事故

甲方：

委托代表人：

乙方： ，男， 族，年龄 岁， 身份证号码：

因乙方在甲方工地发生工伤事故，甲乙双方经过友好协商，综合考虑乙方的家庭状况和甲方的实际情况，在合理合法、互让互谅、平等自愿的基础上，达成如下协议：

第一条 本协议是根据国务院《工伤保险条例》、《江苏省工伤保险条例》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及其他相关规定达成，甲乙双方完全知悉、理解这两个条例及其他相关规定的内容，清楚乙方工伤的赔偿项目及数额。

第二条 乙方系甲方 工地雇员，在 年 月 日在工地受伤，经扬州洪泉医院治疗。甲方因乙方受伤事宜，已经支付医疗费、生活费等费用 元。

第三条 双方依据有关法律法规之规定，协商赔偿款总额为人民币壹拾肆万元，乙方清楚并同意上述赔偿款已包括但不仅于一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费，并已包含支付乙方及其家属的精神损害抚慰金等一切赔偿款。

第四条 各方的身份情况及保证情况：

1、甲方向各方陈述和保证如下：

(1)其是一家依法设立并有效存续的有限责任公司;

(2)其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的公司行为授权签订和履行本协议;

(3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务。

2、乙方向各方陈述和保证如下：

(1) 其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的行为签订和履行本协议;

(2)乙方在签订本协议时，已充分了解本协议处理事项，并在平等自愿的情况下签订本协议，乙方保证在收到上述赔偿款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主张其他任何补偿;

(3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务;

第五条 违约责任

如果任何一方违反本协议，则该协议无效。任何一方均可向人民法院提起诉讼，如果一方违反其在本协议中所作的陈述、保证或其他义务，而使其他各方遭受损失，则其他各方有权要求予以赔偿。

第六条 保密条款

一方对因本次工伤赔偿而获知的另一方的商业机密或个人隐私负有保密义务，不得向有关其他第三方泄露，但中国现行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。

第七条 本协议一式二份，甲、乙双方各执一份，自双方签字盖章后生效，均具同等法律效力。

甲方： 乙方：

委托代表人：

年 月 日 年 月 日

1.目的

为了及时了解和研究职工的伤亡事故，防止事故扩大，减少与之有关的伤害和损失，吸取教训，防止同类事故再次发生制定本制度。

2.范围

适用于公司内部发生的工伤事故报告。

3.职责

各部负责制造现场伤亡事故的报告处理。

死亡事故有综合科按规定的程序向上级主管部门进行报告，并协助事故调查组进行事故调查。

4.工作程序

4.1事故的分类

4.1.1一般事故

a.轻伤事故：人员造成轻微上海或财产损坏不超过3000元的事故;

b.重伤事故：《企业职工伤亡事故分类标准》各种重伤事故或财产损失在3000元以上，2万元以下的事故。

4.1.2重大事故

重大事故按《工程重大事故报告和调查程序规定》(建设部3号令)的规定划分。

4.2事故的报告

4.2.1如有伤亡事故发生，最先发现的人应立即向部门安全员报告，部门安全员向部长报告，部长向主管安全的经理报告，企业负责人应当在二十四小时内写出书面报告，内容包括：事故发生的时间、地点、部门、人员姓名、事故的损失程度、事故的原因分析、处理步骤等。并按照程序和部门逐级上报。

4.2.2一般事故，部长必须组织人员对事故进行调查分析，填写事故报告书，在事故发生后两天内送总经理和综合科。

4.2.3重大事故，由综合科按照《工程重大事故报告和调查程序规定》(建设部3号令)的规定进行事故报告分析，重大事故的事故报告书在7天内分送总经理和主管单位。

4.2.4劳务人员及其他相关方人员的事故报告由本单位进行报告，但应说明伤亡者单位、姓名、事故原因等。

4.3事故的调查处理

事故发生后，由工程部根据制造现场应急救援预案的内容对受伤人员进行现场救治，并按事故应急救援预案的内容对伤亡者家属进行妥善安置。

各级事故调查组进行事故调查处理应本着“四不放过”的原则进行，对事故原因不查清楚不放过;事故责任者和员工没有受到教育不放过;事故责任者未受到处理不放过;事故责任者未受到处理不放过;没有采取防范措施、事故隐患不整改不放过。

4.4事故报告的管理

发生伤亡事故后要及时、如实上报，如有隐瞒不报、虚报或有延迟上报等情况，责任人应受纪律处分，情节严重的应受到刑事处罚。

综合科对一般事故的报告进行不定期的检查，发现隐瞒不报或谎报的情况应按有关规定对工程部有关人员进行处理。

总经理和主管安全副经理对重大事故的报告进行不定期的检查，发现隐瞒不报或谎报的情况应按有关规定对综合科有关人员进行处理。

综合科应建立企业安全生产事故档案，按时、如实填写企业工伤事故的统计内容。

上述内容列入该部门年度绩效考评工作。

通过学习《中小学校岗位安全工作指南》，收获、感慨也很多，使我深深体会到：安全是一切工作的首要条件，我们时刻把安全工作放在首位，牢记安全的重要性。它牵动这每个孩子、每个家长、每个教师的心。尤其是关于校园安全隐患的有关问题，感触很深。我觉得学校安全，首先要从思想上、意识上重视起来。思想上、意识上重视了，就能增强做好安全工作的责任感、紧迫感、使命感。而责任感、紧迫感、使命感有时做好一切工作的前提。

其次，了解教师岗位安全内容，领会其精神实质。通过学习，我认为校内安全管理制度、安全教育的内容是重点。围绕这个重点内容展开深入的学习和探索，学校安全教育要常规化。我们要做到安全时时抓、事事抓，要常态化。在安全演练时，一定要严肃、认真，学生不能嘻嘻哈哈，老师更不能嘻嘻哈哈。不能为了完成上级布置的任务才演练，不能为了演练才演练。演练是要自发的、为了养成良好的安全习惯而演练的。并且安全教育要涉及方方面面，比如要有防火、防震、防毒、防电、防交通事故、防暑、防溺水等。

