事故

车间是企业生产任务的主要执行者，也是确保安全的关键责任人。车间的安全建设在企业的安全管理中占有举足轻重的地位。我谈一下车间安全管理建设方面的意见。

企业稳定、安全的工作环境是我们每一位员工所共同创造的。提高人员素质是安全管理的根本，抓人员的安全素质要从增强职工安全意识、加强安全知识学习、提高员工的技能水平这三点做起。我认为应该从以下几个具体方面做起：

1、在班前会上，各班要在安排当日工作任务的同时，向成员提出需要安全注意事项；在班后会上，应对当日班组管理的安全情况作出小结。坚持天天召开两个会，天天敲响安全警钟，久而久之使得员工树立安全意识，只有安全意识提高了，我们才能在生产中真正对待安全工作。

2、各班要在工作闲余时间充分学好安全知识和掌握工作要领，把公司的安全制度铭记在心，并且掌握一些相应的急救知识。

3、要保证施工操作安全，仅有安全知识是不够的，还必须有精湛的专业技能。车间要不定期举办专题学习班，班组也要定期组织学习，每个人都必须参加。不定期举办一些竞赛活动，鼓励优胜者。同时给落后者一种压力和鞭策。

4、健康的设备是车间安全生产的基础。车间的安全一定要把设备管理作为重点，着重抓好设备巡查工作。首先操作人员要在操作前对设备进行检查，发现缺陷后必须马上通知检修。其次检修人员要坚持每周巡查设备，一旦发现缺陷，检修人员须尽快赶往现场处理。

编号：MCID-M&R-20__- Equipment numbering 设备编码:

Equipment name设备名称：

Break down date设备中断日期:

Break down start time 设备中断开始时间:

Break down recover time设备中断修复时间:

Break down damage code故障类型:

Break down damage part故障部件:

Break down Description with photos 故障描述(附照片)

Break down root cause and analysis故障原因与分析

Maintenance status处理情况

Improvement action 改进措施

Responsible Reporter Engineer汇报工程师:

Maintenance/FE/PM Engineer 维修/厂务/预防维修工程师:

Maintenance/FE/PM Manager 维修/厂务/预防维修经理:

申请人：

被申请人：医院，地址，联系电话。

法定代表人（负责人）：姓名：职务医院院长。

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定；

事实和理由

________年____月____日下午，申请人之子（病人）因身体不适到被申请人处就诊，并住院治疗。至____月____日下午，经检查，诊断为“肺血栓”，并将病情告知病人。至____月____日凌晨，申请人接到医院病危通知后，赶到医院时，看见病人躺倒在离病床2米远的地上，左脸有一伤口，血流至耳朵（已凝固），且手脚冰凉，已死亡。因被申请人工作人员违反医疗护理常规，草率治疗，未及时做转院处理，抢救不力，导致病人不治身亡。

一、被申请人工作人员违反医疗常规，未给病人进行病理检查就让其住院，且至住院第二天即____月____日已经在给病人用肺血栓针（已经证实得了肺血栓，当天费用清单为证），第三天下午，才检查出病人患的是“肺血栓”，延误了病情，使病人未得到及时救治，而不治身亡。不仅如此，被申请人在明知病人病情很严重的情况下，不仅没有及时给病人予以救治，而且直至病人死亡时，采取的均为二级护理，病房中无任何救治设备放置，且病人死亡时，并非死在自己的病床上，而是死在离自己病床2米远的地上，且脸上有血。从以上情形不难看出，院方未尽到应尽的医治和护理义务，严重违反医疗常规，对病人未给予及时救治和护理，是导致病人死亡的最直接原因。

二、被申请人诊断出病人的病情为“肺血栓”后，根据诊疗常规，在明知自己无医治条件的情况下，对病人未及时做出转院处理或特级护理，也未及时通知申请人陪护，亦未及时将病人病情严重的情况告知申请人（即下发病危通知书）。使病人的感染不能得到有效的控制，病情恶化，且抢救不力，也是导致病人死亡的主要原因之一。

三、被申请人未履行告知义务。被申请人在诊断结论出来后，在明知病人病情很严重的情况下，还不及时告知病人家属可能导致的不良后果，使病人在不知情的情况下接受了草率的治疗和护理，造成病人身体损害，病情迅速恶化，最终导致死亡。

四、被申请人在病人死亡后，其工作人员对病人的死亡原因的解释前后不一致，先前说是“肺血栓”，过后又不承认（此有病人的亲属及校方、同事的质询为证）。对院方的此做法，让人难以理解，使申请人有理由相信院方在对病人的死亡原因上，有推托医责的嫌疑。

综上所述，被申请人工作人员严重不负责任，违反医疗护理常规，抢救不力，未及时做出转院处理，并且未履行告知义务，造成病人病情恶化，最后不治身亡，因果关系明显。鉴于以上事实和理由，现申请作医疗事故技术鉴定。

此致

区卫生局

申请人：_________

日期：_________年____月____日

医疗事故技术鉴定申请书最新样本

申请人：______________，男，________年________月________日出生，民族：_________________汉族，身份证号码：_____________，住________________，联系电话：________________

被申请人：______________人民医院，法定代表人：______________，职务：______________，联系电话：________________，地址：_____________

申请事项：

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定

事实和理由：

________年________月________日，申请人到被申请人处就诊，经B超探察为胆结石，并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。________年________月________日，申请人接受了腹腔镜取石手术。________年________月________日，申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。________年________月________日，申请人因胆管损伤，腹腔感染，双侧胸腔积液，切口及重复切口感染严重及重度贫血，重度营养不良转至________医学院第二附属医院干疗外科抢救。经长达60多天的全力抢救和治疗后，保住了性命。现在康复阶段，半年后需要再进行胆肠吻合手术。

根据上述事实，申请人认为：

一、________年________月________日，申请人被推进手术台，接受腹腔镜取石手术，术中发现石头过大(直径超过3CM)，被申请人没有及时改变手术方案，仍然用直径仅为0.3—1CM的腹腔镜野蛮取石，造成申请人总胆管及左右肝管断裂，而被申请人并未及时进行修补就结束了手术。被申请人违反医疗常规，未对申请人做细致全面的正确诊断而盲目手术，术中发现问题也未及时调整手术方案，以直径0.3—1CM的腹腔镜头去取直径大于3CM以上的结石，毫无客观依据，凭借主观臆断，盲目蛮干，草率从事。导致申请人胆肝管损伤的事实充分说明了是被申请人的过失行为所致。

