为代表团简单介绍了 药品上市后的价格调整情况。政府每两年一次由中央医药品协会组织进行药品市场调查和药价调整。据粗略统计，2004年对11500左右个药品进行药价调整，其中约80％的药品给予价格下调，仅100个左右药品经再核定后予以上调。鉴于医药市场的特殊性，政府正着手考虑将药价调整期由两年一次改为每年一次。

6.药品研发

据藤井议员介绍，日本医药品市场占全世界的份额分别从1994年的21％、1998年的16％下降到2003年的11％，与此同时以加拿大和美国为主的北美医药品市场从1994年的34％、1998年的42％上升到2003年的49％。因此，日本政府也积极鼓励国内制药行业提升药品研发能力。本次代表团也参观了日本田边制药位于东京的一个研究所，研究所的环境、工作人员的工作态度、先进的仪器设备、电脑自动化系统等都给代表团留下了深刻的印象。

7.医药分业

日本也已实行一定程度的医药分业，患者对这一改革的评价也颇高，理由是医药分业后对患者提供的医疗服务更好，原本在医院药房取药后便了事，而在药店取药后药剂师会提供更为详细的用药说明。

三、考察后的几点启发

虽然本次代表团在日韩考察的时间不长，对两国的医疗体制改革方面的了解也比较粗浅，但仍感到有不少值得我国借鉴的地方。

（一）提升医疗保障的公平性

日韩两国经过多次的体制改革目前均已实现了全民医保，使全体国民真正享受到了平等的医疗服务，这其中国家财政所起的作用是不容忽视的。而中国第三次卫生普查结果显示：44.8％的城镇人口和79.1％的农村人口没有任何医疗保障。这一数据说明中国医疗保障的公平性是远远不够的。为此，政府应该承担起国家医疗保障事业的重任，积极扩大医疗保险的覆盖面，确保制度公平。

（二）加快医疗保险立法

无论是韩国还是日本，医疗保险体系的运行均有法可依。而我国的医疗保险制度缺乏相应的法律支持，面对防不胜防的欺诈骗保现象却无相应的法律制裁。因此，急需制定和出台适合我国国情的医疗保险法。

（三）积极应对人口老龄化问题

目前日韩两国尤其是日本，面临的一个很大的社会问题就是人口老龄化所带来的医疗费上涨，国家财政负担日趋加重，为此两国政府也积极采取各种措施应对这一难题。这一现象在我国也已引起政府的高度重视，由于我国医保基金筹资渠道单一，且退休人员不缴费，可否尝试适当延长在职职工的最低缴费年限以缓解人口老龄化和高龄化趋势给基金带来的压力。

（四）加强三医联动，适时实行医药分业

中国目前的药品费支出占总医疗费支出的60％左右，远远高于日本的20％和韩国的28％。这与我国的医疗卫生体制现状、药品定价和流通领域的不规范等因素有关，进一步深化医疗卫生体制改革，实行医药分业也是解决目前看病难、看病贵的一个重要举措。