事故

装维人员安全生产保证书：

为了个人安全和企业稳定发展，防止和减少生产安全事故发生，本人郑重保证：

1、牢记“安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产方针，自觉履行本岗位安全职责，在生产与安全发生矛盾时，坚持安全第一，做到：以人为本、安全为天;

2、施工期间，不穿拖鞋操作，一旦违反，接受每次100元处罚;

3、工作期间，穿着工作制服，施工作业，佩戴安全帽，一旦违反，接受每次100元处罚;

4、施工期间，不抛掷工具和材料，登高作业使用脚扣和保安带，一旦违反，接受每次200元处罚;

5、工作期间，随身携带试电笔，可能涉及带电的线缆设备，先试电、再操作，一旦违反，接受每次200元处罚;

6、工作期间，不酒后上岗，一旦违反，接受每次300元处罚;

7、注意交通安全，不无证驾驶，不酒后驾车，骑摩托车佩戴安全帽，一旦违反，接受每次500元处罚;

8、装维施工期间，禁止一切非客端装维人员的帮忙，做好现场安全保护措施，一旦发生安全事故，愿承担所有安全责任及一切损失后果，并同意辞退;

20xx年2季度，宜昌市质量技术监督局对我市生产的工业类、食品类产品进行了监督抽查，同时完成了湖北省质量技术监督局下达的省级专项监督抽查任务。现将抽查结果及原因分析报告如下:

一、市级产品质量监督抽查情况

(一)抽查结果。

2季度共抽查670批次产品，其中合格637批次，不合格33批次，抽查合格率为95%。抽查合格率环比上升5个百分点，同比上升6、05个百分点。

其中，抽查工业产品类254批次产品，合格246批次，不合格8批次。抽查合格率为96、8%，环比上升4、8个百分点，同比上升6、8个百分点。

抽查食品类416批次产品，合格391批次，不合格25批次。抽查合格率为94%，环比上升7个百分点，同比上升6、2个百分点。

总体来看，我市今年2季度工业产品、食品类产品监督抽查合格率，环比、同比均有明显提高。

(二)原因分析。

1、不合格产品原因分析

工业类不合格产品，主要有家具和部分纸制品等，不合格指标分别是尺寸和强度。家具的尺寸不合格主要是由于生产和加工过程中加工精度不够以及不够细致所造成。纸制品强度不合格的原因主要是生产工艺控制不严以及少数企业为了降低成本偷工减料，不按规定使用相应的原料所造成。少量化工产品出现了细度等指标的不合格，主要是因为加工工艺不完善所造成。

食品类不合格产品，主要是糕点、饮料以及小食品，不合格的主要指标是卫生指标中的细菌和外包装标签。造成微生物指标超标的因素很多，主要有企业的生产环境较差；灭菌、灌装设备不符合要求；生产人员个人卫生差；包装材料不符合相关规定等。企业对相关产品标签等知识缺乏，忽视了产品的外包装要求，特别是刚取得食品生产许可证的企业，对于证后监管的工作不太熟悉，普遍忽视了对产品外包装的要求，对标签上的相关内容标注不够完善等原因，导致了整个产品不合格。部分企业对相关产品的标准知识学习程度不够，外包装标识依然使用的是过期或者作废的标准造成了标签不合格。

2、产品抽查合格率上升原因分析

今年2季度产品质量监督抽查合格率上升的原因，主要在于:

一是市政府“质量兴市”战略的深入实施，有力地推动了宜昌全市的质量工作。

二是生产企业的质量安全意识和生产过程控制有所提高和加强。

三是质监等职能部门切实加大了服务力度，严格开展产品质量监督抽查后处理工作，取得了较好效果。

二、省级专项监督抽查情况

根据湖北省质量技术监督局(鄂质监监函[20xx]84号)精神，2季度宜昌市产品质量监督检验所对宜昌、荆门区域生产企业及流通领域饮料、乳制品，开展了专项监督抽查任务。

(一)抽查结果。

本次共抽查49家企业各种饮料108批次，涉及到大型企业7家；中型企业6家；小型企业36家。不合格14批次，批次合格率87、0%，按照新统计方法计算合格率98、9%。

(二)原因分析。

此次抽查结果共有14批次产品不合格，主要不合格指标是标签(9批次)、可溶性固形物(5批次)、总酸(4批次)、酵母(1批次)。标签不合格主要集中在部分企业未能按照gb7718-20xx标准的要求标示配料清单，产品中添加了防腐剂、甜味剂、色素但是标签上却没有明示，这主要是企业对相关标准规定的学习不够所致。可溶性固形物和总酸是饮料中的重要指标，主要由白砂糖和柠檬酸的含量来体现，对于改善饮料的口感起着极其重要的作用，这两个指标不合格主要是企业为了节约成本，不按规定添加柠檬酸和白砂糖造成的。酵母不合格可能是由于企业在生产过程中消毒杀菌环节出现问题或者是在包装运输环节二次污染所造成的。

本次专项监督抽查情况表明，宜昌和荆门区域饮料质量状况比较稳定，特别是宜昌流通领域仅有1批次产品标签不合格，其中大型企业的合格率为100%。这一结果说明，经过多年的发展以及政府的引导、服务，宜昌绝大多数企业能够规范自己 的生产行为并对国家相关规定的要求进行学习和改进，少部分中小型企业则需要加强这方面的学习和管理，以求生产出合格的产品。

三、下一步工作的主要措施

2季度我市产品质量监督抽查合格率环比同比均有上升，呈现良好态势，但我们不能盲目乐观。能否保持这一良好势头，确保全市产品质量安全，还需要继续抓紧抓好各项工作。

(一)进一步深入贯彻实施“质量兴市”战略，充分发挥各相关部门职能作用，全面加强全市产品质量工作。

(二)依法开展后处理工作，对后处理结果进行检查分析，向所在地政府报告后处理工作落实情况。

(三)组织监督抽查不合格企业负责人进行质量工作培训，着重宣讲、等法律法规及“质量兴市”战略，使企业负责人进一步明确自己从事生产经营活动所承担的法定质量责任和义务，不断强化各企业从业人员的质量意识，以自觉行动，从源头抓起，保证产品质量的稳定和提升。