第三，教师要以身作则。老师在安全教育时，不能光要求学生怎么样做，老师的身教更重于言教。这就要求老师在安全方面也给学生做出榜样，不能说一套做一套。

总之，学校安全无小事。事事、处处都存在安全隐患。人人树立安全意识，采取安全措施，严加防范，将不安全因素消灭在萌芽状态，只有这样，学校的安全工作才能做好。在今后的工作中，我们深信：在总结过去经验的基础上，经过全体师生的共同努力，我校的安全工作一定能确保万无一失。

交通事故赔偿申请报告

交通事故赔偿申请报告一：

申请人：，男，18XX年X月XX日生，住址：，电话：。

被申请人：，男，19xx年XX月生，住址：。

申请人与被申请人因道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案，业经XX人民法院做出号刑事附带民事判决书。现该判决已生效，而被申请人却没遵照判决书履行义务。为此，特申请贵院给予强制执行。

请求目的：

1、请求被申请人支付经济损失赔偿款X元，并自本判决生效第二日起加倍支付迟延履行期间的利息至全部支付完毕之日止;

2、被申请人承担申请执行费用。

事实与理由：

此 致

XX人民法院

申请人：

二0XX年XX月XX日

交通事故赔偿申请报告二：

交警队：

(当事人姓名)，性别，年龄，身份证号，联系电话，住址或单位

于*年*月*日时分，在发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿进行调解。

请 求 事 项

1......................................................

2......................................................

3.......................................................

申请人

年*月*日

交通事故赔偿申请报告三：

____________：

当事人 ：____________于________年______月______日_______时在______________地方发生交通事故，现请求公安机关交通管理部门对交通事故损害赔偿进行调解。

请求事项：_________________

调解涉及交通事故的所有赔偿费用_______________

申请人(代理人)：

年 月 日

一、文书依据

《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第二十八条 申请人申请仲裁应当提交书面仲裁申请，并按照被申请人人数提交副本。

《劳动人事争议仲裁办案规则》第二十九条要求除《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》规定的事项外，仲裁申请书还应当注明劳动者的通讯地址和联系电话，用人单位的通讯地址和联系电话。

《劳动人事争议仲裁办案规则》第三十五条规定，被申请人可以在答辩期内提出反申请，仲裁委员会应当自收到被申请人反申请之日起五日内决定是否受理并通知被申请人。

二、文书使用范围及解决的问题

《仲裁申请书》为劳动人事争议仲裁申请人申请仲裁时应当提交的书面材料之一，用于明确申请人的仲裁请求，阐述事实和理由等。被申请人在答辩期间提出反申请的，也可沿用本文书格式。

三、文书制作要求及注意事项

（一）当事人基本情况

1.申请人的基本情况填写清楚。申请人是自然人的，姓名应与身份证相符，不符则需提供曾用名或其他证明；联系地址，应是明确具体的通信方式；联系电话应当清楚。申请人应当是直接关系人。在工亡或非因工死亡等案件中，劳动者本人已死亡，具备主张权利主体资格的遗嘱继承人或第一顺序法定继承人、利害关系人不全的，应当通知其他共同申请人参加仲裁。必要时需经过公证的亲属关系证明。申请人是用人单位的，应参照样本中被申请人的格式填写基本情况。

2.被申请人的基本情况。被申请人是用人单位的，名称应与企业或事业单位法人登记一致，联系地址、电话应当清楚无误。被申请人应当是具备《中华人民共和国劳动合同法》、《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》等规定的主体资格。被申请人是自然人的，应参照样本中申请人的格式填写基本情况。

3.如有第三人，应列明第三人的基本情况。第三人可以是用人单位或自然人。具体信息可参照前述自然人或用人单位的列明事项制作。

（二）仲裁请求应当明确。

仲裁请求事项应准确清晰，如涉及金额须明确具体数额及计算方式。

（三）事实和理由应当简明扼要

可以指导申请人区分不同案件类型填写几大必备要素：如解除终止劳动关系争议填写入职时间、合同、岗位、工资标准、解除及离职时间、解除终止原因等；工伤待遇争议填写工伤事故发生时间、工伤的认定时间、劳动能力鉴定时间、伤残等级、医疗期、本人工资、社会工伤保险缴纳情况、已支付的工伤待遇等；劳动报酬争议填写工资标准、工资构成、工资支付方式、工作时间等。

（四）书写要求

可以自行书写或填写仲裁委模板。模版申请书须用钢笔或签字笔填写，填写的申请书须字迹清楚、文字简练规范，申请内容填写不下时，可在申请书中间加页，填写完毕后，在每页右下方注明页码。交此申请书时，须同时提交本人身份证件复印件一张（A4型纸）。

（五）附件标明副本数量

申请人应按被申请人、第三人人数提交《仲裁申请书》副本。附件中的证据清单及证据材料中注明证据和证据来源。

这世上总有些事在预料之外，结合近期发生的三起安全事故，我车间从多个角度进行了深刻的自我反思。每一齐事故的发生，也督促我们反思在工作中安全管理、设备管理、制度管理上存在的不足。为此，我们要从中吸取教训，查找不足，确保工作安全顺利进行。

为什么会连续出现安全事故，这些安全事故是否能够避免事故发生后，我们就应怎样想出了事故我们就应如何应对从发生的三起事故我们能够看出，事故之所以发生，它与违章作业、职责不到位、从业人员安全意识不高、现场管理有漏洞，规章制度执行不到位，监管不到位，工作放任自流都有直接或间接关系;我们要做的就是要理解教训，把心里的压力转变成我们工作执行的压力，将压力有效地传递下去。

一是要将“安全就是生命命”的根本理念真正让大家共知、共享，要唤起我们每名职工“违章就是事故”的意识，做到工作、谨慎，时刻如履薄冰。还要真正将我们的安全文化理念渗透到每一名职工的思想中，真正做到本质安全，不能麻痹大意凭侥幸;

二是要提高我们每名职工的安全认知潜力。要真正认识到安全管理的严肃性、严厉性。只有境界提高了才会真正重视起来，才会将安全真正放到生命至上的高度去研究、去管理、去落实，去全面履职履责。

