事故

如何写食品安全事故应急处置预案

为建立健全应对食品安全事故的运行机制，规范处置工作，有效预防、积极应对并控制食品安全事故，最大限度地减少重大食品安全事故的危害，保障消费者的身体健康与生命安全，现依据《中华人民共和国食品安全法》、《中华人民共和国食品安全法实施条例》、《天长市重大食品安全事故应急预案》和《天长市餐饮服务环节重大食品安全事故应急预案》等法律法规和文件，结合我单位实际，制定本预案。

一、领导组织

成立应急处置领导组，负责本单位发生食物中毒、食源性疾病、食品污染等食品安全事故的应急处置，负责检查各项食品安全防范措施的落实，及时消除食品安全事故隐患。

二、应急报告

本单位发生食物中毒、食源性疾病、食品污染等食品安全事故，造成众多人数伤亡或者可能对人体健康构成潜在的重大危害时，应在两小时内报告天长市食品药品监督管理局、天长市卫生局以及教育主管部门，不得对食品安全事故隐瞒、谎报、缓报，不得毁灭有关证据。

报告电话：市食品药品监督管理局、市卫生局、市教育局（电话）

三、应急处置

1、立即停止食品加工经营活动，保护加工经营场所，等待有关部门的调查。

2、立即将疑似食物中毒的人员送往医院，并协助医疗机构救治病人。

3、保留造成食物中毒或者可能导致食物中毒的食品及其原料、工具、设备和现场，待确认后交予食品药品监督管理部门处理。

4、积极配合食品药品监督管理、卫生、公安等部门进行调查，并按其要求如实提供有关材料和样品。

5、落实食品药品监督管理部门要求采取的其他措施，并妥善处理善后事宜。

6、配合有关部门分析引起食物中毒的原因，总结经验教训，提出整改意见，杜绝类似事件再次发生。

四、后期处理

1、根据市食品药品监督部门及卫生部门的食品安全事故调查结果及监督意见，对确认被污染的食品及其原料进行销毁，被污染的工具及用具进行清洗消毒。

2、做好中毒病人的的善后处理工作。

3、根据事故原因追究本单位相关责任人的责任，并接受行政部门的处理，涉嫌犯罪的，接受司法部门处理。

4、根据市食品药品监督管理部门的监督意见进行整改，在经过监督部门检查验收合格后重新营业，同时总结经验教训，杜绝类似事件再次发生。

甲方(肇事方)：___________________

乙方(受害方)：___________________

丙方(受害方)：___________________

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丁方(保险公司)：___________________

一、 交通事故基本情况

1、事故经过：___年_月_日，发生了___驾驶___车辆在____________路段和___驾驶___(车牌号为___)相撞致______________的道路交通事故。后____交-警队赶赴现场处理，制作了事故现场图，扣留了双方车辆以备进一步调查。

2、___交-警队对该事故的认定情况：___交-警队在查明事实的基础上，作出如下认定。______违反《中华人民共和国道路交通安全法》第__条第__款之规定，是发生事故的主要原因，应承担此事故的主要责任;___违反《中华人民共和国道路交通安全法》第__条第__款之规定，是发生事故的次要原因，应负此事故的次要责任;乘车人___无责任。

二、甲乙丙丁四方根据交-警队的事故认定，在交-警队的主持下，按照互谅互让的原则达成如下调解交通事故协议：

1、经双方确认，本次事故造成双方财产损失和人员伤残所需费用情况如下：

(1)甲方车辆维修费及其他杂费___元(人民币，以下同);___受伤住院治疗医药费、误工费、护理费、伙食补助费、交通费、住宿费、伤残补偿金、后续治疗费等共计___元。

(2)乙方车辆维修费及其他杂费___元;___受伤住院治疗医药费、误工费、护理费、交通费、住宿费、伙食补助费、伤残补偿金、后续治疗费等共计___元。

(3)丙方(乘车人)___受伤住院治疗医药费、误工费、护理费、交通费、住宿费、伙食补助费、伤残赔偿金、后续治疗费等共计___元。

(4)以上费用共计___元。

2、经双方协商，由甲方承担上述费用的60%，计___元;乙方承担上述费用的40%，计___元;甲方在扣除自身损失费用外，尚需支付乙方___元;支付丙方___元。

3、丁方需承担甲方所需赔付费用的80%，承担乙方所需赔付费用费用的75%，丁方照上述标准各自对甲乙双方进行赔付，并代甲方支付须赔付给乙方和丙方的部分。

4、以上费用赔付和结算自本协议签订之日起即时结算付清。

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5、甲乙丙三方需积极配合丁方办理保险赔付事宜，及时提供丁方所需要的交通事故认定书、医药费用发票等资料。

5、本协议履行完毕后，除本协议另有规定外，甲乙丙三方的赔付责任即算完毕，其中任何一方不得再以任何理由对其他任何一方提出增加赔付及其他要求。

6、如本案的受伤者确因事故引起的病情进一步恶化，治疗费用大大超过本协议预计，超出预计1万元以内，由伤者自行负责，1万元以上费用由伤者出具省级医院证明(包括医疗诊断书、医药费用发票、伤残鉴定报告等)及其他可证明该病情恶化是由该事故引发的证据，可另行找甲乙责任方赔付，由甲乙方按照本协议确定的赔付责任标准(即甲方60%、乙方40%)分担赔付。