申请人：_________________，女，出生于年月日，汉族，

身份证号：_________________住址：_________________

联系方式：_________________

被申请人：_________________

单位负责人：_________________地址：_________________

联系方式：_________________

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

事实和理由

__________年__________月__________日，申请人因交通事故造成的人身伤害到被申请人处就诊。入院时的诊断为：_________________年__________月__________日下午被一正在倒车的面包车撞倒，造成申请人面部外伤，左上肢腕关节以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救护车送至被申请人处，被申请人安排申请人拍片子、各项化验，诊疗结束后，申请人在被申请人的骨科住院治疗，门诊住院号为_______________。

第二天也就是__________年__________月__________日，被申请人给申请人检验的生化检验报告单上明确显示，申请人的肌酐cre的检验结果为675h、尿素氮bun为19.5h。而正常成年女性的肾功能检测指标为肌酐(cre)正常参考范围：_________________0～159μmol/l。尿素氮(bun)正常参考范围：_________________2.6～8.3mmol/l。血尿素氮与肌酐比值(bun/cre)正常参考范围：_________________15～24：_________________1。很显然，申请人的肌酐值已经很高，在肌酐值高的情况下不能使用药物甘露醇。但是被申请人在这样的情况下，二十多天的时间持续使用该药物，直到__________年__________月__________日晚上八点造成申请人休克。被申请人组织内科医生进行会诊，会诊后就给申请人家属下达病危通知书，要求申请人家属就使用甘露醇的治疗单签字，并告知申请人家属使用甘露醇可能造成生命危险。申请人无奈只好转到山大医院进行治疗。至__________年__________月__________日0：_________________30分申请人转院时的检查结果显示，除了入院时的受伤情况后还多了一项，肾功能不全。

被申请人不当的治疗方案、错误使用药物，造成申请人的病情严重恶化，现申请人向贵院提起申请，要求对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。

此致

区卫生局

申请人：_________________

__________年__________月__________日

申请人的受托人：_________________

联系方式：_________________

甲方：，男，身份证号码：，住址，以下简称甲方。

乙方：，男，身份证号码：，住址，以下简称乙方。

甲乙双方在平等、自愿的基础上，本着公平公正，合理合法，以人为本的原则，就___年___月___日在___地段发生的道路交通事故，就交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下：

一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计人民币大写：___（小写：___元）。

二、乙方同意接受上述赔偿款项，并放弃对甲方的其它一切权利，不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其它任何责任。

三、甲乙双方当事人应积极协助*机关处理事故，保险公司理赔事项，不得相互设置障碍。

四、本协议签字合法有效后，乙方保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利，若造成甲方其它损失，则由乙方承担全部责任。

五、本协议于___年___月___日甲、乙双方在*大队的见证下双方签字后立即生效。

六、本协议一式三份，甲、乙双方和*大队各持一份。

甲方签字：

乙方签字：

*部门：

XX年XX月XX日

甲方:______身份证号:____________

甲方委托代理人:______身份证号:____________

乙方:______身份证号:____________

乙方委托代理人:______身份证号:____________

______年______月______日______时______分，甲方驾驶______轿车由______去，行至______县______公路101km+700m处时，与横过公路的行人相撞，撞后，轿车驶入沟内，造成受伤，车辆损坏的交通事故。事故发生后，乙方通过县公安交通警察大队支付了甲方伍万元医疗费。经县公安交通警察大队no。0000号认定:甲方负此事故的主要责任，乙方负此事故的次要责任。甲乙双方经县公安交通警察大队主持调解，就甲方受交通事故伤害、乙方车辆损坏等损失自愿达成一次性赔偿协议，现依据国家法律和相关规定，对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵恪守:

一、甲乙双方在县公安交通警察大队警同志的主持下进行调解并达成协议，此协议的调解过程符合国家法律，是双方经平等协商、互谅互让的真实意思表示，双方在协议履行完毕后均不得反悔。同时双方郑重承诺放弃向司法机关、其他有权管理机关提起诉讼、仲裁等一切救济措施的权利。

二、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议，乙方一次性赔偿给甲方损害赔偿金壹拾壹万元人民币，包括先前已经支付的伍万元人民币。该一次性损害赔偿金已扣减甲方需承担乙方车辆方面的损失，甲方不再需要向乙方支付车辆损失赔偿。本协议签字时，乙方通过主持调解警官支付甲方下差的陆万元人民币即视为协议履行完毕，本案纠纷即时完结，甲方确认乙方即时再与本案没有任何关系。甲方及委托代理人、成年家属在领取此笔款项时应当收回之前的伍万元收条，一并向乙方出具一次性损害赔偿金总额壹拾壹万元的收条，甲方及委托代理人、成年家属必须在收条落款处亲笔签名按手印，收条原件留存于乙方处，复印件留存于交警队卷宗中备查。双方均认可且承诺以上赔偿总额是自愿调解且符合国家法律规定的，甲方承诺不再提起任何与本案相关的诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利，以后无论甲方伤情发生任何变化，乙方均不再负任何法律责任。

三、甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给乙方，并保证票据材料的真实性，由此造成的乙方向保险公司索赔失败，甲方应双倍退还乙方不实部分。在乙方向投保保险公司理赔时，甲方有义务协助乙方提供相关证件、票据等资料。

四、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，双方需在本协议书的每一页下方签字按右手食指手印。本协议自双方签字按手印后立即成立生效，双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书，双方在协议中的承诺不能违背，如有违背，则违约方须向守约方支付违约金人民币捌万元。

五、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，留存于调解机关卷宗一份。三份均是协议正本，具有同等法律效力。

甲方签字(手印):乙方签字(手印):