二、________年________月________日，申请人开始出现胆漏并黄疸症状，被申请人对申请人进行了开腹缝补胆管手术，荒唐的是，被申请人不能胜任胆管修补手术，却坚持开腹。后以未找到胆管为由，没有进行胆汁引流，又将切口缝合，导致申请人出现重度腹膜炎合并双侧胸腔积液。在既不请示上级医生，又不及时将申请人转院的情况下，任由申请人在病房中躺了三天，直至病情加重濒临死亡，不得已术后第二天就离开病房前往个旧的被申请人主管医生才匆匆赶回医院，将申请人转至昆明医学院第二附属医院干疗外科，经过全力抢救入院60多天后才保住了性命。这一损害结果，完全是被申请人违反了技术操作规范和医疗常规所造成的。而被申请人主管医生也严重违反了《中华人民共和国执业医师法》，没有尽职尽责为患者服务。

三、术后被申请人未及时进行切口清创和引流，导致申请人的切口及重复切口出现重度感染，被申请人未尽到应尽的医治和护理义务，是造成申请人人身多重损害的主要原因之一。

四、被申请人未履行告知义务，在明知申请人病情已经很严重的情况下，没有及时告知可能出现的严重后果，使申请人在不知情的情况下，接受了草率的治疗和护理，造成申请人身体损害，病情迅速恶化，濒临死亡的边缘。

综上所述，被申请人及工作人员严重不负责任，违反医疗及护理常规，诊查失误，手术错误，抢救不力，未及时做出转院处理，未履行告知义务，造成申请人人身损害，病情恶化(虽经抢救脱离危险，但还需要再进行一次胆肠吻合手术。)因果关系明显。鉴于以上事实和理由，为了更加清晰明确地证实被申请人的过错行为，特提出医疗事故鉴定申请，请求贵局给予依法鉴定。

此致

_____________人民法院

申请人：_________________

________年________月________日

申请人：_________________

性别：_________________女民族：_________________汉工作单位：_________________住址：_________________联系电话：_________________

被申请人：_________________

地址：_________________联系电话：_________________

法定代表人：_________________职务：_________________医院院长联系电话：_________________

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定

事实和理由

20__年10月日，申请人到被申请人处就诊，经B超探察为胆结石，并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。20__年10月日，申请人接受了腹腔镜取石手术。20__年10月日，申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。20__年10月日，申请人因胆管损伤，腹腔感染，双侧胸腔积液，切口及重复切口感染严重及重度贫血，重度营养不良转至昆明医学院第二附属医院干疗外科抢救。经长达60多天的全力抢救和治疗后，保住了性命。现在康复阶段，半年后需要再进行胆肠吻合手术。

根据上述事实，申请人认为：_________________

一，20__年10月日，申请人被推进手术台，接受腹腔镜取石手术，术中发现石头过大(直径超过3CM)，被申请人没有及时改变手术方案，仍然用直径仅为0.3―1CM的腹腔镜野蛮取石，造成申请人总胆管及左右肝管断裂，而被申请人并未及时进行修补就结束了手术。被申请人违反医疗常规，未对申请人做细致全面的正确诊断而盲目手术，术中发现问题也未及时调整手术方案，以直径0.3―1CM的腹腔镜头去取直径大于3CM以上的结石，毫无客观依据，凭借主观臆断，盲目蛮干，草率从事。导致申请人胆肝管损伤的事实充分说明了是被申请人的过失行为所致。

二，20__年10月日，申请人开始出现胆漏并黄疸症状，被申请人对申请人进行了开腹缝补胆管手术，荒唐的是，被申请人不能胜任胆管修补手术，却坚持开腹。后以未找到胆管为由，没有进行胆汁引流，又将切口缝合，导致申请人出现重度腹膜炎合并双侧胸腔积液。在既不请示上级医生，又不及时将申请人转院的情况下，任由申请人在病房中躺了三天，直至病情加重濒临死亡，不得已术后第二天就离开病房前往个旧的被申请人主管医生才匆匆赶回医院，将申请人转至昆明医学院第二附属医院干疗外科，经过全力抢救入院60多天后才保住了性命。这一损害结果，完全是被申请人违反了技术操作规范和医疗常规所造成的。而被申请人主管医生也严重违反了《中华人民共和国执业医师法》，没有尽职尽责为患者服务。

三，术后被申请人未及时进行切口清创和引流，导致申请人的切口及重复切口出现重度感染，被申请人未尽到应尽的医治和护理义务，是造成申请人人身多重损害的主要原因之一。

四，被申请人未履行告知义务，在明知申请人病情已经很严重的情况下，没有及时告知可能出现的严重后果，使申请人在不知情的情况下，接受了草率的治疗和护理，造成申请人身体损害，病情迅速恶化，濒临死亡的边缘。

综上所述，被申请人及工作人员严重不负责任，违反医疗及护理常规，诊查失误，手术错误，抢救不力，未及时做出转院处理，未履行告知义务，造成申请人人身损害，病情恶化(虽经抢救脱离危险，但还需要再进行一次胆肠吻合手术。)因果关系明显。鉴于以上事实和理由，为了更加清晰明确地证实被申请人的过错行为，特提出医疗事故鉴定申请，请求贵局给予依法鉴定。

此致

卫生局

_____年 _____月____ 日

事故已然发生，伤者正在敲响了警钟，让我们从事故对当事人所造成严重深切感受到它的无情和残酷，他的人生所以而改变，他今后的路不知该如何的走下去。

透过事故的学习，我在为他感到惋惜和同情的同时不仅仅在想，造成事故的原因是什么，我们该吸取什么教训，从而避免重蹈他的覆辙呢从本次及历次事故来看，事故现象虽有不一样，但导致事故都与当事人的主观因素有着较大联系，说白了，就是“三大敌人”在做怪。纵观人们的实际工作中，“违章、麻痹、不负职责”现象确实存在，当上级来检查或是要求严格些，下边就收敛些，否则，风头一过就又放松了警惕。些次事故主观上即当事人安全意识淡泊，麻痹大意所致;客观的原因诸如：工作负责人不负责、许可人许可随意，监护不到位，危险点分析不足等等。