三、本协议自协议各方签字盖章之日起生效。

四、协议各方如在履行本协议中发生纠纷，可先协商，协商不成，可提交_________仲裁委员会仲裁。

五、本交通事故协议书范文共四页，一式五份，协议各方各一份，______交-警队一份存档备查。

甲方：_____ 乙方：_____

__年__月__日 __年__月__日

丙方：__ 丁方(公章)：__

__年__月__日 __年__月__日

甲方：

身份证号码：

乙方：

身份证号码：

乙方驾驶___车于_____年____月_____日____时左右经_____旁与_______驾驶的摩托车发生碰撞，造成____轻微擦伤。

此事故经双方当事人私下协商，达成如下协议：

1、乙方一次性赔偿给甲方医药费1500.00元(大写：壹仟伍佰元整)。

2、此事故一次性处理完毕，今后因此事故引起的任何纠纷由各自承担，与对方或交警部门无关。

3、此协议一式三份，甲乙双方各执一份，交警部门存档一份，经甲乙双方签字后生效，望共同遵守。

甲方签字：乙方签字：

_____年____月_____日

甲方：姓名，性别，出生年月，民族，

身份证号：___________

住址：__省________

乙方：姓名，性别，出生年月，民族，

身份证号：____________

住址：__省_________

20__年8月7日，甲驾驶粤B_____号车辆行驶至_路段，因未确保驾驶安全，撞到了行人乙，导致乙受伤的交通事故，经交管部门认定，甲负事故全部责任，乙无责任。现甲乙双方就交通事故赔偿事宜达成一致意见，赔偿协议如下：

一、赔偿总额：_元

甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计_元人民币。该赔偿款包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。

二、支付方式及日期：

甲方于赔偿款协议签订之日一次性向乙方付清赔偿款。

三、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方及任何第三方提出赔偿要求或提出诉讼。

四、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

申请人：

身份证号：

住址：

被申请人：

地址：

法定代表人：

电话：

申诉请求：

1、支付非法解除劳动合同赔偿金__元。

2、支付__年__月__日-__年__月__日的拖欠工资__元及拖欠工资的经济补偿金__元。

3、支付__年__月-__年__月伙食补贴__元。

合计：__元

事实和理由：

申请人于__年__月__日入职被申请人处，任__一职至今，双方签订的最后一份劳动合同系__年__月__日签订的__年__月__日-__年__月__日的五年期固定期限劳动合同，月工资为__元（其中标准工资为__元；绩效工资及加班工资等每月固定发放__元，且不管当月是否加班及加班多少，均固定数额发放）。

此致

深圳市劳动争议_____委员会

申诉人：

__年__月__日

甲方：_________________(单位)法定代表人：_________________

乙方：_________________(工人)姓名：_________________年齡：_________________

家庭地址：_________________身份证号：_________________

乙方________年________月________日发生伤害事故,经在医院治疗后复查,现已康复,互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议.

一、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费,住院期间的生活补助费,交通费等,在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

二、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)。合计人民币_________元.(大写)已全部付清。

三、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配,处理自觉留足可能发生的后续治疗,康复、生活等费用.乙方分配,处理之前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。

四、甲乙双方签署本协议后,劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式,任何理由就与劳动有关事宜向甲方要求其它任何费用或承担任何责任。

五、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金,则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金,滞纳金总额最多一次性补助金总额的20%。

六、乙方领取甲方支付的一次性补助金后,又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付一次性补助金的50%的违约金。

七、本协议为双方平等,自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平,合理。

八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

九、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

十、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方(签字)：_________________ 乙方(签字)：_________________

________年________月________日 ________年________月________日

一例例血的教训摆在我们眼前，更深深的印在我们心里。安全，这关系到我们每个人的问题，从来都不应该被我们遗忘。

但是安全应该怎么搞，用什么方式让大家来重视，一直是让我们思索的问题，赵总今年安全工作会议的讲话，对我们提出了许多要求，也让我们认识到了安全的重要性，生产要把安全放在第一位，这是毋庸置疑的。但是，安全不是背背文章就能搞上去的，如果上级领导感到的是巨大的压力，那么我感觉还是心态有问题，生产的前提就是保证各项安全，包括人身安全，财产安全，设备安全，物料安全等等。这是很正常的事情，就像吃饭前要洗洗手。

从小就被教育吃饭前洗手，到了后来有条件就洗洗，没条件不想洗就不洗，再后来强制规定必须洗，这强制规定后反而让人觉得压力倍增的话，那就是心态有问题了。赵总对我们的希望越大，你们的压力就越大，或者你们被罚款了，通报了。后知后觉了。然后让我们每个人来全片背诵赵总讲话，在我看来，这没必要，也不会有很好的效果。如果能通过背诵一篇文章就让全公司的安全高度上升一个台阶，那么我们也不用花这么大人力物力来大搞特稿安全工作了。心情是可以理解的，方式是不可取的。如果仅仅是对赵总的个人崇拜到了要背诵他的讲话的话，那么鲁南的风气也到了一定的气候了。崇拜可以，盲目崇拜就算了吧。

安全工作，天天讲，天天做，在我的岗位上，每次上罐加水，我都想，是不是违章操作了？安全要从小事做起，从点滴做起，从细微处做起。假如上次刑杰的事故，不是带着那么一双棉布手套，而是一双正儿八经的保护手套，那我想也不会有这么严重的后果。硬件设施都没做好，再积极的构建软件也不会有百分百的效果。鲁南的福利好，这是众所周知的，但是，我感觉每年发那些广告日历，完全可以变成一副能真正对我们的双手有防护作用的手套更实在一点。也更能温暖我们的心。

安全无小事，感谢领导给我这次能写出自己真实看法的机会。

甲方：___

乙方：___,___,___,___,___

事件概括：20__年7月3日22时35分，___(甲方)驾驶小客车由东向西行至___路与___路交叉口西____处时，车辆与骑自行车在机动车道行驶的___相撞，造成___抢救无效死亡。现___(甲方)与___的所有近亲属(乙方)就___死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：一、甲方一次性支付给乙方所有近亲属死亡赔偿金、被扶养人生活费、老人赡养费、交通费、误工费、丧葬费、医疗费等共计贰拾贰万元。

二、甲方将上述贰拾贰万元于本协议签订后__日内汇入乙方所有近亲属共同指定的银行帐号。帐号为：

三、上述费用支付给乙方所有近亲属后，由乙方所有近亲属内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无任何关系。

四、甲方支付所有金额后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就刘红死亡一事向甲方要求其他任何费用。

五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。同时，乙方所有近亲属不再追究甲方任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。 八、本协议为一次性终结处理协议。