甲方委托代理人:______乙方委托代理人:______

联系电话:____________联系电话:____________

签约时间:____________签约时间:____________

一、事故发生单位概况

二、事故发生经过和事故救援情况

1、事故发生详细经过

(1)生产过程;状态

(2)事故中的当事人的行为、语言表述

(3)事故状态

(4)事故场所机械、设备、状况等

2、应急救援情况

(1)救援过程

(2)抢救地点、过程、结果。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失状况

四、事故发生的原因和事故性质

(一)事故原因

1、直接原因

(1)人的不安全行为：根据GB5442-86A7规定。

(2)机械、物质或环境的不安全状态：根据GB5441-86A6规定。

2、间接原因

(1)、技术和设计上的缺陷。

(2)、教育培训不够，缺乏安全技术知识。

(3)、劳动组织不合理。

(4)、对现场工作缺乏检查指导。

(5)、没有安全操作规程或不健全。

(6)、对事故隐患整改不力，没有落实事故防范措施等。

(二)事故性质

1、是否为责任事故

2、是否为非责任事故

五、对事故的责任认定及对事故责任人的处理建议

1、对事故单位的责任认定及处理意见(全部责任、主要责任、重要责任、次要责任等)，依据《条例》规定提出行政处罚建议。

2、对事故有关部门的责任认定(主要责任、重要责任、次要责任、一定责任等)，依据《条例》规定提出行政处罚建议。

3、对有关责任者的责任认定(主要领导责任、领导责任、管理责任、直接责任、重要责任等)，提出个人行政处罚建议及党、政纪处分建议，追究责任人的刑事责任。

六、今后的防范和整改措施建议

附：

1、事故调查人员签字名单。

2、伤亡人员名单。

3、有关资料复印件。

包括：

(1)企业提供资料的复印件(2)现场照片(3)现场示意图(4)笔录复印件(5)行政处罚的法律文书(6)刑事处罚的法律文书(7)罚款收据复印件(8)行政处分的复印件(9)党内处分的复印件(10)其它需要提交的有关材料等。

___

20__年_月__日

激情六月、阳光灿烂，生命就如同这飞火流萤一样的美丽!我们的企业，也如同这火热的季节一样，蒸蒸日上、兴旺发达!

轰轰烈烈的“安全生产月”活动，在国网公司已经全面展开。对我们电力企业来说，安全就是生命，安全就是效益，安全是一切工作的重中之重!唯有安全生产这个环节不出差错，我们的企业才能去争取更好的成绩!

安全无小事，我们太湖电建电厂自成立至今，已有20多年了，我们有胜利的喜悦，也有发生安全事故后的悲哀和反思。在这些事故原因中，一次次映如我眼帘的不外乎以下一些内容：某某安全意识淡漠，严重违反《电业安全工作规程》;某某安全责任心不强，麻痹大意习惯性违章;某某现场设备不熟悉，安全措施不完善等等。

安全隐患始终存在于以人为主题实际生产活动中当中，比如说一个工程的十项措施我们做了八项，我们不能说安全工作就到位了，往往剩下的两项措施就有可能是我们安全工作的隐患，就是发生事故的原因。“一个小小的错误、一点小小的疏忽对于我们电力工程建设人员来说都是致命的。麻痹大意，疏忽一时，往往会造成对国家、集体、个人人身的无法挽回的损失。

我们每一个电力施工人员自踏入电力行业的大门，就开始接受安全教育。“安全第一，预防为主”，我们牢记在心，我们是时时讲、周周学，月月喊，安全工作规程翻破了一本又一本，安全学习记录是厚厚一大叠，那为什么一出事故进行分析，结果就是“违章”。我想不会有人对安全工作规程、技术操作规程、企业纪律章程有任何怀疑，这些都是鲜血教训的经验凝结，每个人都对这些耳熟能详，它是每一个从业人员的三件法宝，但为什么最终却不能落实到行动上?究其原因就是抱着及格就行的思想，怀着侥幸心理，心里头少了安全生产这根弦。

首先通过我公司内蒙宜化的老VCM操作失误，发生的安全事故让我感受到了任何企业成于安全，败于事故。无论我们在哪一个岗位，都应该认真学习安全知识。任何一起事故对企业都是一种不可挽回的损失，对家庭、个人更是造成无法弥补的伤痛。安全意识应始终牢牢扎根在每个人的心中，让大家知道若责任心不到位就会酿成事故，正确认识到安全不是一个人的问题，而是你中有我，我中有你，是一个上下关联、人人互保、环环相扣的链，是一张错综复杂、紧密相连的网。而从众多的安全事故中折射出我们的安全教育的缺失，表现出安全知识的宣传普及尚存很大的缺陷。我们安全管理的体系还是那么的脆弱!

其次“安全就是效益”，这种观点应根植于每个人的心中。首先武装好自己，熟知熟会各项操作规程安全制度，认真学习安全有关法律法规;其次养成良好的安全操作习惯，杜绝习惯性违章，勤于检查，及时发现整改事故隐患。一线岗位安全隐患和死角多，习惯性违章较普遍，如果只在形式上讲安全，应付检查，那么即使是投入再大，付出再多，安全环境也不能得到本质改善，安全管理水平永远不能得到本质提升!

如果每位员工在每日的工作中相互监督、相互提醒、相互检查，查找漏洞和薄弱环节，防止不安全的因素存在，杜绝事故隐患，从小事做起，就能筑起安全大堤。无危则安，无损则全。安全就是人们在生活和生产过程中，生命得到保证，身体免于伤害，财产免于损失。

让人人都来重视安全，时刻关注安全，将“安全生产”铭记心中，不折不扣地遵操作规程之章，守安全生产之法!让人人都清楚地认识到违章就是走向事故，就是伤害自己、伤害他人，甚至走向死亡。不要抱有任何饶幸心理，因为，或许一次小小的不经意的违章，就会造成很大的伤害或损失，就会变成违法。如果我们每个人都能真正意识到这一点，那么我们的安全生产工作必能做得更好，企业就能长盛不衰，我们个人就能在一个安全和谐的环境中幸福生活。

车间安全

8月31日，在我们碳素厂，发生一齐安全事故，组装车间的相某等人在配合拆卸阳极导杆时，发现设备故障时并未上报，并违规操作，造成相某右大腿骨折。此次事故的原因很多，悬链钟不可靠，导杆受力不均匀，阳极钢爪存在内伤等等，这些都是客观存在的，还有一些主观上的原因:安全意识薄弱站在设备上违规操作，悬链小车控制失灵后没有终止作业，员工对非拆卸位拆卸阳极钢爪的危险性认识不够。事故发生后，合成碳素厂、公司安环部本着对事故四不放过的原则，对事故发生的原因进行了多次详细的分析，对事故的职责人进行了严肃的经济处罚，同时针对本次事故对广大员工开展了一次安全教育。