保证安全，首先就是要严格遵守各项规章制度，这是保证安全的首要前提，如果我们的每一项工作都做到有章可循，有章可依的话，事故发生几率必然会大大减小，如在一项具体工作中，工作前，认真进行危险点的分析，办各项制度履行到位，也就是把环境的不确定因素、物的不安全状态、人的不安全行为造成事故的可能性隆到最低。搞笑签名档其次要提高思想意识，这是保证安全的根本。此事故中当事人的工作经验不可谓不丰富，技术水平不可谓不高(听说是位高级技师)，但还是出了问题，就是正因他思想上有了松懈，才犯了这样的低级错误，阴沟翻船。提高思想意识，即：开展形式多样的安全思想教育，牢固树立“安全第一，预防为主”的思想，把“三不伤害”确实贯彻到工作当中，变“要我安全”为“我要安全”，使安全深入人心，平时工作提高警惕，多注意观察员工的精神状态，发现不利因素及时调

的学习，发奋提高业务技能，这是安全的重要保证，《安规》、《两票三制》这些都是保障我们工作安全顺利开展的法宝，对此无论是管习，掌握。业务知识的重要性，不言而喻，没有它，我们工作就好比初生的孩子不会走路，难免碰壁、摔倒。为了使我们的工作更得心应手，不致于盲人摸象，我们务必不断的学习，以适应变化更快的知识需求

还有就是营造良好的工作氛围。工作中相互关心、相互帮忙，人人为工作着想，为安全把关。

总之，我们就应把各自好的想法落实下去，不应只流于形式，停留在口头上。

甲方(受害人)：____________身份证号：____________

甲方委托代理人：____________身份证号：____________

乙方(驾驶人)：____________身份证号：____________

乙方委托代理人：____________身份证号：____________

年月日时分，乙方驾驶号车在县街上倒车时，撞伤行人。事故发生后，乙方将甲方送往医院就诊治疗。根据国家民事赔偿有关法律规定，甲乙双方自愿达成以下赔偿协议：

一、乙方承担甲方住院期间的全部就诊和治疗费用。

二、乙方赔偿甲方后续治疗、劳务和精神损失费肆仟元(4000元)。

三、甲方自行承担月日下午出院后身体及胎儿异常责任。

四、本协议签字时，乙方通过事故处理警官支付甲方肆仟元(4000元)即视为本案纠纷即时完结，甲方确认乙方即时起与本案无任何关系。

五、双方均认可以上赔偿事项，甲方承诺不再提起任何与本案相关的诉讼和仲裁，以后甲方伤情及怀孕发生任何变化，乙方均不再负任何法律责任。

六、本协议一式三份，甲乙双方各持一份，留存交警部门一份。三份均是协议正本，具有同等法律效力。赔偿收条原件由乙方收取，复印件留存交警部门卷宗备查。

甲方签字(手印)：____________

甲方委托代理人签字(手印)：____________

乙方签字(手印)：____________

乙方委托代理人签字(手印)：____________

甲方住址：____________联系电话

甲方：_______________

乙方：_________________

关于乙方患病的有关问题，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，双方经协商，甲方出于关心的目的达成如下协议：

(一)患者基本情况：

姓名：年龄：性别：籍贯：电话：身份证号：住址：

(二)支付数额：合计：*元

(三)付款时间：*年*月*日

(四)在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。双方劳动关系同时解除，双方互不承担任何责任。

(五)本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。

甲方：乙方：

代理人：代理人：患者

日期：日期：

被告：**县中心卫生院

所在地址：**县*街道

法定代表人： 职务：

诉讼请求

1、判决赔偿原告各项损失5万元（具体数额见附表）。

2、判决本案诉讼费用由被告方承担。

事实与理由

20__ 年2月，原告骑电动车时不慎摔伤，导致右肱骨中段骨折，在当地医院进行肱骨骨折切开复位内固定术，术后伤口愈合后出院。原告于20__年2月1日在**县中心卫生院进行右肱骨内固定物取出术，术后原告右上臂至右手活动受限、麻木。而原告在做右肱骨内固定物取出术之前，右手臂及右手活动均正常。

被告在对原告进行右肱骨内固定物取出术时，由于操作不当，造成原告桡神经断裂。原告在被告处出院时，原告右手背麻木，虎口处麻木非常明显，握拳尚可，肌力较 对侧偏弱，手指外展不灵活，拇指翘起困难，手腕抬起困难，经会诊确定为桡神经损伤。经被告与原告方协商，要求原告转院治疗，后来原告同意转院，转至中国人 民解放军第一零五医院治疗。经中国人民解放军第一零五医院诊断为“右上臂术后桡神经断裂”。**县中心卫生院的诊疗行为直接造成原告组织器官损伤及 右手功能障碍。

原告认为被告的诊疗行为严重的违反诊疗常规，同时存在手术操作上的不当，损害了原告的身体健康，且给原告造成了相应的经济损失，侵害了原告的合法权益。

原告认为，被告的诊疗行为严重的违反诊疗常规，损害了原告身体健康，且给原告造成了相应的经济损失，损害了原告的合法权益。按照《民事诉讼法》第119条、第120条、第121条之规定，特向贵院提起诉讼，诉请贵院依法秉公裁决，保护原告的合法权益。

此致

**县人民法院

具状人：周

201*年**月**日

近期，接连发生了几起安全事故，楚雄市供电有限责任公司“6?”人身触电事故，昭通供电局“6?4”恶性误操作事故，楚雄州电力工业公司“6?9”人身触电事故，曲靖供电局110KV富源变电站“6?4”人身触电事故。针对这几起事故，各级领导、各部门高度重视，对事故通报进行了层层传达落实，并要求深刻领会，反思深层次原因，落实安全生产责任制。曲靖供电局要求在全局员工中开展了“把好安全关，守住生命线”为主题的安全大讨论活动。

我在学习了事故通报后，心里非常震动，进行了深刻的反思。我在想这些事故为什么会发生呢?是人的原因还是制度的原因?公司经过这么多年的发展，各项规章制度及操作规程已非常完善，发生事故的原因主要是人的原因，是“违章、麻痹、不负责任”的具体体现。