三是必须要做好各种隐患的排查，防患于未然。要把无事当有事，无中找有。排查隐患很重要的是要细致，、慎之又慎，不采取细致全面的方法、手段就可能对问题视而不见，就可能对发现的问题解决不了。我们安全生产是动态的，是24小时不停运转的，旧的问题解决了，新的问题可能又会出现，必须要建立全面细致排查隐患的长效机制，去解决问题。

四是要重点部位重点抓。车间、班组、各职场都有不同的重点，自己分管范围的重点自己最有数，这就要求对各自的管理重点首先自己要重视起来，做到自己的事情自己办，保证重点部位管控到位。

五是要职能岗位职能抓。在技术业务岗位很，要做执行标准、带头遵守规程、规矩。查隐患、抓规范、不断揭示问题;做好事故的应急防范、应急处置;保证各种设备的运行率、完好率，动态地保证生产过程中的安全。

最后，事故的发生总会让人心痛，痛定思痛，找出根源，对症下药，才会避免这样的事故发生，因此，深刻吸取此次安全事故的惨痛教训，唤起每名职工安全想意识，做到每名职工不违章，不图侥幸、不怕麻烦，要按照标准、按照规范，实实在在地干好自己的工作。

建设单位：苏州世茂置业有限公司

工程名称：苏州世茂运河城19#地块住宅工程

本人承诺在该工程建设过程中一定认真履行下列相应职责，并在工程设计使用年限内对工程质量承担相应终身质量责任。

1、严格按照资质等级和业务范围承担监理任务，不转让监理业务，不承担与施工单位以及建筑材料、建筑构配件和设备供应单位有隶属关系或其他利害 关系的工程监理业务。决不允许其他单位或个人以本单位名义承揽监理业务。

2、严格按规定配备现场监理部关键岗位人员，并确保所有人员到岗履职。

3、认真编制监理方案，方案中应明确质量要求和标准。认真审查施工单位的质量保证技术措施，在施工的全过程对施工质量进行严 格监督检查。

4、 严格依照法律、法规以及有关技术标准、经施工图审查机构审查合格的设计文件和监理合同约定对施工质量实施监理，承担质量监理责任。并协助业主组织好图 纸会审与竣工验收和工程档案归档等工作。对未经监理工程师签字的建筑材料、 建筑构配件和设备禁止进场使用。

5、 监理工程师严格按照工程监理规范的要求，采取旁站、巡视和平行检验 等形式，对工程的建设过程进行监理，并确保所有质量签证及时、真实、准确。

6、发现施工过程参与工程建设各方责任主体违法违规和违反工程建设强制性标准行为及时制止，并报告住房城乡建设主管部门及其工程质量监督机构。

7、及时收集工程监理文件并整理归档。

8、其他法律法规规定的职责。

本承诺书一式三份，一份在办理工程质量监督手续时提交给工程质量监督机构，一份待建设工程竣工验收合格后与工程档案一并交市

城建档案馆存档，一份保存于本单位备查。

总监理工程师(承诺人)签字：

为进一步加强和改善船舶船员的安全管理工作，做到规范化、制度化管理，保障安全生产、明确责任和义务，现根据交通部港航海事和水利部门有关规定，结合本工程的实际情况，经甲乙双方共同协商达成协议如下：

一、施工船舶严格执行《海上交通安全法》、《1972年国际海上避碰规则[1989年修订本]》、《中华人民共和国水上水下施工作业通航安全管理规定的规定》、《长江江苏段船舶定线制规定》、《中华人民共和国安全生产法》等有关法规，所有现场施工船舶实行统一指挥，统一调度。

二、所有施工船舶必须具有《船舶国籍证书》、《船舶所有权证书》、《船舶检验证书》、《船舶航行签证簿》、《船舶安全检查记录簿》、《船舶最低安全配员证书》、《船舶船员适任证书》、等。均应按港航海事和水利部门有关规定，持有关技术文件和资料，到海事船舶检验登记机关进行申报登记。

三、各类施工船舶必须经海事部门同意并签发《水上水下施工作业许可证》后才能进行施工。船舶在施工生产、航行、锚泊时应执行“内河避碰规则”有关规定。

四、各类施工船舶施工时严禁携带老人、小孩、残疾人，施工船舶应按说明书及船舶证书规定的风力、浪高、流速、雾度等气象要求条件下航行或作业。当遇视线不清或雾天航行施工时,严格执行“海上雾中航行规则”，并采取各种适合当时情况的方式协助避让。

五、船舶在进入施工生产区域前，应了解该区域水下地质及有无障碍物、易爆物等情况，必要时进行探测或采取相应的安全防范措施。并根据施工区域风浪、潮汐、水文等资料，制定施工安全措施并报项目部批准。

六、应急措施:施工船舶在紧急状态下,可以通过高频电话、应急电话、单边带电台等，使用国际海上遇险求救频率或紧急通讯频率与其它船舶或港监部门交管中心、海上搜救中心等建立联络，求得帮助。

七、施工船舶及施工区域设置必需的信号、灯号、声号;吹砂船、浮管的锚均设置锚漂并涂以反光漆，夜间按规定设标志灯。灯光颜色、闪光及照射距离按航行规定执行。设置的任何标志，不能干扰正常航行。如发生干扰时无条件服从航运部门调配。

八、施工中正确使用VHF电话,主动与过往船舶取得联系,商定各自动态,确保避让行动协调有效。施工中各船只不得相互抢档。

九、施工船舶发生事故、故障或因其它原因停工，要迅速向项目部报告。如果影响施工总进度计划时，必须采取措施按总进度计划完成施工任务。

十、施工船舶进场后向项目部提交施工现场人员组织机构、船舶机械名称、规格、性能、数量、使用计划等文件。

十一、船舶机械进入或撤出施工现场须报告项目部，得到项目部的许可后进行。

十二、定期对船舶机械进行检修，如有损坏立即修理。船舶检修注意事项：

1、未经负责热工工作的技术人员的彻底检查，证明修理部位及安全距离之内确无可燃物品之前，不得开展热工工作;