作为一名带班班长，我认识到本事故的教训是深刻的，事故不仅仅给企业造成了损失，也给职责人及相关人员带来了经济损失，同时给个人造成了无法弥补的精神伤痛。思痛之余，我更加感受到安全的重要性，对如何进一步做好安全工作有深刻的体会。

一、提高安全素质，杜绝事故发生。本次事故的主要根源是操作工在关键时刻失去了对事故发生的可能预见和后果的意识，也就是平时所说的对安全的侥幸心理。为此，抓安全生产必须抓好人的安全文化素质、安全思想行为的教育和提高。

二、从多方面来提高员工的安全意识。安全工作仅有起点，没有终点，全体员工要互教互学，取长补短，共同提高。要养成专心致志抓安全的良好习惯，操作工在做到三会、四懂的前提下，还应做到五勤，仅有这样才能更好地保障生产的安全。

三、树立安全就是效益的观念。当前公司上下正在轰轰烈烈地开展降本增效活动，身为一线员工做好安全生产工作就是最好的降本增效。在工作中不仅仅要熟练掌握各项操作规程，还要养成良好的安全操作习惯，杜绝习惯性违章，敢于同身边的不安全行为较真。每位员工在日常工作中做到相互监督、相互提醒，及时消除安全隐患。

只要人人都来重视安全，时刻关注安全，把安全生产铭记在心，消除任何对安全工作的饶幸心理，公司的安全工作必定能做得更好。

为加强公司安全管理，消除各种隐患，防止运输事故的发生，确保道路运输安全生产，保护环境，提高运输效益，本公司实行道路货物运输安全生产责任制，所聘车辆驾驶员为车辆安全生产责任人。

车辆安全责任人应当严格遵守以下规定：

一、认真学习、严格遵守公司各项安全管理规定、道路交通安全法规、道路货物运输法规和有关规定、标准，熟悉岗位职责，严格按照操作规程作业，杜绝违章违规运输，严防事故发生。

二、按规定时间参加安全例会。凡迟到、早退、无故不到者，按安全例会制度严肃处理。

三、按规定经运管机构考试合格，取得相应的上岗证件方可上岗作业。严禁无证上岗。

四、按规定进行车辆的二级维护、等级评定和年度审验。

五、必须随车配备不低于两具与所运货物相匹配的灭火器(3kg/具以上)，及其它必备的安全行车器材，并保证器材完好。否则，公司将停运该车辆进行整顿。

六、车辆必须按公司规定足额购买各类车辆保险、司乘人员保险，强化事故抗风险能力。

七、保持车容车貌整洁。如发现车辆车容车貌不整，公司视情况对车辆停运整改，合格后方可运行。

八、加强车辆、货物管理，防止火灾、被盗事件发生。

九、严格执行例检例保制度，驾驶员必须严格进行出车前、行车中、收车后三检查。

十、车辆必须按公司运输作业计划的要求装载、运输货物，严禁超范围经营、超限、超载，否则一经发现，视情况给予停运整顿，并处以相应罚款。

十二、运输时携带齐全的随车证件、行车手续等。

十三、驾驶员严禁酒后开车、超速行驶、违章超车、强行会车、疲劳驾驶和驾驶中打手机。

十四、驾驶车辆时应尽量避免紧急制动，转弯时车辆应减速。

十五、通过隧道、涵洞、立交桥时，应注意标高、限速。

十六、驾驶员一次连续驾驶4小时应休息30分钟以上;24小时内实际驾驶车辆时间累计不得超过8小时。

十七、遇有天气、路面状况发生变化，应及时采取相应安全措施。遇有雷雨时，不得在树下、电线杆、高压线、铁塔、高层建筑及容易遭到雷击和产生电火花的地点停车。若要避雨时，应选择安全地点停放。遇有泥泞、冰冻、颠簸、狭窄及山崖等路段时，应低速缓慢行驶，防止车辆侧滑、打滑及危险货物剧烈振荡等，确保运输安全。

十八、严禁车辆在厂区和货场内乱停乱放，临时停车要停放整齐，不得妨碍车辆和人员通行。

十九、车辆进入公司停车场，限速5km/h，按停车场管理人员指定位置停放，严禁随意停车，乱停乱放，违者给予50元罚款。

二十、车辆需要修理时，必须选择在安全地点和具有相关资质的汽修企业进行。

二十一、如发生事故，应立即向公司及当地公安部门、安全生产管理部门、环境保护部门、质检部门报告并看护好车辆、货物，采取一切可能的警示、救援措施。

二十二、本责任保证书一式二份，公司与驾驶员各持一份。

企业负责人： 车号：责任人：

(单位盖章)

年月日 年月日

1、保单正本;

2、单位出具的意外事故证明(盖章);

3、被保险人及受益人户籍证明及身份证明;

4、有权部门出具的意外伤害事故证明;

5、公安部门、县级以上公立医院或保险人认可的医疗机构出具的被保险人身故证明书;

6、如被保险人因意外事故宣告死亡，受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件;

7、被保险人户籍注销证明;

8、受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其它证明和资料;

9、受益人工行活期存折复印件。

二、意外残疾保险金的申请

被保险人残疾的，由被保险人作为申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向保险人申请给付保险金：

1、保险单及投保单位证明;

2、被保险人户籍证明及身份证明;

3、有权部门出具的意外伤害事故证明;

4、县级以上公立医院或保险人认可的医疗机构或医师出具的被保险人残疾程度鉴定书(提交残疾申请后由保险公司确定医疗机构)。

5、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其它证明和资料。

三、意外医疗理赔所需材料

1、保单正本

2、单位出具的意外事故证明(盖章)

3、被保险人身份证复印件，被保险人中国工商银行存折复印件(有被保险人姓名、帐号一页，理赔款划帐用)。建设银行，农业银行，中国银行也可以。

4、填写理赔申请书，被保险人签字。

5、交通事故需提供交通部门出具的证明或责任认定书。

6、医疗单据：

诊断证明。如索赔案件较复杂时需提供病历(病历复印件加盖医院章也可)