“违章、麻痹、不负责任”充分诠释了事故发生的原因。“违章”就是不按规章制度，不按操作规程来做事，凭自己的个人主观意识来做事，久而久之就变成了习惯性违章;“麻痹”则是进一步违章，未认真分析工作过程中的所有环节，不认真履行工作流程和规程，总认为自己这么做没什么大不了，自己是对的，图方便、图省事，从而导致了事故的发生;“不负责任”就表现在多方面，管理上的不负责任，监督上的不负责任，具体工作者的不负责任，即管理不到位、监督不到位、执行不到位。

安全工作天天抓、天天讲，为什么还会出安全事故呢?“违章、麻痹、不负责任”充分体现了事故发生的原因。我们有的人思想麻痹，开小差，放松了安全意识，就进行了违章作业。这是一种非常不负责任的行为，是对自己，对同事，对领导，对公司的不负责任，更是对家人的不负责任。你有没有想过，如果因为你的不负责任，导致了安全事故发生，会给同事、领导、家人带来多大的伤害，会给公司的财产带来多大的损失。

所以，我们在工作时，一定要牢记安全，坚决与“违章、麻痹、不负责任”三大安全敌人作斗争，“常怀责任之心，常行责任之事”做安全生产明白人，认真遵守规章制度，严格执行操作规程，强化安全监督，不放过任何细节和小事。安全无小事，用我们认真的责任心来换取持续的安全无事故。

为贯彻总公司《关于认真做好××××年“元旦、春节”安全工作的通知》的精神，落实总公司“元旦、春节”安全生产工作要求，确保今年元旦、春节期间生产安全，严防工伤、火灾、爆炸、触电等事故的发生。特做出如下安全生产保证：

1、树立安全第一思想，增强安全生产意识，坚持预防为主方针，事事、处处、人人注意安全，确保安全生产无事故。

2、做到忠于职守，遵守本工种安全操作规程，不违章作业，做好机具设备特别是特种设备使用前和使用后的安全检查工作，发现问题及时报修，严禁带病使用。

3、严格按照危险品使用规定进行生产，领用要有记录，存放要在安全保证下按规定数量放置。气瓶作业严格遵照操作规范作业，严禁在阳光下暴晒作业和两瓶不分开作业。

4、工作时穿戴好防护用具，按照防火防爆、禁烟重地要求，严禁明火作业，严禁吸烟，杜绝任何工伤、火灾、爆炸、触电等事故的发生。

5、有照人员要遵守道路交通安全法，按照驾驶员的操作规范驾车，严禁酒后开车，疲劳过度开车，杜绝任何交通事故。

6、认真做好本职工作，完成各项生产任务，以实际行动确保生产安全。

保证人签字_____________

××××年××月××日

协 议 书

甲方：童卫东(身份证号：)车牌号：鄂J3B073

乙方：杜 (身份证号：) 车牌号：

20__年1月4日晚7时40分，甲方驾驶车牌号为鄂J3B073

皮卡车至富水南路山水名苑处(中石化加油站旁)的十字路口时，因甲方疏忽，乙方行车速度也偏快，造成乙方面包车车厢前部轻度损伤，事发后，双方本着互谅互让、实事求是的原则进行了友好协商，协商意见如下：

1、甲方承认在本次事故中应承担主要责任，并愿意承担乙方车辆维修的全部费用，甲方车辆的损坏自行维修。

2、经双方协商，乙方将受损车辆送至双方认可的修理厂维修，由甲方承担全部修理费用。

3、乙方认可，交通事故只对其车辆造成轻度损伤，其本人在事故中未受到任何伤害。并愿意在甲方承担乙方车辆维修的全部费用后，不再追究甲方的任何责任。

4、在甲方支付乙方的车辆维修款后，乙方保证今后绝不以任何形式就此事再向甲方要求各种名义补助、补偿等费用，后续事宜及费用均由乙方自行处理和承担

5、在甲方支付乙方的车辆维修费后，此事处理即告终结，双方之间不再存在任何权利义务，以后因此事衍生结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

1

6、在甲方支付乙方的车辆维修费后，乙方希望交通警-察部门对甲方从轻、从减处理，并承诺，不再追究甲方的一切责任。

7、本协议为一次性终结处理协议，为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表现，双方签字之日为本协议生效之时。

8、本协议甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果，甲乙双方均对此表示理解并尊重本协议所达成目的，甲乙双方对此处理结果完全同意。

9、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，交管部门存档一份，具有同等的法律效力。

10、本协议签定地点：莱阳交-警大中队。

甲 方： 签字时间： 年 月 日

乙 方： 签字时间： 年 月 日

甲方(姓名)：___________，性别：____，身份证号码：___________，住址___________，以下简称甲方。

甲方(姓名)：___________，性别：____，身份证号码：___________，住址___________，以下简称乙方。

甲乙双方在平等、自愿的基础上，本着公平公正，合理合法，以人为本的原则，就_____年_____月_____日在___地段发生的道路交通事故，就交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下：

一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计人民币大写：___________(小写：____________元)。

二、乙方同意接受上述赔偿款项，并放弃对甲方的其它一切权利，不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其它任何责任。

三、甲乙双方当事人应积极协助交警机关处理事故，保险公司理赔事项，不得相互设置障碍。

四、本协议签字合法有效后，乙方保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利，若造成甲方其它损失，则由乙方承担全部责任。

五、本协议于_____年_____月_____日甲、乙双方在交警大队的见证下双方签字后立即生效。

六、本协议一式三份，甲、乙双方和___________交警大队各持一份。

甲方签字：___________

乙方签字：___________

交警部门：___________

_____年_____月_____日

各县、区人民政府，市级有关部门，广元经济开发区、市天然气综合利用工业园区管委会：

今年以来，各级各部门认真贯彻落实省、市关于加强元旦春节期间安全生产工作和省、市安全生产电视电话会议精神，认真抓好节日期间的安全部署和检查，实现了全市安全生产形势总体稳定。1至2月，全市共发生各类安全事故121起，死亡11人，受伤126人，直接经济损失29.18万元，四项指数与去年同期相比分别下降41%、27%、31%和87%。但进入3月份以后，我市境内连续发生几起交通事故，安全生产形势严峻，现将事故通报如下：