九、本协议自甲乙双方签字时生效。本协议一式___份，甲乙双方每人各执一份。

甲 方： 乙 方：

代 表： 代 表： 年 月 日

安全事故通报

20xx年9月22日，在16#栋3楼发生一起轻伤安全事故，本着事故“六不放过”精神，警示其他作业人员，特通报如下：

事故经过：外墙吊装作业人员谭亚军在16#栋3楼进行外墙吊装作业，外墙固定好后，将吊具卸下来，没有注意下楼层窗口位置的陈海双，下坠的吊具将陈海双头部左耳处砸伤。

造成后果：左耳皮外伤。

事故原因：(1)谭亚军卸吊具时没有注意下方是否有作业人员。(2)现场交叉作业，陈海双将头出伸出窗口。

事故处理：(1)此起事故通报项目部所有员工。(2)班组做好班前安全宣导。 整改措施：(1)尽量减少现场交叉作业。现场交叉作业上方作业应做好安全防护措施，并做好现场作业人员的安全交底。(2)对外墙安装员工进行安全培训。

X项目部

20xx年9月22日

学校加强学生安全工作防范踩踏事故应急处置预案

根据《xx区教育局关于进一步加强学生安全工作防范踩踏事故的紧急通知》的要求，按照“安全第一，预防为主”的原则，为了杜绝踩踏事故的发生，提高学校的应急速度，保证应急工作的高效、有序开展，确保意外事件发生后能够统一指挥，有条不紊地做好全校师生的紧急疏散，使安全事故损失降低到最低限度，特制定《中心学校加强学生安全工作防范踩踏事故应急处置预案》。

一、领导小组

组  长:

副组长：

成  员：

各班班主任  寝室管理员   当日值班行政、值日教师

二、防范踩踏事故管理措施

（一）学校领导高度重视，全面落实安全管理责任

学校领导要认真宣传预防范踩踏事故的重要性，认真贯彻文件精神，切实将学生安全工作重心转移到预防上来，组织相关部门制定《中心学校加强学生安全工作防范踩踏事故安全处置预案》，并组织全体教师认真学习。

（二）政教处、班主任和寝室管理员员加强安全教育，提高学生自救自护能力

班主任利用黑板报、专题讲座和班会时间对学生开展防踩踏事故的专题教育，提高学生的安全意识和应对突发事件的能力，防止意外伤害事故的发生。

（三）管理措施

1.课堂教学

实行谁组织谁负责的原则，凡是不再本班教室上课时(如体育课、信息课、实验课等)，任课教师要认真组织学生排队，将学生安全带到上课地点。特别要注意楼梯上的安全，杜绝踩踏事故的发生。下课后任课教师要组织学生安全返回教室。

2.集会、升旗

学生到操场集会、升旗时，当日值日行政领导和值日教师迅速到指定位置维持秩序，（当日值日行政领导负责小学教学楼楼梯道；值日教师负责初中教学楼楼梯道）指挥学生有序的行走；班主任将本班学生带到操场指定的位置。集会、升旗完毕后，值日值日行政领导和值日教师迅速到指定位置维持秩序，指挥学生有序的行走，班主任将学生带回教室。

3.课间操、初中晚自习

课间做操和初中学生下第三节晚自习时由随堂科任教师组织、指导本班学生有序下楼，学生全部离开后，教师方可离开。

4.晚就寝、早离寝

寝室管理人员要组织学生有序晚进寝室和早离寝室。（男寝管理员负责1至2楼楼梯；女寝管理员负责3楼楼梯）

5. 后勤保障

学校后勤服务处每周对教学楼走廊、楼梯转角处的路灯进行检查，及时更换灯泡。特别对楼梯通道、走廊护栏、消防设施、照明设施、应急标示等重点部位和关键环节要进行逐一检查，对排查出来的安全隐患要落实整改时间、整改责任人、完善安全设备设施。坚决防止因照明故障、楼道不畅等引发的拥堵踩踏事故。

6应急演练

学校没学年至少组织一次防楼梯踩踏事故安全应急演练，通过演练，教育学生有序上下楼梯，临危不乱的良好行为习惯，进一步增强学生自护自救的能力，提高安全防范意识。

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消防安全工作是确保公司正常的生产、生活秩序的保证，也直接关系我公司交通运输事业的发展和旅客生命财产的安全以及社会的稳定，为了能更好地使我公司的安全防范于未然或在出现不安全隐患时能妥善及时地处置，我公司对此十分高度重视，根据上级各有关部门的要求和文件精神，并结合公司实际，制定了消防安全应急预案。

一、公司内部的消防设施分布情况。

本辖区内严格按照消防部门的要求，按规定共配置了各类灭火器68只，消防栓8处，消防水带10条。平时由公司的稽查保卫科负责检查各类消防设施的状态，坚持每月不少于一次的检查，详细分布情况见（附件一）。

二、重点消防部位的确定。

主要有修理厂在修理时使用电焊时因直接与车辆的油类接触出现的火灾隐患现象；危险品修理车区和停车区可能因一些危险物品的泄漏或与其他物品接触后发生化学反应而导致易燃、易爆或腐蚀等情况；行李房、货运仓库、档案室、票证室等地方的易燃物品较多。

三、安全消防工作的组成、职责和分工

1、公司成立了以总经理梁力平同志为组长，以金阳、尹宝法副总经理为副组长，以公司各部门负责人为成员的安全消防工作领导小组。由总经理全面负责对全公司安全消防工作的统一部署和领导，做到职责分明，层层抓好落实。

2、由公司稽查保卫科进行经常性地对公司的整个辖区以及车辆的消防设施和生产、生活中的安全状况进行定期或不定期的进行全面检查，发现问题及时落实予以整改，坚决将一切不安全隐患消除在萌芽状态。

3、组建消防应急救援队伍，由稽查保卫组织实施和演练；负责事故现场的保护、人员的疏散和物品的保管。

4、安全消防领导小组下设应急救援办公室：设在稽查保卫科，办公室主任由稽查保卫科负责人兼职。负责公司安全消防事故的协调处置和领导小组的日常工作，负责有关数据的统计与上报工作。