门急诊收据、住院收据(急诊需加盖急诊章，收据上有医院所在地财政局监制票据章标志且加盖医院章的为有效收据)。

住院费用清单及明细，门诊用药处方。

如果单次检查或者化验、治疗所花费的金额较大(300元以上)，最好能提供检查报告单、化验报告单、治疗费明细等。

开关车门的;(六)违反交通信号的;(七)未按规定让行的;(八)依法应负全部责任的其他情形。不符合上述规定的，各方当事人承担事故同等责任。

二、全责方填甲栏，无责方填乙、丙栏;同等责任时，当事人各填一份。 三、当事人是指事故车辆驾驶人。

填写说明

当事人应按下列规定填写： (一)填写《协议书》，要字迹工整、项目齐全，各执一份。 (二)事故时间一栏，须填写阿拉伯数字，精确到分钟。

(三)事故地点一栏，须填写事故发生在某区某路(或路口)、某街的具体地点。

(四)姓名一栏，填写各方当事人姓名，填写前须核对各方驾驶证或身份证。

(五)车辆牌号、车型一栏，如实填写。

(六)电话一栏，须填写随时可以联系的电话号码。

(七)保险公司一栏，填写车辆投保交强险的保险公司简称。 (八)报案号一栏，填写向保险公司索要的报案号。

(九)碰撞部位、事故成因、责任栏目中，在相应的“□”内划“√”，有“其他事故成因”的需文字描述。

(十)当事人责任一栏，对应当事人所承担的事故责任在相应的“□”内划“√”，填写完毕后，当事人共同签名确认。

(十一)对于当事人自愿放弃保险索赔的，可以根据事故双方的协议内容填写，并签名确认。

理赔中心地址及联系电话

东陵分中心地址：大东区东陵西路2号

联系电话：

景兴分中心地址：铁西区北二中路8号

联系电话：

东塔分中心地址：大东区长安路115号

联系电话：

浑南分中心地址：浑南新区金辉街1号

联系电话：

三台子分中心地址：于洪区黄河北大街130号联系电话：

甲方：___

乙方：___,___,___,___,___

事件概括：20__年7月3日22时35分，___(甲方)驾驶小客车由东向西行至___路与___路交叉口西____处时，车辆与骑自行车在机动车道行驶的___相撞，造成___抢救无效死亡。现___(甲方)与___的所有近亲属(乙方)就___死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：一、甲方一次性支付给乙方所有近亲属死亡赔偿金、被扶养人生活费、老人赡养费、交通费、误工费、丧葬费、医疗费等共计贰拾贰万元。

二、甲方将上述贰拾贰万元于本协议签订后__日内汇入乙方所有近亲属共同指定的银行帐号。帐号为：

三、上述费用支付给乙方所有近亲属后，由乙方所有近亲属内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无任何关系。

四、甲方支付所有金额后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就刘红死亡一事向甲方要求其他任何费用。

五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。同时，乙方所有近亲属不再追究甲方任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。 八、本协议为一次性终结处理协议。

九、本协议自甲乙双方签字时生效。本协议一式___份，甲乙双方每人各执一份。

甲 方： 乙 方：

代 表： 代 表： 年 月 日

甲方：

乙方：

丙方：

一、事故发生时间：_______年_______月_______日;地点：__________________________________________

二、事故概况：_______年_______月_______日中午，______________驾驶_______与_______在_____________________发生交通事故，______________送______________医院经抢救无效死亡。

三、协议条款：

甲、乙、丙三方在自愿的基础上，依据国家相关法律、法规的规定，在______________分局交通警察支队的见证下, 经协商一致，就事故赔偿事项协议如下：

1、乙方和丙方一次性赔偿甲方各种人身损害赔偿项目以及财产损失项目等费用(含保险公司赔付的任何费用)共计______________万元(小写：_______元)整，其中包括已预付人民币______________万元和剩余款项______________万元。

2、甲方同意接受上述赔偿款项，认同______________分局交通警察支队所作的事故责任认定，承诺不再要求乙方、丙方任何形式的费用和承担其他任何责任，并保证不再要求司法部门追究乙、丙方的任何责任。甲方保证配合乙、丙方向司法机关等有关部门说明情况，出具相关文件或证明。

3、甲方积极配合乙方、丙方进行事故保险理赔事宜，保险公司所有理赔费用全部归丙方所有。

4、本协议签订后拾个工作日内向甲方支付赔偿金_______万元，剩余款项_______万元，待丙方与保险公司理赔工作结束后拾个工作日内全部付清。

5、丙方支付上述款项时甲方应出具收据。

6、甲方到场签字人(或委托人)保证有全权代理权。

7、本协议一式三份，甲方和乙、丙方各执一份，______________分局交通警察支队留存一份，三份具有同等的法律效力，自双方签字(盖章)之日生效。

甲方：_______

乙方：_______

协议签订地：____________________________

_______年_______月_______日

关于事故调查报告

事故调查报告范文(一)

一、工伤事故调查报告

1、工伤事故发生后，负伤者或现场有关人员应立即报告班组、项目部或公司有关负责人及安监科。

2、项目部或公司负责人在接到重伤、死亡以上事故时，应立即报主管部门和其他相关职能部门。

3、应尽可能保护现场，迅速采取必要措施抢救人员和财产，防止事故的扩大。

4、如特殊情况需要对现场进行损坏时，应将现场作标记或记录。

二、工伤事故调查和分析

1、轻伤和重伤事故，由公司经理或主管安全的副经理组织安全、技术、生产等部门及工会成员组成调查组进行调查。

2、凡由上级机关插手的事故，公司按要求尽最大努力积极协助调查。

3、凡调查涉及到的单位和个人，必须如实向有关人员回答有关的提问，提供有关的证据和证词。不准弄虚作假，隐瞒事故真相。

4、由本公司处理的工伤事故的调查必须查清事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡、经济损失等。

5、召开事故分析会，确定事故处理的意见防范措施的建议。

6、写出事故调查报告。

三、工伤事故处理和结案归档

1、由本公司处理的工伤事故，必须在事故调查组写出事故调查报告后由公司召集专门会议研究处理。

2、事故处理结果应向全公司干部职工公开宣布。并将整个事故处理情况写出书面材料，向有关部门报告。

3、事故处理必须公正合理、不迁就、不避让、做到事故“三不放过”。

4、对本公司处理不服的，可向上级有关部门提出异议和起诉。

5、事故处理结案后，由公司安全科负责将各有关材料收集整理，存档建卡。

6、必须要办理工伤审批手续的，由公司负责办理。

事故调查报告范文(二)