3月8日晚19时30分，苍溪县歧坪镇驾驶员杨松浩驾驶川H73525五菱牌面包车，行至苍旺线40km+500m处，与停放在前方右侧道路上的一辆二轮摩托车相撞，随后又与相对行驶的川H63023小货车相撞，同时，川H73525车又被随后驶来的一辆牌照为川A91537小轿车追尾。造成1人死亡，3人受伤，4辆车不同程度受损。

3月9日晚22时许，苍溪县云峰镇驾驶员刘名洋驾驶川HH3633长安牌面包车，从五龙驶往苍溪，行至国道212线909km+300m处，车辆向右越出路面翻于路外田内，造成1人当场死亡，4人受伤，车辆严重受损。

3月10日中午12时许，蓬溪县赤城镇驾驶员梁敦凯驾驶川J36647比亚迪轿车从苍溪县城老干局门口下行时，因操作不当冲向红军路人行横道，导致11人受伤，同时与正常行驶的三辆小车相撞，致使四车不同程度受损。

3月13日凌晨1时40分左右，重庆驾驶员龙小明驾驶渝CA1511中型货车，从重庆大足装载10000匹页岩砖，沿广绵高速运往剑阁县义兴乡，当车行至青(川)剑(阁)路83km+100m处，车辆翻于公路左侧10m高的陡坡下，造成含驾驶员在内的3人当场死亡，车辆严重受损。

3月16日上午10时，旺苍县一辆微型面包车(车牌号为川H32571，驾驶员何依江)从檬子乡开往英翠镇，当车行至英翠镇至鼓城乡公路距英翠场镇2公里处，与一辆车牌号为川H18-00894的货车相撞，造成1人死亡，1人重伤，6人轻伤，两车不同程度受损。

这些事故的发生，暴露出当前我市道路交通安全管理工作中还存在的一些薄弱环节。一是个别县区和市级有关部门对安全生产重视不够，安全监管措施不力，安全督促检查不到位;二是对道路交通宣传教育不够深入，尤其是对私人用车、7座以下的机动车辆驾驶人员的再教育、再培训工作不够落实，责任不明确;三是道路交通设施不够完善，对一些坡陡弯急的道路隐患排查治理不力，安保设施缺乏;四是对全民的安全宣传教育不够，部分群众搭乘非法营运车辆的现象屡禁不止，安全意识淡薄。针对这些问题，市政府领导高度重视，市委、常务副市长王菲批示：“全力处理好死者后事，全力抢救伤员，做好思想工作，确保社会稳定，并迅速查出事故原因，依法妥善处理。要举一反三，在全市开展一次拉网式排查，务必确保不再出类似事故”。为迅速扭转我市道路交通事故多发的严峻形势，有效地遏制和预防各类安全生产事故，特提出如下要求。

一、高度重视，切实加强对道路交通安全工作的领导

道路交通安全是我市安全生产工作的重中之重，在全市每年发生的安全生产事故中，交通事故占各类事故的70%以上。道路交通事故也是最易造成群死群伤事故的“元凶”，给广大人民群众的生命财产造成了巨大的损失。各级各部门务必引起高度重视，充分认识道路交通事故的易发性和危害性，在近期内要认真召开一次安全生产工作例会，专题分析本地本部门安全生产形势，研究有关遏制和预防道路交通事故的工作措施，切实把省、市部署的“百日安全生产专项活动”和“集中整治严重交通违法行为专项行动”工作落到实处。

二、强化工作措施，认真抓好道路交通安全监管

3月份以来，苍溪、剑阁、旺苍连续发生小轿车、面包车和中型货车事故，其主要原因是私人自驾车驾驶员安全意识不强，超速、超载、操作失误等因素所致。也反映出一些县区和部门对自用车的安全管理责任不够明确，教育和培训制度没有很好坚持，道路交通安全监管缺乏有力措施，没有形成县区、乡镇、村组安全监管网络，对辖区内自用车辆的数量、驾驶员情况、安全状况、保险时限、营运资格等情况心中无数，出了事故相互推诿扯皮。针对这些问题，必须认真研究解决。一是各县区和市级有关部门领导要亲自研究部署，必须对自用车、面包车、摩托车、工程机械和中小型货运车辆开展全面排查，摸清底数，明确监管责任，落实监管措施。二是要认真开展一次对车主、驾驶人员的安全教育培训，提高驾驶人员的安全意识。公安、交通等部门要采取有力措施，在抓好国、省道路安全监管的同时，还要重点加强对县、乡道路的督促检查，加大对事故易发地段和危险路段的巡查，实行24小时监控。三是要坚持“标本兼治、综合治理、疏堵结合、依法规范”的原则，对“黑车”非法经营进行集中治理，严厉打击非法经营的组织者和无证经营、伪造运营证件、驻地运营的异地出租车以及摩托车、客货二用车和其他车辆的非法经营行为，切实把道路交通事故突发的态势降下来。

三、认真排查，加大隐患治理的力度

各县区人民政府和市级有关部门从3月18日起至6月25日止，利用100天时间，在全市开展安全隐患排查治理工作。各级公安交管和交通路政部门要在全市开展一次道路交通隐患排查清理工作，对急弯、陡坡、危桥险路要结合道路交通“双基”建设，加大安保工程的投入，不断完善交通安全标线、防护设施、标志标牌等安全设施。除市上今年下达的波形防护栏工作任务外，各县、区还要积极筹措资金，对目前未设安全防护设施的陡坡和危险路段安装波形防护栏或带钢筋的防撞墙。规划和建设部门要完善城区的机动车停放地点，切实解决乱停乱放的问题。各级各部门要切实加强对机动车超速、超载、客车超员、非法营运、疲劳驾驶、酒后驾驶等行为的整治力度，加强对城区公交车、出租车的安全监管，严肃查处超速、强行转弯、违章超车、急停急靠等违规行为，切实规范营运秩序。