2、在进行电、氧(乙炔)割、焊或其它热工工作前，必须根据施工区域及燃物特点准备相应的消防器材，以备随时取用;

3、油柜、密闭部位、内衬木结构的舱室以及无法加以监视的部位等必须进行可燃气体和易燃物品的清除;在未得到安全保证的情况下不得进行热工工作;

4、油仓、油驳在进行修理前必须进行可燃气体的清除和测爆工作，在未获得“可燃气体清除证书”前不得进行热工工作。

5、热工工作完毕时，必须认真检查有无因热工工作而造成的潜在危害。十四、乙方所有施工船舶及其船员都应实行人身保险和船舶保险，甲方不承担任何责任和费用，所有现场施工人员皆穿工作服、劳保鞋，配带安全帽，特种作业人员

配戴专门防护用品，如电焊工要配戴护目镜、面罩及长筒电焊手套等。现场人员及机械操作人员严禁酒后上岗。严禁在机械回转范围内逗留。水上作业人员必须身穿救生衣，严禁穿拖鞋、严禁在施工区域内游泳，并有专人监护。

十五、所有施工船舶必须配备足够的消防救生设备，船舱等容易着火部位严禁烟火，船上所有电器要绝缘良好，易燃易爆物品应在指定地点储存保管。

十六、施工期间必须组织专人收听当地气象台站每天提供的天气预报和水情预报，并作好记录;一旦遭遇灾害天气，由项目部统一部署，将设备、人员提前转移到安全地带;来不及转移的部分设备、材料进行集中固定、覆盖、围护，力争使损失减小到最低限度。灾害过后在项目部统一指挥下，尽快恢复生产、施工。

十七、做好务工人员的登记工作，向项目部提供务工人员的有效身份证件及务工担保人，决不允许出现偷窃、拉帮结伙、打架斗殴等违法乱纪的事件，如果发生此类事件将对当事责任人予以开除处分，并扣除当事人的工资。

十八、班组做好操作落手清，随作随清，物尽其用。在施工作业时，要有防止泥浆洒漏、污水外流等措施。设考核制度，定期检查评分考核，成绩上牌公布。

各队的施工设备各就各位，集中堆放整齐。零配件分类分规格，集中库存。

十九、生活环境卫生

1、落实卫生专(兼)职管理人员和保洁人员，落实责任制。

2、现场落实消灭蚊蝇孳生承包措施，与承包人签订检查监督约定，保证措施落实。

3、生活垃圾必须随时处理或集中加以遮挡，妥善处理，保持场容整洁。

4、对施工作业人员进行预防接种保护措施，防止传染病的发生。

5、遵守法律、法规及当地风俗

施工队所有人员都应遵守国家及当地政府的法律、法规，遵守当地的规章制度。尊重当地风俗习惯。

7、施工环境保护

(1)严格执行国家海洋局及地方有关部门关于海洋环境保护的各项规定。

(2)所有施工船舶均严格执行《内河航行船舶法定检验技术规则》《船舶污染物排放标准》采取有效措施，集中油污、污水并妥善处理，严防油污、污水泄漏，严禁在施工区域乱扔垃圾。禁止在抛泥区域外进行洗舱。

(3)积极配合海洋环保部门做好水质、泥土的取样及检验工作。

(4)船舶进场后到当地有关部门办理倾废许可证及施工许可证。严格执行航运交管部门的统一管制，尽量减轻对主航道航运的影响。

(5)水生动物保护:在施工期间,请水生动物保护专业人员在采砂区和吹填区施工江段观测,发现珍稀动物将其驱离施工区,避免将其伤害。施工高峰期尽量避开鱼类繁殖期。加强施工作业人员和管理和宣传，使施工人员有保护野生动物的意识。

二十、甲乙双方必须相互监督，共同严格执行本协议，如有一方擅自违反本协议，所造成的安全责任事故及后果由其自负。一般违章安全责任事故，对责任人第一次教育

第二次将根据项目部安全、文明施工违规处罚条例对违章者罚款500-1000元，重大违章安全责任事故将给予肇事者清场处分并扣除全部未发工程款。

二十一、本协议一式二份，甲乙双方各执一份，自签字之日起生效，工程交工验收后结束。

甲方：

(签字盖章)乙方：(签字盖章)

年月日 年月日

时间：20xx年5月17日星期四上午15：00分~16：40分

地点：公司三楼会议室

主持：总经理

参会人员：

一、事故回顾

20xx年5月9日凌晨~1：20，水泥磨原料输送岗位工杨立峰向中控室操作员赵乾江及值班经理宁斌汇报：从熟料库下来的熟料有部分“红料”，入胶带输送机上的熟料温度较高。值班经理宁斌接到汇报后，指挥暂缓进熟料;由于水泥磨配料库中的熟料只能维持生产~2小时，在2：40左右，值班经理宁斌再次通知进熟料，同时要求岗位工加强巡检力度。在进料过程中，岗位工3次向值班经理宁斌汇报熟料中有大量红熟料且温度较高，值班经理宁斌要求岗位工加强巡检频次。在凌晨6：56水泥磨原料输送岗位工左淑琴设备巡检时发现2810输送机冒烟着火，紧急停机后立即向生产部值班经理宁斌汇报，值班经理即刻组织中控和现场巡检工共9人，赶到现场手持灭火器进行灭火处理，10分钟后公司领导、安全环保部组织了共5人赶到场参与灭火，7：35灭火结束，共使用了12瓶干粉灭火器。由于胶带和防雨罩大面积着火，虽然经过奋力抢险，最终还是造成孰料库底输送熟料的胶带输送机(2810)和防雨罩被烧损59m,导致水泥磨生产中断32小时的重大事故。

设备简介：工艺编号：2810;名称：带式输送机;型号：TD75槽型;规格：B800×121700mm;能力：300t/h;倾角：0o;带速：1.25m/s;拉紧装置：垂直拉紧;玻璃钢球防雨罩：92米;耐热胶带：CC-56、800×4(6+1.5)、全长253米。