国务院总理xx28日主持召开国务院常务会议，听取“7-23”甬温线特别重大铁路交通事故调查情况汇报。

会议指出，“7-23”甬温线特别重大铁路交通事故发生后，国务院随即成立了事故调查组，此后又根据工作需要对事故调查组进行了充实加强，调整了人员结构，完善了调查制度。国务院对事故调查工作提出明确要求：不仅要查清直接原因，还要追根溯源，查清设计、制造、管理等方面的源头性问题，给人民群众一个真诚、负责任的交代。

调整充实后的国务院事故调查组由有关部门单位和地方的负责人组成，聘请了铁路运输、电力、电气、自动化、通信、信号、安全管理、建筑等领域专家，邀请了最高人民检察院派员参加。几个月来，调查组按照科学严谨、依法依规和实事求是的原则，认真开展现场勘查、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任。

经调查认定，“7-23”甬温线特别重大铁路交通事故是一起因列控中心设备存在严重设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责任事故。事故发生的原因是：通信信号集团公司所属通信信号研究设计院在lkd2—t1型列控中心设备研发中管理混乱，通信信号集团公司作为甬温线通信信号集成总承包商履行职责不力，致使为甬温线温州南站提供的设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患。铁道部在lkd2—t1型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等方面违规操作、把关不严，致使其上道使用。雷击导致列控中心设备和轨道电路发生故障，错误地控制信号显示，使行车处于不安全状态。上海铁路局相关作业人员安全意识不强，在设备故障发生后，未认真正确地履行职责，故障处置工作不得力，未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用。

在事故抢险救援过程中，铁道部和上海铁路局存在处置不当、信息发布不及时、对社会关切回应不准确等问题，在社会上造成不良影响。

会议同意事故调查组给予铁道部、通信信号集团公司、通信信号研究设计院、上海铁路局等单位54名责任人员党纪政纪处分的处理意见。其中，铁道部原部长刘志军、原副总工程师兼运输局局长张曙光对事故发生负有主要领导责任，因涉嫌严重违纪违法问题，另案一并处理;通信信号集团公司总经理、通信信号股份有限公司董事长马骋对事故发生负有主要领导责任，鉴于已因病去世，不再追究责任。铁道部副部长陆东福对事故发生负有重要领导责任，给予记过处分;给予铁道部总工程师何华武记过处分;给予铁道部运输局原副局长兼客运专线技术部主任、现任科技司司长、党总支书记季学胜撤职、撤销党内职务处分;给予铁道部运输局原副局长兼基础部主任、现任广州铁路集团公司董事长、党委书记徐啸明撤职、撤销党内职务处分;给予铁道部科技司原司长、现任安全总监兼副总工程师耿志修降级、党内严重警告处分;给予通信信号集团公司副总经理、党委常委缪伟忠撤职、撤销党内职务处分;给予通信信号研究设计院董事长、党委副书记张海丰撤职、撤销党内职务处分;给予上海铁路局原局长、党委副书记龙京撤职、撤销党内职务处分;给予上海铁路局原党委书记李嘉撤销党内职务处分。对其他责任人员，根据其应承担的责任给予相应党纪政纪处分。

对于相关责任人员是否涉嫌犯罪问题，司法机关正在依法独立开展调查。

会议决定，责成铁道部和铁道部部长盛光祖分别向国务院作出深刻检查。

会议决定，责成国务院国资委对通信信号集团公司、通信信号股份有限公司及下属通信信号研究设计院依法进行整顿，重新组建通信信号研究设计院列控所。

会议要求，铁道部、相关铁路运输企业和设备研发生产企业要深刻吸取事故教训，按照调查组针对事故暴露问题提出的整改意见，结合前一段铁路安全大检查的情况，进一步做好整改工作，切实加强安全质量管理，全面提高铁路特别是高速铁路建设、运营安全管理水平。

管道工程事故应急预案

一、适用范围：

本预案适用于三门峡中裕天然气长输管道工程施工应急抢险及抢修。

二、三门峡中裕天然气工程项目部施工概况：

项目部承担长输管道40余公里，其中φ355管径25公里，φ219管径14余公里。施工地段管线大多沿黄河湿地，因受地形、地貌影响，沿途地段凸凹不平，非开挖施工点多线长，部分属群众耕地。灵宝φ219管径地段大多为群众果园，施工难度大，经常发生当地群众干扰，阻挡施工。

三、在冬季、夏季施工因受天气影响，基坑经常遭受大暴雨袭击，给施工带来不安全隐患，尤其季节性施工，直接影响焊机（施焊）机械设备、材料等。

四、危险性预测

由于长输管线地形地貌复杂，野外施工大型机械设备在12米作业带施工，非开挖施工点多线长，一是施焊大型机械设备在作业带不利于开展。二是地段凸凹不平，沟槽开挖大型设备、施工困难多，故造成安全隐患。三是因受大风、暴雨袭击，容易塌方影响施工质量，四是地段凸凹不平，工人上下班影响职工人身安全。五是运管车超长、车况老化，在凸凹不平地段作业，φ355管径运输一旦发生意外导致车翻伤人事故。

五、应急组织体系及职责：

一旦发生轻微事故应急组织体系，项目部经理为应急救援抢险第一负责人，副经理、总工程师为第二负责人，各科室为抢险小组，机组组长安全员负责现场警戒组。

组织人员职责

指挥经理：张志敏

1、负责全面指挥应急抢险行动来控制，减缓事故。

2、决定通报上级领导和请求其他部门援助，采取自救，指挥得力，措施到位。

3、决定紧急请款结束，决定恢复计划。

抢险运输组组长：谷增全 万世才负责指挥抢险物资、机械设备的车辆调配运送现场，负责抢险、抢修。

警戒组成员：王立俊 朱小峰 负责抢险安全现场警戒。

抢修组各机组队长技术工人其它人员负责实施抢险工作

六、事故处置：

1、当发生紧急情况时，由项目部经理全面指挥组织实施，使险控情制控制在最低限度，加强警戒，树立障碍和警示牌，紧急疏导，确保当地群众，行人安全。

2、遇到六级以上大风，不可抗拒灾情，造成管道破坏紧急情况时，做到快速反应，因情决策。沟槽塌方、管径出现异常情况时，路段受阻，在不影响当地群众生产生活情况下，应在短时间内尽力恢复，做到指挥得力，措施到位。