四、加强宣传教育，提高全民的安全意识

各级各有关部门要在辖区全面开展一次全民安全生产宣传教育活动，充分利用新闻媒体和各种会议等有效形式，开展安全警示教育。要以开展安全生产“五进”活动为抓手，以第八个“安全生产月”为契机，各级各部门联合行动，教育引导群众不乘坐违章车船、不违章乘坐车辆。各级公安交管、交通、城管、农机等部门要及时召开各类运输企业、机动车业主、船主、驾驶人员会议，深入学习道路、内河安全管理等法律法规，用典型事故案例加深印象，以增强广大人民群众对社会、群众、家庭、自己高度负责的思想，严格遵守交通法规，确保安全。

五、严格执法，严厉追究生产安全事故责任

公安、交通、建设等部门要切实履行职责，加大执法力度，严厉打击机动车辆违法违规行为。各级行政监察和政府安办等部门要对道路交通安全管理工作进行明查暗访，对工作组织有力、事故明显减少、责任落实、成效明显的单位和个人予以通报表彰;对责任不落实、工作不到位、辖区内交通秩序混乱的予以通报批评，并严格问责。凡本地区和本行业发生一次性死亡3人以上责任事故，有关县区人民政府和市级有关部门要向市政府作出深刻的书面检查，并按规定严格追究有关责任单位和责任人员的责任。

年三月十八日

一、事故发生部门：XX项目部

二、事故发生时间：X年7月27日

三、事故发生地点：XX1号公寓

四、事故类别： 机械伤害

五、伤害程度： 轻伤

六、受伤部位： 左手大拇指

七、伤者基本情况：

八、事故经过

X年7月27日上午10点10分左右，伤者杨鹏飞在一号公寓楼下完大梁准备下二排钢筋时，从K/⑧轴处翻越过去，人体翻过大梁脚踩到地面，支梁的钢管架扣件断裂，导致二排钢筋下滑，二排的钢筋上的钢管压住杨鹏飞左手大拇指，杨鹏飞的工友将钢管松开拉出左手，事故发生后项目立即组织人员送往医院治疗。

经过长达1个月的治疗，病情恢复良好;X年9月9日，杨鹏飞发现自己的手指有异常现象发生，项目部管理人员带杨鹏飞到医院检查，检查发现伤口里面由于医生在第一次治疗时对伤口没有清洗干净，导致伤口内部发炎，经过医生第二次处理，病情好转。

目前伤情恢复良好并已医疗终结出院，伤者提出要求协商解决。

九、事故原因分析：

1、从事故现场发现，支设大梁的钢管加固扣件断裂下滑，造成钢管下滑是此事故发生的主要原因之一。

2、 班组在架设大梁的支架时，大梁与大梁的交叉处应用双扣件加固而班组

用单扣件加固，是此事故的原因之一。

3、从事故发生经过来看，项目部的相关管理人员没有履行自己的工作职责，是此事故发生的原因之一。

十、预防措施：

事故发生后公司组织项目部召开了安全预防措施交底会，再次重申了管理人员及班组遵守和实施公司制定的《职业健康安全管理制度》的必要性和严肃性;对施工现场进行全面的安全检查，查出的安全隐患按“三定一落实”原则进行整改，对相关的管理人员按“四不放过”原则进行处理。项目部通过认真的总结和学习，以确保类似事故的发生。

十一、事故责任分析

1、项目施工员在交底时并没有对该部分说明详细的安全措施，对此事故负直接责任。

2、施工班组在操作时未按照有关安全操作规程操作，对此事故负主要直接责任。

3、项目部安全员在对支撑的钢管架的安全性，没有监督到位负监督不力的责任。

4、项目经理对此事故负领导责任。

十二、事故处理意见

1、杨鹏飞同志的医疗费按保险条款处理，从保险公司理赔回来的费用用于支付其个人的伤残补助金(公司部分)

2、一次性赔偿杨鹏飞同志工伤补助费18000元(壹万捌仟元整)(包括一次性伤残补偿金、医疗期间的工资、住院护理费、交通费、住院伙食补贴费、营养费、易地安置费等)。

3、一次性支付杨鹏飞同志的工伤补助费的一半及全部医药费由钢筋班班组长刘河明承担，共计14057.45元(壹万肆仟零伍拾柒元肆角伍分)，公司承担一次性支付杨鹏飞同志的工伤补助费的一半，即9000元(玖仟元整)，扣去保险公司理赔回来的5057.45元(伍仟零伍拾柒元肆角伍分)，公司实际应支付的费用为3942.55(叁仟玖佰肆拾贰元伍角伍分)。

4、医药费已由钢筋班组班组长刘河明垫付，一次性赔偿杨鹏飞同志工伤补助费18000元由公司暂行先垫付，其中9000元(玖仟元)从钢筋班组班组长刘河明劳务决算中扣除。

5、项目施工员在交底时并没有对该部分说明详细的安全措施，对此事故负直接责任，项目部安全员在对支撑的钢管架的安全性，没有监督到位负监督不力的责任。依据《员工手册》中《员工奖惩条例》(修订本)6.2.2条C款的规定，给予XX项目部钢筋工长林文学、项目部安全员忘建强记过处分。

6、扣件断裂是本次事故发生的原因之一，器材部门应从此次事故中吸取一定的经验教训。

xx年xx月xx日晚，甲方驾驶一辆白色面包车在xx镇xx村把在路边行走的乙方撞伤，致使乙方左肋骨折断两根。当晚，甲方立即将乙方送至xx县医院紧急救治。住院期间，甲方妻子一直陪伴照顾。20xx年x月xx日，乙方治愈出院。双方友好协商，并经双方家属同意，无异议，就相关赔偿事宜协议如下：

一、乙方住院期间医疗等费用全部由甲方承担。

二、出院后，甲方一次性付给乙方营养费___x元，误工费xx元，镶牙费xx元，复查费xx元，合计___xx元。

三、以上各项费用一次性付清后，甲方不再负任何责任。

四、本协议一式三份，双方各持一份，交警大队备案一份。

甲方(签字)：

乙方(签字)：

年月日

交通事故后保证书赔偿协议甲方：_____，性别_____，族别_____，出生于_____年_____月_____日，籍贯_____，住址_____，身份证号：_____。

乙方：_____，性别_____，族别_____，出生于_____年_____月_____日，籍贯_____，住址_____，身份证号：_____。

因甲方_____驾驶摩托车_____从_____到_____方向行驶，在行至_____处与______驾驶的车牌为“______”货车相撞，致______受伤。______受伤较重，在县人民医院住院治疗。现在治疗已经告一段落，______已基本康复。