四、预防突发安全消防事故工作应急指挥和保障系统

指挥系统：总指挥：梁力平 电话：

副指挥：金 阳 电话：

尹宝法 电话：

成 员：柯华星 王米华 王秀华 徐昌富 李建平

李 志 王煜明 陈岳云 王天明 徐中辉

公司消防应急小分队人员共20人组成（名单附后），机动客车1辆（浙J）。

五、公司消防安全报警电话为，专职消防队报警电话为：119。

公司实行24小时值班制度，并随时进行定时或不定时的检查。

六、在进入消防事故险情阶段时应立即启动消防安全应急预案，各人员、车辆要立即各就各位。

在启动应急预案时，要严格服从工作指挥部的统一指挥。并一边做好现场了解和记录，一边向上级有关部门和领导汇报情况。

七、在事故险情过后，各部门和人员要认真总结经验教训，对在突发应急工作中涌现出的好人好事要予以表彰。

但对在执行应急处置预案中工作不力、玩忽职守而导致险情扩大或产生严重后果的，将严肃追究有关部门领导和当事人的责任，决不姑息迁就。

八、本预案自发布之日起施行，并由台州市椒江汽车运输有限公司负责解释。

为切实提高公司食堂应对食品安全突发事件的应急救援能力，有效的组织救援，保障就餐人员的身体健康，深入贯彻落实《中华人民共和国食品安全法》，根据《餐饮服务许可管理办法》《餐饮服务食品安全监督管理办法》和《中华人民共和国突发事件应对法》要求，结合食堂实际情况，特制定本食堂突发事件应急处理预案。

一、食品安全突发事件应急处置预案

（一）组织机构

成立以公司总经理为责任人的食堂安全突发事件应急处置小组。

组  长：

副组长：

组  员：

（二）小组成员工作职责

1、组长

负责公司对食堂安全突发事件的统一领导指挥、组织协调，具体全面负责和协调突发食品安全事故的应急处置和善后处理工作。

2、副组长

负责现场整体工作安排，配合组长对应急处置的布置安排。

3、组员下设四个专项工作组

（1）信息组

①负责与附近的卫生防疫部门和医疗机构等部门联系；

②负责与病人家属联系；

③负责应急事件信息收集、汇总和报送，做到信息准确、公开、透明。

处理组

①负责协助医疗部门的救治工作，并及时掌握相关动态；

②负责随时了解应急事故状态，伤亡人数；

③协助处理好善后的其他各项工作。

（3）后勤组

①负责应急物资采购，建立应急物资储备保障体系；

②负责车辆的安排。

现场秩序维护组

①负责维持应急事件现场秩序；

②提供一线的情况，向员工和病人家属做好解释工作。

（三）应急处理程序

在食堂建立安全值班制度，设置值班电话并保证24小时轮流值班制度。

如发现食品安全事故立即上报，具体程序如下：

现场第一发现人--现场值班人员或厨师长--食堂主管--食堂突发事件应急处置小组--向上级部门报告。

食品安全事故发生后，应急救援组立即启动如下应急求援程序：

1、现场第一发现人立即向现场值班人员或厨师长报告。

2、现场值班人员（厨师长）立即上报食堂主管，并控制事态、通知就餐人员停止食用可疑食品。

3、食堂主管立即上报总经理，并立即保护现场组织抢救、疏导人员。

4、信息组立即与附近的卫生防疫部门和医疗机构等部门联系；

5、后勤组立即组织车辆，送往联系的医院；

6、处理组立即了解事故及伤亡人数等情况，收集相关病情信息；

7、秩序维护组立即维持应急事件现场秩序，保护现场；

8、处理组封存剩余的食物或者可能导致食物中毒的食品及其原料，临时封锁现场，采集病人排泄物和可疑食品等标本并配合卫生部门调查，如实提供材料和样品，协助卫生部门进行事件调查、处理；

9、信息组了解病人信息，联系病人家属。

10、后勤组筹备应急所需物资，建立应急物资储备保障；

11、信息组对应急事件信息收集、汇总，填写《食物中毒事故报告登记表》并报告上级主管部门和食品药品监管部门，说明发生食物中毒的单位、地址、时间，中毒人数，以及食物中毒等有关内容；

12、现场秩序组对现场员工和家属做好解释和安抚工作；

13、处理组落实卫生部门要求采取的其他措施，把事态控制在最小范围；

14、处理组协助领导做好善后处理工作。

15、在未经公司许可，任何部门和个人不得自行散布事故情况信息。

（四）善后及责任追究

1、善后处理

（1）食品消毒处理

①封存被污染的食品用具及工具，并进行清洗消毒。

②对食物中毒，要彻底清洗、消毒接触过引起中毒食物的餐具、容器以及存储过程中的冰箱、设备，加工人员的手也要进行消毒处理，对餐具，用具、抹布采取煮沸办法，煮沸时间不应少于5分钟，对不能进行热力消毒的物品，可用75%度酒精擦拭或用化学消毒剂浸泡。

（2）事件总结处理

事件处理结束后，认真做好突发事件各项记录和处理总结，分析突发事件处理过程中的经验教训，并提出改进措施，着手清查隐患，堵塞漏洞，确保食品卫生安全各项工作落实到实处，组织食品管理和从业人员培训，并对公司人员进行情况通报和相关教育。