二、事故损失

此次事故给公司造成直接经济损失共计(材料费、人工费)：35136元，间接经济损失：1009800元。

三、事故分析

此次事故是由于篦冷机出故障，致使出篦冷机的孰料温度较高且伴有红料，再加上孰料库中无熟料，从而造成出篦冷机的红料直接落到2810胶带输送机上。而当班值班经理宁斌在值班期间接到汇报后对此事没有引起高度重视，也没有到现场对实际情况进行确认，错误指挥生产，从而造成此次重大设备事故。

四、事故处理

经公司经理办公会讨论通过，决定对主要责任人宁斌厂内记大过处分。杨立峰、左淑琴、施文、赵乾江四人写出书面总结交公司生产部。

甲方：乙方：

事故经过：

2x1*年*月*日*时许，王驾驶黑号“”牌中型普通货车在**省道由北向南行驶至桥处时因超载并未确保安全车速行驶导致侧翻。造成车内乘坐的被害人张受伤经医院抢救无效死亡及车辆损坏的重大道路交通事故。以上事实有**市公安局交通警察大队出具的*公交认字[2]第号《道路交通事故认定书》予以证实，该事故认定书认定王负事故全部责任，被害人张无过错行为。

现甲、乙双方经过充分协商，达成如下和解协议：

1、甲方在本协议签订当日一次性先赔偿乙方各项经济损失1x元整(大写壹拾万元整)，由甲方转账至乙方指定账户(开户行：，户名：倪，账号：)。余款万元由甲方在5年内还清，每年支付乙方元，于每年的*月*日前一次性支付给乙方。

2、本协议签订并全面履行之后，乙方认可甲方已赔偿受害者全部经济损失，甲、乙双方再无其他任何纠纷，乙方保证不得就本次交通事故再次向甲方主张任何权利。

3、乙方在收到上述款项后，出具收款收据给甲方或其代理人。对于甲方在此次事故所造成的伤害，乙方在收到上述款项后方同意出具谅解书给甲方。

4、甲方在未全部清偿上述款项前，不得转移财产，规避执行，否则乙方有权要求法院强制执行，并追究甲方的刑事责任。

5、违约责任：本协议签订之后，双方必须按协议履行，如违约，违约方须向守约方支付违约金1x元(大写壹拾万元)。

6、本协议一式叁份，甲、乙双方各执一份，人民法院存档一份，具有同等法律效力。

甲方：乙方：

XX年XX月XX日XX年XX月XX日

交通局防止生产安全事故报告

为了更好地《生产安全事故报告和调查处理条例》，规范本市生产安全事故的报告和调查处理，落实生产安全事故责任追究制度，防止和减少生产安全事故，特制订本规定。

一、本市行政区域内生产经营单位在生产经营活动中发生的造成人员伤亡或者一定数量直接经济损失以及其他社会影响恶劣的生产安全事故（以下简称“事故”）的报告和调查处理，适用本规定。

环境污染事故、核设施事故、国防科研生产事故的报告和调查处理，不适用本规定。

火灾、道路交通、铁路交通、水上交通、民用航空、特种设备等事故的报告和调查处理，有关法律、法规或者国务院另有规定的，依照其规定。

二、事故伤害程度的分类、事故伤害损失工作日和事故造成的直接经济损失的统计，按照国家有关规定执行。

事故等级（特别重大事故、重大事故、较大事故、一般事故）按照《条例》有关规定划分。

其他社会影响恶劣的事故是指：

（一）涉险10人以上（含10人），或者造成3人以上（含3人）被困或下落不明的事故；

（二）紧急疏散人员500人以上（含500人），或者住院观察治疗20人以上（含20人）的事故；

（三）建筑施工大面积坍塌、建筑塔吊倒塌等，对从业人员、居民安全造成严重影响的事故；

（四）其他社会影响重大的事故。

三、事故发生后，事故现场有关人员、事故发生单位应当在《条例》规定时限内，向事故发生地的区县安全生产监管部门和负有安全生产监管职责的部门报告。

安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的部门接到事故报告后，应当按照《条例》规定，逐级上报事故情况。其中，造成3人以上（含3人）重伤的一般事故，区县安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的部门应当在接到事故报告2小时内，向市有关部门分别报告；造成1～2人重伤的一般事故，区县安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的部门应当每月上报。

负有安全生产监督管理职责的部门应当将事故情况及时通报同级安全生产监督管理部门。

四、市、区县安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的部门应当建立事故报告值班制度，并向社会公布值班电话，受理事故报告和举报。其中，各区县可以将事故报告值班制度纳入区县政府总值班制度。

五、重大事故、较大事故，由市政府授权市安全生产监督管理部门组织事故调查组进行调查，事故调查组组长由市安全生产监督管理部门负责人担任。

市安全生产监督管理部门直接监察安全生产工作的单位发生的一般事故，由市政府授权市安全生产监督管理部门组织事故调查组进行调查，事故调查组组长由市安全生产监督管理部门派员担任。

其他一般事故的调查处理，由事故发生地的区县政府负责。事故发生地的区县政府可以授权或者委托区县安全生产监督管理部门组织事故调查组进行调查，事故调查组组长由区县安全生产监督管理部门有关负责人担任；也可以按照分工授权或者委托其他有关部门组织事故调查组进行调查，事故调查组组长由其他有关部门有关负责人担任。

未造成人员伤亡且直接经济损失100万元以下的一般事故，可以委托事故发生单位组织事故调查组进行调查。

必要时，市、区县政府可以直接组织事故调查组进行调查，并指定事故调查组组长。

六、一般情况下，有关部门按照下列分工组织调查：

（一）建设工程事故造成人员伤亡的，由安全生产监督管理部门组织调查；未造成人员伤亡的，由建设主管部门组织调查。

（二）电力生产经营单位发生的从业人员伤亡事故，由安全生产监督管理部门组织调查；其他电力生产安全事故，由电力监管机构组织调查。

（三）燃气生产经营单位发生的从业人员伤亡事故，由安全生产监督管理部门组织调查；未造成从业人员伤亡的事故，由燃气主管部门组织调查。

（四）道路管线施工单位发生管线外损事故，造成从业人员伤亡的，由安全生产监督管理部门组织调查；未造成从业人员伤亡的，由市政主管部门组织调查。

（五）轨道交通线路运营单位在固定场所发生的从业人员伤亡事故，由安全生产监督管理部门组织调查；轨道交通事故和其他未造成从业人员伤亡的事故，由城市交通管理部门组织调查。