3、一旦发生火灾时立即切断电源，正确使用消防器材进行灭火，控制事态蔓延。

4、高空作业应有合格的脚手架、吊架、靠梯、跳板、栏杆，距离高空作业地点垂直下方4米内应设置安全网等防护设施。作业前要认真检查安全设施是否牢固、好用，发现问题应及时妥善处理。

5、从事高空作业的人员，要定期检查身体，患有不适合高空作业病症的人员不得登高作业。遇有六级以上大风、暴雨、大雾等天气时，应停止露天高空作业。

6、在冬、夏季施工时，一旦遇到山体滑坡，管道被埋，材料设备物资不能及时送达时，紧急情况下，指挥员一定要沉着冷静，管理人员、技术人员、抢险队一定要在第一时间到达现场，采取有效措施组织实施。

7、夏季施工做好防暑降温工作，一旦在施工工地出现中暑、食物中毒事故紧急情况时，一是要采取自救，二是要拨打120或相关部门救援，及时送到医院治疗。三是防止蚊叮、蛇咬。多喝绿豆茶，调整工作时间，尽量避开强烈紫外线照射，超过40°温度停止施工。

8、冬季施工，预防雨雪路滑，防止伤人事故，车辆上下班一定要小心驾驶，集中精力开好安全车，防止车上工人摔伤，尽力做到人货不能混载。

七、按照抢险预案要求，抢险各类备战物资按指定位置有专人保管。

八、主要成员联系电话：

1、经理张志敏

2、副经理谷增全 总工万世才

3、安全员王立俊 朱小峰

4、机组长石明军 于树刚

弓进东

中建七局安装工程公司

三门峡中裕天然气工程项目部

20xx年6月

安监局事故调查报告范文

20__年5月4日中午12点左右，一辆由华坪红砖厂自派的自卸翻斗车(云P:13531)运送红砖到由四川省泸州市建设工程公司施工的宁蒗县新城区，在新区建设住宅二期工程30栋旁卸红砖时，由于车辆后轮负荷太重，引起车辆后轮下陷，自卸车不能顺利卸出车内的砖块，司机就擅自安排下水泥的农民工沙尔哈等工人帮忙卸车，在工人卸车时，由于后车门未处置稳当，造成后车门下落，击打到下砖的农民工沙尔哈的头部，造成沙尔哈头部重伤，该公司项目部接到电话后，立即启动安全事故应急救援方案及时组织人员把伤员送到宁蒗县医院，由于伤势较重，医院全力抢救无效死亡。12点37分，刘立国打电话到宁蒗县工程安全监督管理站报案，称工地上一人被下砖的车门打着了，在送往医院抢救，不知道是否死亡。接到报案后，县建设局分管安全的领导徐礼芳及安全监督站的两位同志李金峰和杨志平赶到事故现场进行现场勘查;同时安监局的杨新红副局长、毛应国、杨凯龙及大兴镇派出所的杨祖所长等单位同志到了现场，全面展开了“5?4”安全事故的调查工作和善后处置工作。下午，县人民政府和军强副县长进一步做了批示。5月5日上午9：00时左右，县安监局召集了监察局、建设局、大兴派出所、工会等有关部门，成立了事故调查组进行调查，经过现场勘查，证人询问、查看四川省泸州市建设工程公司各种资质证书和安全管理机构、制度、教育记录等，到目前为止，事故情况已基本调查清楚，现将事故调查情况报告如下：

一、事故发生的背景情况

四川省泸州市建设工程公司是经县人民政府招商引资到宁蒗开发宁蒗新区建设的施工企业，具有《建筑施工资质证书》、《安全生产许可证书》等，安全生产机构和管理制度健全。发生事故的车辆云P:13531是砖厂自派的，运红砖到工地上卖砖给四川省泸州市建设工程公司，与四川省泸州市建设工程公司没有签订安全生产责任状。该车车主是杨文华，与司机李勇(身份证：____)是属舅侄关系.

二、事故发生的经过

20__年5月4日中午12点左右，云P:13531自卸翻斗车运红砖到由四川省泸州市建设工程公司施工的宁蒗县新区开发建设住宅二期30栋旁，在自卸车翻斗车卸红砖时，由于车辆后轮负荷太重，引起车辆云P13531后轮下陷，自卸车不能顺利自卸出车内的砖块，就安排下水泥的农民工沙尔哈等工人帮忙卸车，在工人卸车时，由于上翻的后车门未处理稳当，造成后车门下落，击打到下砖的沙尔哈头部，造成头部重伤，该公司项目部接到电话后，立即启动安全事故应急救援预案及时组织人员把伤员送到县医院，经医院全力抢救，由于伤势较重，抢救无效死亡。同时报告给安监局、建设局、大兴派出所等有关部门。

三、事故造成的人员伤亡和经济损失

“5?4”事故造成一死一伤，其中：沙尔哈，彝族，死亡，身份证号：______属四川省泸州市建设工程公司农民工;李学华，彝族，轻伤，现已经出院，属四川省泸州市建设工程公司农民工。事故造成的经济损失约30万元。

四、事故发生的原因和事故性质

根据《生产安全事故和调查处理条例》的规定和《企业职工伤亡事故分析规划》的要求，“5?4”安全生产事故发生的原因如下：

一、直接原因

1、运砖车辆云P:___的驾驶员李勇违章指挥，违章 作业;

2、死者沙尔哈和同伙违反操作程序，违反劳动纪律，在自卸翻斗车不能顺利自卸出车内的砖块时，没有固定好后车门，就在后车门下作业，造成后车门下落，并击打到沙尔哈的头部，至使沙尔哈死亡。

二、间接原因

1、宁蒗县建设局对该建筑企业监管不到位，存在监管漏洞和盲区;