2、责任追究

（1）责任追究属上级部门和司法机关管辖的，公司负责落实执行；

（2）属公司管辖的，由食堂食品安全突发事件应急领导小组依照相关法律法规之规定集体研究决定。公司将对以下几点要进行责任追究。

①对导致事故起因的相关责任人进行严肃追究；

②对事故瞒报、谎报和不及时上报的行为进行严肃追究；

③对事故处理中玩忽职守、推诿等影响应急预案顺利实施的行为进行严肃追究。

二、食堂火灾应急处置预案

（一）组织机构

成立以公司总经理为责任人的食堂火灾应急处置小组。

组  长：

副组长：

组  员：

（二）小组成员工作职责

1、组长

负责公司对食堂安全突发事件的统一领导指挥、组织协调，具体全面负责和协调火灾应急处置和善后处理工作。

2、副组长

负责现场整体工作安排，配合组长对应急处置的布置安排。

3、组员下设四个专项工作组

（1）信息组

①负责与附近的消防和医疗等部门联系；

②负责与家属联系；

③负责应急事件信息收集、汇总和报送，做到信息准确、公开、透明。

（2）处理组

①负责协助医疗部门的救治工作，并及时掌握相关动态；

②负责随时了解应急事故状态，伤亡人数；

③协助处理好善后的其他各项工作。

（3）后勤组

①负责应急物资采购，建立应急物资储备保障体系；

②负责车辆的安排。

（4）现场秩序维护组

①负责维持应急事件现场秩序；

②提供一线的情况，向员工和家属做好解释工作。

（三）火灾应急处理程序

火灾的发生一般会出现：烟、味、光等现象，任何人在食堂区域内发现火情后，都应迅速做到以下事项：

1、迅速判明起火位置，起火性质（电器、油火、物品）火势情况，报告食堂管理员；

2、迅速利用附近的灭火器材灭火，阻止火势蔓延；

3、当部分起火发展到整体着火后，根据现场最高指挥员的指令，立即拨打消防火警专用电话119通知消防队支援灭火；

4、报告火情时应报明火警具体位置，火势情况和自己的身份，报告词应迅速、准确、清楚。

（四）消防灭火方法和注意事项

1、先救人，后灭火的原则。

2、食堂员工无论在任何场所发现火情，都应勇敢迅速地使用附近的消防器材或灭火物品扑灭火灾，决不临阵脱逃；

3、处置小组的成员既是灭火责任人，又是现场指挥员，应迅速组织员工灭火；

4、消防灭火时，应首先关闭排风机、鼓风机、餐厅空调开关，切断火源，根据火势情况切断电源，关闭防火门，防止火势蔓延；

5、正确使用消防器材，迅速有效地扑灭火灾，一般火灾采用灭火器喷射灭火，较大火灾应用高压水龙喷射灭火，但要切记，厨房油锅着火或电器着火，严禁用水灭火，以免油锅溢出散布火苗扩大火灾面积或损坏电器；

6、食堂员工必须懂得“三懂三会”。三懂（懂得哪些是生产操作中的不安全火险隐患、懂得火灾预防措施、懂得扑救初起之火的方法）。三会（会报警，会使用各种消防器材、会扑救初起之火）。

（五）疏散方法和注意事项

1、疏散时机：现场火势较大，无法控制，可能危及到人员安全，应组织人员疏散。

2、疏散方式：火势较大无法控制，可能危及到全体人员的安全，应组织全体人员疏散。

3、疏散指令的发出：疏散指令的发出由食堂主管或现场最高领导者根据火情发展情况决定发出，任何人不得随意发出疏散指令或疏散警报信号。

4、发布疏散指令的方法：由现场第一发现人通知食堂主管，疏散人员通知就餐客人撤离食堂。

5、餐厅的疏散：食堂管理员负责人员疏散的总协调，食堂工作人员负责组织餐厅人员疏散；

6、物资的疏散：食堂库管员负责利用最近的疏散门把重要物资搬离火灾现场；

7、要掌握好疏散时机和疏散方式，过早疏散易造成影响，过迟疏散可能造成损失；

8、疏散必须统一指挥，统一组织，有秩序地进行，防止混乱，疏散指令的发出必须由总指挥或现场最高领导决定发出，任何人不得随意发出疏散指令，食堂工作人员接到疏散指令后，应迅速组织不得迟疑，以免造成损失；

9、疏散时必须严格按照疏散程序进行，保持安静，避免惊忧周围不该疏散的人员；

10、疏散时必须严格按照疏散方案组织实施，防止遗漏，应确保就餐人员的生命财产安全；

11、疏散后，应关闭所有的门窗和防火门，关闭所有电源灯光、电器设备，熄灭所有的炉火和烟头。

（六）核实上报

根据事故发展情况核实清楚由食堂主管向公司领导汇报。领导接报后，根据情况决策，联系有关部门，有关单位进行抢救。

（七）抢救结束后的处置

1、事发12小时内写出事故书面报告，及时将事发经过、原因分析、处理结果及整改措施形成正式报告，报上级领导。

2、保护好现场以便调查火灾原因。

3、对冷藏、冷冻食品经防疫部门检验后方可食用。

4、事故处理完毕后，由食堂负责人总结应急抢救工作的经验教训，同时提出改进意见，完善预案。

（八）相关部门电话

火    警：119

医疗急救：120

公司值班电话：

三、食堂停水、停电、停气应急处置预案

为进一步提高食堂服务质量和管理水平，在突发停水、停电、停气的情况下，实现服务工作良性运行，保证食堂正常营业特制定本预案。

（一）组织机构

成立食堂突发事件应急处置小组。

组  长：

副组长：

组  员：

（二）小组成员工作职责

1、组长

负责公司对食堂突发事件的统一领导指挥、组织协调，具体全面负责和协调应急处置。

2、副组长

负责现场整体工作安排，配合组长对应急处置的布置安排。

3、小组分工

（1）联络组

及时上报组长，联系相关部门，查明原因，及时通知用餐单位。

保障组

维持应急事件现场秩序，对就餐人员做好解释工作。    安排食堂工作人员，及时清理冷藏食品、冰箱、储存水源等。

（一）设施保障

设施到位，未雨绸缪，购置电炒锅、饮水机、微波炉等防停水、停电、停气必备的设备。

（二）保证措施

做到科学预防，措施得力，确保停电、停水、停气的情况下，食堂就餐和饮用水的供应。

1、停电

食堂因临时停电，或遇跳闸等特殊情况时，食堂餐厅在正常营业期间，应做好以下工作：

（1）餐厅厨师长应第一时间上报食堂管理员，食堂管理员联系相关部门询问停电原因，如果是食堂内部供电设备问题应立即检修。如果是地区停电，或其他原因无法解决，应向就餐人员表示歉意并做好解释工作。

（2）联络组负责解释、沟通稳定就餐人员情绪。迅速开启应急灯或点燃蜡烛。（备足蜡烛放在固定位置，方便取用。）

停电将影响冷藏设备运作，在停电期间，冷藏保存的食品或原料的保质期应缩短，在化冰后执行常温保存条件下的保存期限，预计不能在期限内使用原料或食品时，可考虑转让或转库等措施以减少损失，超过期限的，应按不合格品处理。