（六）社会机动车辆在生产经营单位区域内道路行驶过程中发生的机动车交通事故，由公安交通管理部门组织调查。

（七）农业机械使用过程中发生的事故，由农业主管部门组织调查。

（八）气球施放过程中发生的从业人员伤亡事故，由安全生产监督管理部门组织调查。

（九）铁路运输生产经营单位在固定场所发生的从业人员伤亡事故，由安全生产监督管理部门组织调查。

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甲方姓名：________

性别：________

住址：________

身份证号：________

工作单位：________

单位地址：________

法定代表人：________

乙方姓名：________

性别：________

住址：________

身份证号：________

配偶姓名：________

性别：________

住址：________

身份证号：________

子女姓名：________

性别：________

住址：________

身份证号：________

事发经过：______年____月____日____时____分，甲方驾驶____市______所有的牌号为______小客车在______路______镇______村段由西向东行驶至道路左侧，与乙方无证驾驶(后载______、______)的由东向西行驶的无牌二轮摩托车发生碰撞，造成______、______、______倒地受伤、车辆受损的交通事故。该起事故后经____区交警大队认定，____负本次事故全部责任(详见《______号道路交通事故认定书》)。

今甲乙双方经过平等协商，自愿达成如下和解协议：

一、甲方在其前期已支付乙方生活费1000元、市二院医药费41383.87元、南大一附院医疗费7034.8元(共计49418.67元)之外，另行一次性赔偿乙方医药费、后续治疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、衣物损失费、摩托车修理费、鉴定费等各项费用合计人民币捌万元整(80000.00元)。

二、本协议签订之后，乙方不得再就本次交通事故所导致的损害(包括因此可能导致的后遗症)向甲方主张任何权利或要求，此事再与甲方无关。

三、在本协议签订后、甲方支付一次性赔偿金之前，乙方应向甲方交付如下诊疗资料原件及医药费票据原件：

(1)______的门诊病历、出院记录、用药清单等所有诊疗资料。

(2)______的门诊病历、出院记录、用药清单等所有诊疗资料。

(3)______的门诊病历、出院记录、用药清单等所有诊疗资料。

(4)乙方的所有医疗费收据(共计____张，金额为____元)。

四、在本协议签订后、甲方支付一次性赔偿金之前，乙方应向甲方提供身份证及户口本复印件。

五、甲方在交警大队将一次性赔偿金人民币捌万元付给乙方，乙方均应在收条上签字并按手印，______由其法定监护人______或者______代签。

六、本协议自双方签字之日起生效。

七、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，交警部门留一份存档。三份协议书具有同等法律效力。

甲方签字(工厂盖章)：________

乙方签字(按手印)：________

签订地点：________________________

签订时间：______年____月____日

甲方：，男，汉族，X人。身份证号驾驶证号，系“云号面包车驾驶员。

乙方：，女，汉族，X人。身份证号驾驶证号,系该交通事故受害人。

________年____月____日晚，甲方驾驶一辆白色面包车在大理州XX县XX镇XX村把在路边行走的乙方撞伤，致使乙方左肋骨折断两根。当晚，甲方立即将乙方送至XX县医院紧急救治。住院期间，乙方家人一直陪伴照顾。________年____月____日，乙方治愈出院。现双方友好协商，并经双方家属同意，就该交通事故的相关赔偿事宜协议如下：

一、乙方住院期间已经产生的医疗费用及其他必要费用全部由甲方承担。

二、出院后，甲方一次性付给乙方营养费X元、误工费X元、护理费X元、住院伙食补助费X元、复查费XX元等费用，合计X元。

三、以上各项费用一次性付清。自此，甲方的赔偿责任完全消除，乙方自愿承担该事故可能导致的隐形伤害风险，不得再次要求甲方承担该次交通事故有关的任何其它赔偿责任。

四、本协议一式三份，双方各持一份，交警大队备案一份。

甲方(签字)：________

乙方(签字)：________

________年____月____日

范本一

甲方(肇事方)：(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址、身份证号、联系方式;法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务、联系人、联系方式)或(系驾驶员)或(系车主)或(系肇事方之×)

甲方委托代理人：

乙方(受害方)：(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址、身份证号、联系方式)或(系受害方之×)

乙方委托代理人：

丙方(调解方或见证方)：交警大队或(××人民调解委员会)

×年×月×日×时×分，甲方驾驶车由行至××县公路××处时，与横过公路的行人相撞，造成交通事故。

事故发生后，甲方通过县公安交通警察大队支付了乙方××元医疗费。

经县公安交通警察大队号《交通事故认定书》认定：甲方负此事故的主要责任，乙方负此事故的次要责任。

甲乙双方经县公安交通警察大队主持调解，就甲方受交通事故伤害、乙方车辆损坏等损失自愿达成一次性赔偿协议，现依据国家法律和相关规定，对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵恪守：

一、甲乙双方在县公安交通警察大队警×同志的主持下并达成协议，此协议的调解过程符合国家法律，是双方经平等协商、互谅互让的，双方在协议履行完毕后均不得反悔。同时双方郑重承诺放弃向司法机关、其他有权管理机关提起诉讼、仲裁等一切救济措施的权利。(面试网)

二、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议，甲方一次性赔偿给乙方损害赔偿金××元人民币，包括先前已经支付的××元人民币。该一次性损害赔偿金已扣减甲方需承担乙方车辆方面的损失，甲方不再需要向乙方支付车辆损失赔偿。本协议签字时，乙方通过主持调解警官支付甲方下差的陆万元人民币即视为协议履行完毕，本案纠纷即时完结，甲方确认乙方即时再与本案没有任何关系。