2、四川省泸州市建设工程公司对该公司所雇用的农民工安全教育不到位，该公司农民工缺乏必要的安全知识，安全生产意识淡薄，缺乏自我保护意识，这是造成事故的根源所在。

三、事故性质

通过调查、取证后认定：20__年5月4日上午12：00时左右发生在宁蒗县新城区二期工程事故属违章指挥、违章违规作业造成的安全生产责任事故。

四、事故责任的认定及对事故责任人的处罚

四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部有规范的安全生产管理制度，但没有按制度对现场的施工作业进行认真的管理、指挥和监督，在此次事故中负次要责任，根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第一款、第三款、第四款及《建设工程安全生产管理条例》第六十六条之规定，对四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部处以罚款壹万元人民币。

沙尔哈及同伙违反劳动纪律，在没有支撑稳定好后车门的前提下进行作业，造成生产安全事故，负事故的主要责任，但因沙尔哈已经死亡，同伙属于弱势群体，其处罚由四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部承担，不再对其进行处罚。李学华等人重返生产一线前需要接受县建设局安全生产知识教育和培训，提高安全生产意识。

六、事故防范措施和建议。

1、建议县建设局加大对建筑施工企业的监管力度，结合“全县安全生产隐患集中排查整治专项行动”对建筑施工行企业业现场管理混乱、企业从业人员安全生产意识淡薄、违章指挥、违章作业现象严重等现状，进行一次清理和整顿，严厉打击现场管理混乱和违章指挥、违章操作等行为，杜绝“5?4”事故相类似的事故再次发生。

2、“5?4”事故的发生，暴露了该企业对作业人员管理混乱，监管不到位，特别是设备和人员监管不力，通过对“5?4”事故的认真分析，特提出以下整改建议：

(1)明确内部安全管理分工和职责;

(2)健全内部安全生产规章制度;

(3)把安全生产责任落实到人;

(4)加强现场安全管理和设备检修;

(5)加强安全生产知识的教育和培训。

(6)加强施工现场的封闭管理和人员来往登记制度。

(7)对原材料的往来管理进行专人指挥，并跟踪督促落实。

(8)对施工现场的临时用电、脚手架、施工机具、四口五临边的防护、施工现场等部位加强管理。

调查组成员签字：

甲方： 身份证号：

乙方： 身份证号：

对于 年 月 日发生的交通事故，经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：

一、甲方自愿赔偿乙方住院费20__元整。护理费、误工费、后续治疗各项损失赔偿计人民币捌仟元整(小写：8000.00元)。费用共计壹万元整(小写：10000.00元)

二、损失赔偿包括乙方的护理费、误工费、后续治疗费等各项损失赔偿。

三、本协议签定时，甲方支付乙方5000.00元，余款在交警大队签订责任认定书后支付。乙方的具体配合工作是指本协议第七条的约定。乙方不配合甲方工作的，甲方有权拒绝支付剩余款项。

四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。

五、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

六、在甲方赔偿乙方后，在甲方向保险公司理赔时，乙方应积极配合甲方和保险公司的工作，内容包括做伤残鉴定、提供所有票据等等，如果因为乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保险公司理赔时，乙方应当返还相当于保险公司理赔给甲方的金额。

七、本协议自双方当事人签字后生效。

八、 本协议一式三份，甲、乙双方及交警部门各执一份。

甲方： 日期：

乙方： 日期：

甲方：____________

乙方：____________

一、甲方一次性支付给乙方六人死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计贰拾贰万元(未包括丧葬费，丧葬费壹万五仟元已经在本协议签定前由梁__________支付给了王__________的哥哥王__________)。

二、甲方将上述贰拾贰万元于本协议签订后日内汇入乙方六人共同指定的银行帐号。帐号为：_______________

三、上述费用支付给乙方六人后，由乙方六人内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无关。

四、甲方履行汇款义务后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就王__________死亡一事向甲方要求其他任何费用。

五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

七、本协议内容甲乙双方共七人已经全文阅读并理解无误，甲乙双方共七人明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议为一次性终结处理协议。

九、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份，甲乙双方每人各执一份。

甲方：_______________

乙方：_______________

___ 年 ___ 月 ___ 日

甲方：

乙方：

丙方(见证方)：

交警大队___年___月___

日，乙方的亲属张某某与甲方驾驶的车辆发生碰撞，发生交通事故，导致张______不幸身故。

为妥善解决问题，双方本着友好协商的精神，就本次伤害处理达成如下协议：(一)甲方向乙方支付的具体赔偿明细：

1、医疗费：元。

《最高人民法院人身损害司法解释》第19条：医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。

赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。

2、死亡赔偿金：元。

依据：《最高人民法院人身损害司法解释》第29条规定：死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。

但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的，按五年计算。

3、丧葬费：元依据：《人身损害司法解释》第27条规定：丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。

4、被抚养人生活费：元。

5、交通费：元。

6、精神损害赔偿金：元。

依据：《人身损害司法解释》第22条规定：交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。

交通费应当以正式票据为凭;有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。

按照《交通事故认定书》责任划分：甲方应支付乙方元。

此费用已包含与此次事故相关的所有费用。

经双方积极协商，甲方一次性向乙方支付全部万元费用。

(二)甲方向乙方一次性支付，该款项在本协议签订后并在______交警大队的主持下向乙方支付。

(三)乙方配合甲方进行保险理赔工作，及时提供保险理赔相关证据和手续。

(四)该协议签订后，乙方保证不再追究甲方的任何责任(包括民事、刑事等)，也不再采取其他等行为。

(五)甲乙方保证在此协议签字后，双方不得反悔，甲乙双方的所有权利义务已处理完毕，互不追究法律责任，本协议签订后，任何一方不得向另一方提出其他任何请求。

如有反悔应向对方支付违约金30000元。

(六)甲乙双方确认，本协议的达成没有受到胁迫、重大误解等因素的影响，不存在对法律法规、司法解释等相关规定的误解，是在完全平等协商的基础上达成的。

(七)见证方保证本合同给付的赔偿金能够到达真正的权利人，乙方委托人具有权利人真正的授权。

见证方协调受害方赔偿金的合理分配和使用。

(八)本协议经三方签字生效，一式三份，三方各执一份。

甲方(签字)：

乙方(签字)：