2、停水

（1）食堂现场管理人员查明停水原因是食堂内还是食堂外，若是食堂外原因，应立即拨打自来水公司，问清事故发生地点和事故原因及停水时间。若是食堂内原因，应立即通知负责后勤水电工到场，迅速进行维修。

（2）自来水公司因检修或其它原因提前告知停水情况，食堂现场管理人员应提前做好储水准备，充分利用已备的所有装水容器。

（3）对于不能在短时间内修复，食堂储存水又不够的情况下，造成食堂无法正常用水的，食堂现场管理人员应及时上报食堂主管，并采取以下措施：

①调换操作方式，尽量做一些少用水的食品；

②立即拨打已联系好的快餐公司送餐；

③利用有限时间对食堂原材料进行毛变处理。

3、停气

（1）厨师长第一时间上报食堂管理员，由食堂管理员联系相关部门询问停气原因和供气恢复时间。

（2）对于不能短期恢复的，食堂管理员应及时上报食堂主管，并采取以下措施：

①若为早餐备餐时停气，需向就餐人员做好解释工作；

②若为午餐备餐时停气，立即拨打已联系好的快餐公司送餐；

③若为晚餐备餐时停气，就餐人员少量时，采用备用电炒锅、微波炉等设备进行饭菜制作；就餐人员较多时，需立即拨打已联系好的快餐公司送餐。

安监局事故调查报告范文

5月4日中午12点左右，一辆由华坪红砖厂自派的自卸翻斗车(云P:13531)运送红砖到由四川省泸州市建设工程公司施工的宁蒗县新城区，在新区建设住宅二期工程30栋旁卸红砖时，由于车辆后轮负荷太重，引起车辆后轮下陷，自卸车不能顺利卸出车内的砖块，司机就擅自安排下水泥的农民工沙尔哈等工人帮忙卸车，在工人卸车时，由于后车门未处置稳当，造成后车门下落，击打到下砖的农民工沙尔哈的头部，造成沙尔哈头部重伤，该公司项目部接到电话后，立即启动安全事故应急救援方案及时组织人员把伤员送到宁蒗县医院，由于伤势较重，医院全力抢救无效死亡。 12点37分，刘立国打电话到宁蒗县工程安全监督管理站报案，称工地上一人被下砖的车门打着了，在送往医院抢救，不知道是否死亡。接到报案后，县建设局分管安全的领导徐礼芳及安全监督站的两位同志李金峰和杨志平赶到事故现场进行现场勘查;同时安监局的杨新红副局长、毛应国、杨凯龙及大兴镇派出所的杨祖所长等单位同志到了现场，全面展开了“5?4”安全事故的调查工作和善后处置工作。下午，县人民政府和军强副县长进一步做了批示。5月5日上午9：00时左右，县安监局召集了监察局、建设局、大兴派出所、工会等有关部门，成立了事故调查组进行调查，经过现场勘查，证人询问、查看四川省泸州市建设工程公司各种资质证书和安全管理机构、制度、教育记录等，到目前为止，事故情况已基本调查清楚，现将事故调查情况报告如下：

一、事故发生的背景情况

四川省泸州市建设工程公司是经县人民政府招商引资到宁蒗开发宁蒗新区建设的施工企业，具有《建筑施工资质证书》、《安全生产许可证书》等，安全生产机构和管理制度健全。发生事故的车辆云P:13531是砖厂自派的，运红砖到工地上卖砖给四川省泸州市建设工程公司，与四川省泸州市建设工程公司没有签订安全生产责任状。该车车主是杨文华，与司机李勇(身份证号：)是属舅侄关系.

二、事故发生的经过

20__年5月4日中午12点左右，云P:13531自卸翻斗车运红砖到由四川省泸州市建设工程公司施工的宁蒗县新区开发建设住宅二期30栋旁，在自卸车翻斗车卸红砖时，由于车辆后轮负荷太重，引起车辆云P13531后轮下陷，自卸车不能顺利自卸出车内的砖块，就安排下水泥的农民工沙尔哈等工人帮忙卸车，在工人卸车时，由于上翻的后车门未处理稳当，造成后车门下落，击打到下砖的沙尔哈头部，造成头部重伤，该公司项目部接到电话后，立即启动安全事故应急救援预案及时组织人员把伤员送到县医院，经医院全力抢救，由于伤势较重，抢救无效死亡。同时报告给安监局、建设局、大兴派出所等有关部门。

三、事故造成的人员伤亡和经济损失

“5?4”事故造成一死一伤，其中：沙尔哈，彝族，死亡，身份证号：属四川省泸州市建设工程公司农民工;李学华，彝族，轻伤，现已经出院，属四川省泸州市建设工程公司农民工。事故造成的经济损失约30万元。

四、事故发生的原因和事故性质

根据《生产安全事故和调查处理条例》的规定和《企业职工伤亡事故分析规划》的要求，“5?4”安全生产事故发生的原因如下：

一、直接原因

1、运砖车辆云P:13531的驾驶员李勇违章指挥，违章 作业;

2、死者沙尔哈和同伙违反操作程序，违反劳动纪律，在自卸翻斗车不能顺利自卸出车内的砖块时，没有固定好后车门，就在后车门下作业，造成后车门下落，并击打到沙尔哈的头部，至使沙尔哈死亡。

二、间接原因

1、宁蒗县建设局对该建筑企业监管不到位，存在监管漏洞和盲区;

2、四川省泸州市建设工程公司对该公司所雇用的农民工安全教育不到位，该公司农民工缺乏必要的安全知识，安全生产意识淡薄，缺乏自我保护意识，这是造成事故的根源所在。

三、事故性质

通过调查、取证后认定：20__年5月4日上午12：00时左右发生在宁蒗县新城区二期工程事故属违章指挥、违章违规作业造成的安全生产责任事故。

四、事故责任的认定及对事故责任人的处罚

四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部有规范的安全生产管理制度，但没有按制度对现场的施工作业进行认真的管理、指挥和监督，在此次事故中负次要责任，根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第一款、第三款、第四款及《建设工程安全生产管理条例》第六十六条之规定，对四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部处以罚款壹万元人民币。