甲方及委托代理人、成年家属在领取此笔款项时应当收回之前的××元收条，一并向乙方出具一次性损害赔偿金总额××元的收条，甲方及委托代理人、成年家属必须在收条落款处亲笔签名按手印，收条原件留存于乙方处，复印件留存于交警队卷宗中备查。双方均认可且承诺以上赔偿总额是自愿调解且符合国家法律规定的，甲方承诺不再提起任何与本案相关的诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利，以后无论甲方伤情发生任何变化，乙方均不再负任何法律责任。

三、甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给乙方，并保证票据材料的真实性，由此造成的乙方向保险公司索赔失败，甲方应双倍退还乙方不实部分。在乙方向投保保险公司理赔时，甲方有义务协助乙方提供相关证件、票据等资料。

四、，双方需在本协议书的每一页下方签字按右手食指手印。本协议自双方签字按手印后生效。双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书，双方在协议中的承诺不能违背，如有违背，则违约方须向守约方支付违约金人民币××元。

五、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，留存于调解机关卷宗一份。三份均是协议正本，具有同等法律效力。

甲方签字(手印)：乙方签字(手印)：

甲方委托代理人：乙方委托代理人：

联系电话：联系电话：

签约时间：签约时间：

甲方身份证复印件粘贴处：

乙方身份证复印件粘贴处：

范本二

甲方：________

乙方：________

对于20____年1月15日发生的交通事故，经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：

一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计45000.00元人民币(包括已经支付的20__.00元)

二、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。

三、本协议签定时，甲方须支付给乙方所剩余的43000.00元。

四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。

五、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

六、在甲方赔偿乙方后，在甲方向保险公司理赔时，乙方应积极配合甲方和保险公司的工作，内容包括做伤残鉴定等等，如果因为乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保险公司理赔时，乙方应当返还甲方应当由保险公司理赔的金额。

五、本协议自双方当事人签字后生效。

六、本协议一式二份，甲、乙双方各执一份。

甲方(签字)乙方(签字)

年月日年月日

甲方____________

乙方___________________

因道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案，特委托_____律师事务所(以下简称“乙方”)代为处理，经平等协商，自愿达成如下条款，以资共同遵守。

一、乙方接受甲方的委托，指派律师为本案和解、一审、二审及执行的代理人。甲方同意乙方在承办律师因故不能完成代理事项时更换承办律师。

二、乙方必须忠于甲方的委托，切实履行代理义务，认真负责地维护甲方的合法权益，遵循以事实为根据，以法律为准绳的原则，按时出庭或参与处理相关法律事务。

三、甲方就本案指定代表其履行配合、协助义务，并负责与乙方保持联系，其联系电话为：________，甲方确保上述联系电话准确、有效，如有变化，应及时通知乙方，否则由甲方自行承担由此造成的一切后果。

四、甲方委托乙方的代理权限为特别授权：即代为调查取证;代为签收法律文书;代为承认、放弃、变更诉讼请求、进行和解、调解、提起上诉等;代为处理执行相关事宜。

五、甲方应当交纳的案件受理费、保全费、鉴定费、上诉费等诉讼费用由甲方自行承担。

六、甲、乙双方约定本案被告方所赔付的律师费归乙方所有。乙方除收取被告方赔付的律师费外，甲方还需按照实际获得的全部赔偿款的________%向乙方支付律师费，如果不足￥________元，则按照￥________元标准向乙方支付律师费。

七、甲方应在实际获得赔偿款的当日以现金的形式向乙方全额支付律师费，否则，甲方除应向乙方支付应付的律师费外，还需向乙方支付违约金，违约金的数额为应付律师费数额的________%.

八、本合同生效后，如果甲方自行和解结案或单方终止合同的，甲方仍须按照本合同的约定向乙方支付律师费。如甲方未达到伤残级别的，则乙方只收取￥________元律师费。

九、本合同非依约或双方协商一致，任何一方均不得擅自变更或解除。若需对本合同进行变更等均须由双方另行书面确认，否则无效。

十、甲、乙双方在履行本合同过程中发生争议，由双方友好协商解决，协商不成的，依法向乙方所在地的人民法院起诉。

十一、本合同一式三份，甲、乙双方及承办律师各执一份，具有同等法律效力。本合同自双方签字或盖章之日起生效。

甲方(授权代表)：____________乙方：____________

身份证号码：___________身份证号码：____________

电话：____________电话：____________

地址：____________地址：____________

日期____________

交通事故协议赔偿协议书的正确范本如下：

甲方(肇事方)：_______________性别年龄住址，身份证号码，

乙方(受害方)：_______________性别年龄住址，身份证号码

因甲方与乙方发生交通事故，现甲乙双方就赔偿事宜在公平、自愿的基础上，根据国家相关法律、法规的规定，经协商一致，签订本协议，以资共同信守执行。

1，发生事故后，甲方已支付丧葬费贰万元，乙方皆已收悉，乙方对此没有异议。

2，经协商，现甲方再一次性支付乙方十万元赔偿费及肇事车辆变卖所得价款，乙方自愿放弃包括通过诉讼的方式获得的其他一切赔偿款项。

3，甲方支付上述款项乙方应出具收据。

4，乙方到场签字家属保证有全权代理权。

5，乙方应自签订本和解协议的同时向甲方出具一份《交通事故谅解书》。同时，乙方保证此谅解书为唯一的谅解书并不再出具与此谅解书内容相违背的其他书面的材料或是言辞。

6，甲方支付上述赔偿费后，甲方车辆所投保的保险由保险公司应赔偿的数额，由双方一起追讨。

7，如一方违约，违约方应赔偿另一方上述赔偿费的两倍。

8，本协议未尽事宜，由双方协商确定。

9，如履行本协议发生争议，协商解决，协商不成或不愿协商，通过本协议签订地法院诉讼解决。

10，本协议自双方签字(盖章)之日生效。

11，本协议一式三份，甲乙双方各执一份，交警部门留存一份，三份具有同等的法律效力。

甲方：_______________

乙方：_______________

___ 年 ___ 月 ___ 日

甲方：姓名，性别，出生年月，民族，

身份证号码：_________

住址：xx省______

乙方：姓名，性别，出生年月，民族，

身份证号码：____________

住址：xx省_________

XX年X月XX日，甲驾驶粤B___号车辆行驶至X路段，因未确保驾驶安全，撞到了行人乙，导致乙受伤的交通事故，经交管部门认定，甲负事故全部责任，乙无责任。现甲乙双方就交通事故赔偿事宜达成一致意见，赔偿协议如下：