经甲乙双方在平等、公平、诚信的基础上协商，达成如下协议，双方共同遵守，任何一方不能反悔。

1、甲方两人在县人民医院治疗的医疗费用(大写：________元整)由乙方支付;

2、除医疗费用外，乙方一次性赔偿甲方两人共计人民币。

(大写：________元)。

该款由甲方两人自行分配(如何分配与乙方无关)。

本款包括住院伙食补助费、住院护理费、误工费、交通费等所有费用。

甲方收到该款后，是否继续进行复查(或治疗)由甲方决定，费用由甲方自行承担，与乙方无关。

病情的变化结果与乙方无关。

3、双方因此次事故造成的车辆损失各人自负，各自的修理费各自承担。

4、双方当事人在协议上签字后，乙方应当场支付赔偿费用。

5、甲方收到该款后，放弃了任何形式的赔偿和补偿。不得以任何理由和借口纠缠乙方，包括向任何机关和部门通过诉讼或非诉讼的形式再主张权利。

6、甲、乙双方签字后，甲方将向保险公司索赔的权利全部转移给乙方，且甲方有义务协助乙方办理保险索赔。甲方应在签订《协议书》当日向乙方提供身份证复印件及住院病历复印件。

7、甲方向乙方提供保险索赔的相关证件后，由乙方自行办理保险索赔事宜。

如果索赔不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返还;如果索赔成功，甲方也不能以任何理由要求对乙方取得的保险利益进行分配。

8、本协议一式三份，甲方两份、乙方一份，交通管理部门存留一份。

9、本协议双方签字(或盖章)后生效。

甲方：_______________

乙方：_____________

____年_____月_____日____年_____月____日

甲方：

住址：

法定代表人：

联系方式：

乙方：

性别：

民族：

出生日期：年月日

住址：

身份证号码：

联系方式：

______年____月____日____点____分，在____市____区____路，因甲方______，致使乙方受伤。甲方立即将乙方送入医院治疗，主动垫付住院费、手术费、医药费等费用并就此事的相关赔偿事宜积极与乙方协商。

现甲乙双方就乙方于______年____月____日发生的人身损害相关事实进行确认，经过友好协商，依据《民法典》等相关法律法规，就赔偿事宜达成以下协议：

一、甲方自愿承担乙方因上述人身损害而发生的合理必要的医疗费用人民币______元(大写：人民币______万元整)(此笔费用甲方已凭乙方提供的相关票据结算完毕，乙方应将相关票据如数交付甲方，如乙方提供虚假票据，甲方有权追回乙方虚报的费用)。

二、甲乙双方经过协商确定：甲方自本协议签订之日起____日内向乙方另行支付人民币______元(大写：人民币______万元整)。

三、上述两项费用为双方依据法律协商确定的，甲方赔偿给乙方的所有费用，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、后续的全部治疗费用、康复费、伤残补助金、残疾赔偿金及精神抚慰金等费用。

四、双方约定上述款项的支付方式为：银行转账，支付方及收款方银行账户应经双方核对确认，确认后如如需变更银行账户，需书面通知对方并经对方同意方能变更。

甲方账户：______。

乙方账户：______。

五、甲方的权利义务：

1、甲方应在本协议约定的期限内向乙方支付协议约定款项;

2、甲方应将所支付的款项打入双方约定账户;

3、甲方应按乙方提供的相关费用票据支付款项;

4、甲方支付款项后，有权收回乙方向其提供的相关费用票据;

5、甲方在支付上述费用后，不再承担任何经济或法律责任。

六、乙方的权利义务：

1、乙方如不能本人到场签订本协议，需出具委托书委托其近亲属或法定继承人处理此事宜;

2、乙方收到上述款项后，本协议中乙方人身损害赔偿事宜即处理终结;

3、乙方收到上述款项后，应当将相关费用票据如数交付甲方;

4、乙方应保证提供的相关费用票据真实有效，否则应承担违约责任;

5、乙方收到上述款项后，应当向甲方出具收款收据;

6、乙方收到上述款项后，不得再向甲方及相关人员、单位主张任何权利，包括不得诉讼，并不得做任何有损或影响甲方形象或利益的行为;

7、乙方收到上述款项后，乙方今后出现任何问题均与甲方无关。

七、违约责任：

1、如甲方未按本协议约定向乙方支付上述款项，每延迟一天需向乙方支付迟延履行金未付款项的______，乙方有权依据本协议要求甲方继续履行或要求甲方按协议约定承担违约责任;

2、如乙方提供的相关费用票据为虚假票据，甲方有权追回乙方虚报的费用;

3、如乙方违反本协议，甲方有权要求乙方返还全部费用并赔偿损失或按协议约定承担违约责任;

4、任何一方违反本协议导致本协议无法继续履行的，违约方需赔偿守约方违约金人民币______元(大写：人民币______万元整)，若违约金不足以弥补守约方损失的，违约方应当赔偿给守约方造成的一切损失。

八、不可抗力：

因火灾、战争、罢工、自然灾害等不可抗力因素而致本协议不能履行的，双方终止合同的履行，不可抗力因素消失后，双方需继续履行合同的，由双方另行协商。

九、其他事项：

1、本协议的签订并不直接或间接的表示甲方认可对乙方此事负有过错或法律责任;

2、如乙方需委托他人处理此事宜，需提供本人身份证复印件、户口簿复印件、授权委托书、受托人身份证复印件等材料，作为本协议的附件;

3、甲乙双方应提供经核对确认后的银行账户的复印件作为本协议的附件;

4、甲方支付款项后，乙方应向甲方出具收款收据作为本合同的附件;

5、本协议未约定的事宜，由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议书具有同等法律效力;