沙尔哈及同伙违反劳动纪律，在没有支撑稳定好后车门的前提下进行作业，造成生产安全事故，负事故的主要责任，但因沙尔哈已经死亡，同伙属于弱势群体，其处罚由四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部承担，不再对其进行处罚。李学华等人重返生产一线前需要接受县建设局安全生产知识教育和培训，提高安全生产意识。

六、事故防范措施和建议。

1、建议县建设局加大对建筑施工企业的监管力度，结合“全县安全生产隐患集中排查整治专项行动”对建筑施工行企业业现场管理混乱、企业从业人员安全生产意识淡薄、违章指挥、违章作业现象严重等现状，进行一次清理和整顿，严厉打击现场管理混乱和违章指挥、违章操作等行为，杜绝“5?4”事故相类似的事故再次发生。

2、“5?4”事故的发生，暴露了该企业对作业人员管理混乱，监管不到位，特别是设备和人员监管不力，通过对“5?4”事故的认真分析，特提出以下整改建议：

(1)明确内部安全管理分工和职责;

(2)健全内部安全生产规章制度;

(3)把安全生产责任落实到人;

(4)加强现场安全管理和设备检修;

(5)加强安全生产知识的教育和培训。

(6)加强施工现场的封闭管理和人员来往登记制度。

(7)对原材料的往来管理进行专人指挥，并跟踪督促落实。

(8)对施工现场的临时用电、脚手架、施工机具、四口五临边的防护、施工现场等部位加强管理。

调查组成员签字：

公司 调 查 报 告

事故

发生部门： 发生时间： 事故级别：

事故调查报告

事故类别 发生时间 涉及产品 涉及人员

□质量

□安全

□生产

时 分)

事故级别 发生地点 涉及设备

□一般

□严重

□重大

年 月 日(

1-2-14 原则：1 指 1 个工作日完成 D1-D2 内容;2 是指 2 个工作日内完成 D3;14 是指 14 个工作日内完成 D4-D5 内容。 事故/问题描述：

D1 情况说明

负责人： 组长(负责人)：

日期：

D2 调查小组

小组成员： 主 管：

部门：

日期： 措施内容：

D3 临时措施

实施日期： 发生过程描述：

负责人：

过程描述

负责人：

日期：

事故调查报告 调查结果：

D4 调查结果

(根本原因)

负责人： 责任认定/原因分析：

日期：

责任认定

(原因分析)

责任人签字： 方案内容：

日期：

处理方案 或建议

负责人： 纠正措施内容： 日期：

D5 纠正措施

实施日期： 验证过程描述： 负责人： 起始日期： 结束日期：

D6 纠正措施 验证

负责人： 预防措施内容： 验证结果：□通过 □未通过 日期：

D7 预防措施

负责人： 结论： 起始日期： 结束日期：

□问题调查及时，处理彻底，纠正、预防措施有效，可以关闭。

D8 关闭说明

小组成员： 组长签字： 关闭日期：

甲方：___________________

乙方：___________________

1、___年___月___日，甲方________驾驶车牌号码为__________在______________路段向__________行使，与乙方___________发生接触。

2、乙方受伤住院期间，甲方前期支付治疗医药费、误工费、护理费、伙食补助费、交通费、住宿费等共计_______元(大写：_____________________);后续治疗费________元(大写：________

3、以上费用赔付和结算自本协议签订之日起即时结算付清。

4、乙方需积极配合甲方办理保险赔付事宜，及时提供甲方所需要的交通事故认定书、医药费用发票等资料。

5、本协议履行完毕后，甲乙双方的赔付责任即算完毕，乙方不得再以任何理由对甲方提出增加赔付及其它要求。

6、本交通事故协议书范文一式三份，协议甲方乙方各一份，______________交警队一份存档备查。

甲方：乙方：

日期：日期：

甲方(受害方)：

姓名：性别：年龄：

身份证号码：

常住地址：

联系电话：

手机：

固定电话：

乙方(被保险人)：

姓名(单位名称)：

身份证号码(组织机构代码)：

联系地址：

联系电话：

手机：

固定电话：

丙方(保险公司)：

公司支公司(营销服务部)

______年____月____日，甲方与乙方号牌车(保险单号码：)发生交通事故(事故认定书编号:)，造成甲方受伤，经交警部门认定，甲方负责任，乙方负责任。

就本次交通事故有关的人身损害及保险赔偿事宜，甲、乙、丙三方本着合法、公开、公平、诚信的原则，经友好、自愿协商，达成如下协议：

1、甲、乙、丙三方共同确认：甲方因此次事故造成的各项损失费用总计人民币元(大写元)，此费用包括但不限于甲方的医疗费、误工费、护理费、后续治疗费、精神损失费等，以及其他依据法律规定应该支付的所有赔偿项目和费用。甲方同意上述金额由乙、丙双方共同赔偿。

2上述赔偿金额是乙方和丙方对本次事故所造成的甲方人身损害的一次性的、终结性的赔偿，甲方对于自身的人身损害程度及赔偿金额已确认。

甲方获得赔偿后，不得在任何时候、以任何理由、以任何方式再向乙方和丙方提出索赔请求。

3、上述赔偿金总额扣除乙方已经支付给甲方的赔偿金元(大写元)及丙方已经支付给甲方的元(大写元)后，所余元(大写元)由丙方在协议生效后日内直接支付给甲方。

4、乙方已经支付给甲方的赔偿金，由乙丙双方根据保险合同协商确定分担问题。

5本协议三方签字盖章之日起生效。

甲方签字(签字右手食指印)

乙方签字(签章或签字)

丙方经办人员签字(签字右手食指印)

附身份证复印件______年____月____日附身份证复印件机构营业执照副本复印件______年____月____日______年____月____日(附经办人员工牌复印件)