一、赔偿总额：x元

甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计x元人民币。该赔偿款包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。

二、支付方式及日期：

甲方于赔偿款协议签订之日一次性向乙方付清赔偿款。

三、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方及任何第三方提出赔偿要求或提出诉讼。

四、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

甲方：

乙方：

年月日

委托人一： 性别： 年龄：

住址：

电话：

与身份关系：

身份证号：

委托人二： 性别： 年龄：

住址：

电话：

与身份关系：

身份证号：

受委托人： 性别： 出生年月日：

职业：

住址：

电话：

身份证号：

与身份关系：

现委托人一 和委托人二 共同全权授权受委托人 处理一切事宜，代理权限为特别授权(全权代理)，具体权限包括但不限于请求社保机构退还保险金，工伤赔偿相关单位进行工伤赔偿，接收各种赔偿、抚恤款项，申请各种相关鉴定书、证明书，代为承认、放弃或者变更诉讼请求，提起诉讼、反诉，进行和解等。

委托人一：

委托人二

受委托人：

年 月日

交通事故协议书的最新格式

本协议由以下双方于________年________月________日签订于市区。

甲方：_______________公民身份号码：_______________

乙方：_______________公民身份号码：_______________

鉴于：_______________

1、________年________月________日时许，甲方于附近用餐，因，因言语不和，甲方与乙方发生争吵并于争执过程中造成乙方受伤;

2、甲方的过错行为，已经给乙方造成了身体上的创伤及财产损失，对此，甲方深表歉意并决心悔改。

有鉴于此，现甲方与乙方就本案的赔偿等相关事宜，经过诚恳、友好的协商，订立如下协议，以兹双方共同信守履行：

1、甲方对自己的违法行为给乙方造成的损害，深感歉意，并致以诚恳的道歉，请求乙方予以宽恕。

2、甲方一次性赔偿乙方财产损失(包括但不限于医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金等)合计人民币_______________万元(大写：_______________整)。

3、甲方应在本协议经公证处公证并取得公证书之日付清上述赔偿款项。甲方付清上述赔偿款项后，甲方与乙方因本案纠纷所产生的债权、债务关系全部终止。乙方也不再追究甲方的任何民事责任。乙方在此之后发生的任何后果(包括但不限于日后因此出现的后遗症、复查等)均与甲方无关，由乙方自行负责。

4、上述款项支付后，乙方不再要求。

5、乙方本着化解矛盾的态度，对甲方的行为给予谅解，并同意请求公安机关对本案作调解处理，不再请求公安机关追究甲方的刑事责任。

6、若甲方支付上述款项后，乙方不履行本协议相关之规定(包括继续要求对伤情进行鉴定、以任何方式主动要求公安机关追究甲方的刑事责任等情况)，乙方应将上述款项退还甲方。

7、本协议自双方当事人签字之日起生效。本协议一式四份具有同等法律效力，由双方各执一份，公证处留存一份、呈交区公安局存档一份。

甲方(签字)：_________________ 乙方(签字)：_________________

________年________月________日 ________年________月________日

工商事故伤残补偿协议

兹有：

用人单位_____(以下简称甲方)，与其单位职工_____(□男□女，出生年月日：_____，身份证号码：_____，户籍地址：__________，籍贯：_____。

(以下简称乙方)自_____年_____月_____日起开始发生劳动合同关系。

_____年月日_____分，乙方在工作期间发生工伤事故，其结果__________受到伤害_____。

事故发生后甲方立即对乙方采取了积极的医救措施，并已承担了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。

年月_____日，_____劳动和社会保障分局依法出具了《工伤认定决定书》。

乙方工伤医疗期届满后，_____年_____月_____日经无锡市劳动能力鉴定委员会依法鉴定为劳动功能障碍(伤残)_____级。

并于_____年_____月_____日送达《市劳动能力鉴定结论》至乙方。

乙方对其鉴定结论无异议，决定不申请重新鉴定基于乙方主动提出要求，继续留职公司原部门工作。

为此，甲方也尊重其意愿，并对其原就职职位与现就职职位作考量，结果为乙方能继续胜任原职位工作。

因此，双方协定_____劳动合同关系。

双方现依法就乙方劳动功能障碍(伤残)_____级补偿达成如下一致条款，并特签订本协议，以资共同信守。

第一条：乙方确认：在签署本协议前，甲方已经承担支付了乙方医疗期间所发生的所有医疗、

护理及其他相关费用。

第二条：甲方于本协议签署之日起三日内，一次性支付_____工伤待遇，该款项之金额合计

为(rmb)_____元(_____仟_____佰_____拾_____整)。

乙方收到相应款项后应签署收款凭据;否则甲方有权拒绝支付。

第三条：乙方同意在劳动合同期满或本人提出解除劳动合同关系时，甲方一次性支付工伤待遇，该款项之金额合计为(rmb)_____元_____(_____万____仟______佰_____拾_____元_____角_____分)，乙方收到相应款项后应签署收款凭据;否则甲方有权拒绝支付。

第四条：本协议签订后，除本协议规定的赔偿金额外，乙方不再向甲方主张其本次工伤依法可

获得的其他工伤待遇，亦不得主张其他与劳动关系相关的工伤待遇权利，双方之间无其他纠葛。

第五条：本协议自双方代表签字之日起生效。

本协议一式三份，双方各执一份，由甲方向

有关部门备案一份。

用人单位(甲方)：

代表：(签字)

签署日期：

劳动者(乙方)：

(签字)签署日期：