6、签订本协议时，双方确认的合同附件为本协议不可分割的组成部分，与本协议具有同等法律效力。

十、争议解决方式：

本协议履行过程中产生争议的，双方可协商解决;协商不成的，应向甲方所在地人民法院提起诉讼解决。

十一、甲乙双方对本协议的条款已充分阅读，完全理解每一条款的真实意思表示，愿意签订并遵守本协议的全部约定。

十二、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方：

委托代理人：

乙方：

委托代理人：

日期：年月日

社区火灾事故应急预案

为有效防治我区自然灾害，避免和减轻自然灾害造成的损失，保障人民生命和财产安全，根据上级自然灾害防治方案的要求，结合我区实际，制定本预案。

一、社区基本情况

xx社区位于xx街道办事入东 2公里，辖区有企事业单位8个，4个家属院落，2个物业小区及1个城中村，另有学校1所，辖区共有常驻居民2187户，4000余人。

二、工作机构和职责

1、应急领导小组：负责我区自然灾害防治和应急工作指挥、组织、协调、监管。

组 长：（社区主任）

副组长：（社区党支部书记）

成 员：（副主任） （委员） （委员） （委员）

下设办公室，负责社区自然灾害防治和应急工作日常管理工作，办公室主任由兼任。

2、职责分工：

（1）组长：分管组织、指挥、协调本辖区自然灾害群测群防和突发性自然灾害各项应急处置工作；负责自然灾害灾情报告，在强降雨期间执行“零报告制度”，并负责向社区居民公布本预案。

（2）副组长负责组织抢险小分队及其人员分工；组织自然灾害临灾抢险、排险。

（3）成员负责发布本辖区地质灾害气象预警信息；负责地质灾害监测资料和地质灾害易发地段巡查资料的整理、汇总和上报工作。

（4）小组组长：负责组织本辖区居民小组范围自然灾害点监测和自然灾害易发地段巡查；负责临灾时组织受威胁群众撤离；负责及时向应急工作组组长报告自然灾害灾情。

（5）应急工作组其他成员：负责物质保障、灾民安置、救护和汛期值班等项工作。

2、社区巡查小组：社区两委会、社区居民小组、社区志愿者组成社区巡查小组。

三、防灾抢险

1、自然灾害点监测、易发地段巡查防灾避险。

2、预警及抢险救灾措施。

当遇强降雨和上级自然灾害预警预报，立即加强自然灾害点监测、加强地质灾害易发地段巡查。发现险情征兆，立即组织受影响群众撤离，并及时上报。疏散安置地点必须在汛期前实际调查选点，确保安全。划定临时危险区，在危险区边界设置境界，同时明确具体监测人。在强降雨过后，根据自然灾害点具体情况，采取修建地表排水沟、埋实裂缝等简易治理措施。

3、监测、巡查要求

旱季每月监测、巡查一次。汛期8月1日—10月15日每15天巡查一次，要是发现监测自然灾害点有异常变化和暴雨天气前后，应增加观测次数，每日观测次数不少于3次，灾害体处快速异变状态的，应每1-2小时监测一次；易发地质灾害地段巡查不少于2次，并通知受影响社区居民加强观察、巡查，发现险情立即报告。监测、巡查必须做好数据记录、归档。

4、灾后处理

灾情发生后，社区应急工作组将与上级部门一道做好灾区群众的思想工作，安定群众情绪，并妥善安置受灾群众，及时组织灾区群众开展自救。

四、保障措施

1、组织到位。做到机构落实、组织落实、人员落实，不断把社区自然灾害防治工作纳入规范化、制度化的管理轨道。应急领导小组、应急工作组成员、抢险小分队成员、社区巡查小组成员于每年3月底前完成调查补充，修改本预案，并向社区居民公布。

2、宣传到位。向社区居民宣传自然灾害防治的基本知识，公布本预案，充分认识防御自然灾害工作的艰巨性、重要性，提高社区民有自我防范意识。

3、措施到位。自然灾害点监测到位、易发自然灾害地段巡查到位；汛期前组织对避险路线、临时安置点进行勘查，并向社区居民公布。

4、物质到位。每个社区居民小组购雨衣、手电、应急灯（具体数量由社区组具体实际确定）等必备物质设备，并由俞厚祥保管。

工商事故伤残补偿协议

兹有：

用人单位_____(以下简称甲方)，与其单位职工_____(□男□女，出生年月日：_____，身份证号码：_____，户籍地址：__________，籍贯：_____。

(以下简称乙方)自_____年_____月_____日起开始发生劳动合同关系。

_____年月日_____分，乙方在工作期间发生工伤事故，其结果__________受到伤害_____。

事故发生后甲方立即对乙方采取了积极的医救措施，并已承担了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。

年月_____日，_____劳动和社会保障分局依法出具了《工伤认定决定书》。

乙方工伤医疗期届满后，_____年_____月_____日经无锡市劳动能力鉴定委员会依法鉴定为劳动功能障碍(伤残)_____级。

并于_____年_____月_____日送达《市劳动能力鉴定结论》至乙方。

乙方对其鉴定结论无异议，决定不申请重新鉴定基于乙方主动提出要求，继续留职公司原部门工作。

为此，甲方也尊重其意愿，并对其原就职职位与现就职职位作考量，结果为乙方能继续胜任原职位工作。

因此，双方协定_____劳动合同关系。

双方现依法就乙方劳动功能障碍(伤残)_____级补偿达成如下一致条款，并特签订本协议，以资共同信守。

第一条：乙方确认：在签署本协议前，甲方已经承担支付了乙方医疗期间所发生的所有医疗、

护理及其他相关费用。

第二条：甲方于本协议签署之日起三日内，一次性支付_____工伤待遇，该款项之金额合计

为(rmb)_____元(_____仟_____佰_____拾_____整)。

乙方收到相应款项后应签署收款凭据;否则甲方有权拒绝支付。

第三条：乙方同意在劳动合同期满或本人提出解除劳动合同关系时，甲方一次性支付工伤待遇，该款项之金额合计为(rmb)_____元_____(_____万____仟______佰_____拾_____元_____角_____分)，乙方收到相应款项后应签署收款凭据;否则甲方有权拒绝支付。

第四条：本协议签订后，除本协议规定的赔偿金额外，乙方不再向甲方主张其本次工伤依法可

获得的其他工伤待遇，亦不得主张其他与劳动关系相关的工伤待遇权利，双方之间无其他纠葛。

第五条：本协议自双方代表签字之日起生效。

本协议一式三份，双方各执一份，由甲方向

有关部门备案一份。

用人单位(甲方)：

代表：(签字)

签署日期：

劳动者(乙方)：

(签字)签署日期：