甲方：___，男，汉族，云南省大理州__县__镇__村人。身份证号__________，驾驶证号______，系“云_____”号面包车驾驶员。

乙方：___，女，汉族，云南省大理州__县__镇__村人。身份证号：__________，驾驶证号______，系该交通事故受害人。

__年__月__日晚，甲方驾驶一辆白色面包车在大理州__县__镇__村把在路边行走的乙方撞伤，致使乙方左肋骨折断两根。当晚，甲方立即将乙方送至__县医院紧急救治。住院期间，乙方家人一直陪伴照顾。__年_月__日，乙方治愈出院。现双方友好协商，并经双方家属同意，就该交通事故的相关赔偿事宜协议如下：

一、乙方住院期间已经产生的医疗费用及其他必要费用全部由甲方承担。

二、出院后，甲方一次性付给乙方营养费____元、误工费___元、护理费____元、住院伙食补助费___元、复查费__元等费用，合计_____元。

三、以上各项费用一次性付清。自此，甲方的赔偿责任完全消除，乙方自愿承担该事故可能导致的隐形伤害风险，不得再次要求甲方承担该次交通事故有关的任何其它赔偿责任。

四、本协议一式三份，双方各持一份，__交警大队备案一份。

甲方：

乙方：

日期：

料场火灾事故的应急预案

1、目的：生产系统有原煤场、原煤仓、煤粉仓、液压站、配电室、煤粉管网等火灾事故危险源点，为有效的预防火灾事故的发生，确保员工健康、财产安全和生产正常，制定本预案。

2、指挥机构：

2.1、成立日照京华新型建材有限公司火灾事故应急救援队伍

应急救援小队长：

2.2、指挥人员职责

队长：及时向领导汇报事故情况，并负责对事故全盘指挥，组织人员分析，预测事故的发展和后果。

队员：服从和落实组长下达的工作任务，避免事故的扩大化。

3、事故预防：

3.1、根据作业地点实际情况，配备一定的数量的灭火器。危险区域设有壁式消防栓13个，室外消防栓11个。

3.2、开展消防教育，组织员工消防演练。

3.3、消防器材经常检查，灭火器随用随换。

4、火灾事故报告程序

调度员在接到火灾事故报告时，应当首先及时报告公司消防队和通知临近的岗位人员到现场进行灭火；有人员伤亡时还需要请求日钢医院（救护车）进行支援，然后报告厂长和公司相关部门。

报告完毕，应当在事故现场适当位置设置警戒，并安排人员到最近的醒目路口接迎救护车。安排事故处理人员后，应当组织人员做好生产的恢复工作，并及时清点人数，解除警戒。

5、事故处理措施：

5.1、油脂类着火，可用干粉灭火器或消防沙灭火。

5.2、电器着火，应首先断开电源，用二氧化碳或干粉灭火器，消防沙扑救，严禁用水浇。

5.3、原煤着火，小范围火警可由单位负责人组织本单位员工自行灭火，大范围火警应报告调度室和消防队，并拨打119电话报警。

5.4、全体员工应积极参予灭火，有义务抢救伤员和设备，防止火势蔓延。

5.5、所在车间应作好事故调查，分析事故原因并及时上报厂部。

工程名称:________________

甲方:____________________

乙方:____________________

根据_______________规定要求内容,经双方协商,对本工程的施工安全生产措施费达成以下协定共同遵守,并作为工程施工合同的补充。

一、双方责任：甲乙双方共同遵守________________，并按其内容执行。

二、根据文件内容要求甲方将安全措施费划拨给乙方专款专用，做到符合______________的要求。

三、按照文件要求，甲方支付给乙方安全生产措施费为工程造价的_____%,合计：_____万元。

四、安全措施费的支付计划要求

（一）经有关部门审查符合开工条件应支付_____%。

（二）经有关部门中间安全评价合格后支付_____%。

（三）工程竣工安全评价合格后支付_____。

五、违约责任：

（一）由于甲方未支付或未及时支付安全生产措施费而造成安监机构对乙方企业责罚及企业信誉等损失，以及未办理好施工许可证的，乙方有权追讨甲方造成的损失并作出补偿。

（二）由于乙方原因，提取了工程施工安全生产措施费而达不到安监机构有关规定的，责任由乙方负责。

六、以上条款共同遵守。未尽事宜，双方协商解决。

甲方：__________ 乙方：__________

（公章）________ （公章）________

代表：__________ 代表：__________

日期：__________ 日期：__________

交通事故协议书的最新格式

本协议由以下双方于________年________月________日签订于市区。

甲方：_______________公民身份号码：_______________

乙方：_______________公民身份号码：_______________

鉴于：_______________

1、________年________月________日时许，甲方于附近用餐，因，因言语不和，甲方与乙方发生争吵并于争执过程中造成乙方受伤;

2、甲方的过错行为，已经给乙方造成了身体上的创伤及财产损失，对此，甲方深表歉意并决心悔改。

有鉴于此，现甲方与乙方就本案的赔偿等相关事宜，经过诚恳、友好的协商，订立如下协议，以兹双方共同信守履行：

1、甲方对自己的违法行为给乙方造成的损害，深感歉意，并致以诚恳的道歉，请求乙方予以宽恕。

2、甲方一次性赔偿乙方财产损失(包括但不限于医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金等)合计人民币_______________万元(大写：_______________整)。

3、甲方应在本协议经公证处公证并取得公证书之日付清上述赔偿款项。甲方付清上述赔偿款项后，甲方与乙方因本案纠纷所产生的债权、债务关系全部终止。乙方也不再追究甲方的任何民事责任。乙方在此之后发生的任何后果(包括但不限于日后因此出现的后遗症、复查等)均与甲方无关，由乙方自行负责。

4、上述款项支付后，乙方不再要求。

5、乙方本着化解矛盾的态度，对甲方的行为给予谅解，并同意请求公安机关对本案作调解处理，不再请求公安机关追究甲方的刑事责任。

6、若甲方支付上述款项后，乙方不履行本协议相关之规定(包括继续要求对伤情进行鉴定、以任何方式主动要求公安机关追究甲方的刑事责任等情况)，乙方应将上述款项退还甲方。

7、本协议自双方当事人签字之日起生效。本协议一式四份具有同等法律效力，由双方各执一份，公证处留存一份、呈交区公安局存档一份。

甲方(签字)：_________________ 乙方(签字)：_________________

________年________月________日 ________年________月________日